ЗАНЯТИЕ 1

I. Цель занятия. Вспомнить анатомию, топографию, физиологию, гистологию женских гениталий, научиться проводить их осмотр, пальпацию.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Субординаторы усваивают понятия о целостности организма, его связи с окружающей средой, реактивности, единстве функции и структуры. Знакомятся с вкладом отечественных ученых в разработку этих вопросов.

III. Содержание занятия и усвояемые практические навыки. На рисунках, слайдах и схемах теоретически восстанавливаются основные сведения о топографии женских гениталий, определяются границы вульвы, преддверия, влагалища, шейки матки, матки и ее придатков (рис. 1). Проводится разбор анатомических структур, входящих в вестибулум — наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, гимен или его остатки, выводные протоки бартолиниевых желез, малые железы преддверия.

Обращается внимание на физиологические функции в различные возрастные периоды слизистой вульвы, влагалища, матки, яичников. Субординаторы знакомятся с гистологической структурой слизистых оболочек различных отделов гениталий. Отмечается практическое значение деления вагинального отдела шейки матки на 3 зоны (рис. 2). После детального закрепления теоретических сведений по анатомии, топографии и физиологии субординаторы в стационаре или гонорейном кабинете непосредственно на больных определяют границы вульвы, преддверия, учатся осматривать клитор с капюшоном, скеновские железы, уретру, вагиноуретральный выступ, на котором могут быть парауретральные ходы (рис. 3), гимен или его остатки, бартолиниевые железы. Дается оценка состоянию вульвы и вестибулум и покрывающих выделений. Осваивается пальпация и массаж уретры и бартолиниевых желез (рис. 4).

Одновременно по ходу поэтапного осмотра и ощупывания записывают субъективные и объективные данные всех топографических зон гениталий и их анатомических структур в амбулаторной карте или истории болезни.

На больных отрабатывается техника введения вагинальных зеркал. Субординаторы учатся осмотру в зеркалах стенок влагалища, его сводов (передний, задний, боковые) и их характеристике, выведению в просвет, фиксации в браншах зеркала, описанию шейки матки (величина, форма, цвет, состояние цервикального канала — точечное, щелевидное, зияющее, наличие эрозии, овули Наботи, характеристика выделений — слизистые, кровянистые, гнойные). По окончании осмотра и извлечения зеркала проводится бимануальное исследование (рис. 5). При этом субординаторам следует учесть, что осмотр женщин проводится только руками, защищенными резиновыми перчатками (!).

Введенными указательным и третьим пальцами кисти правой руки нащупывается шейка матки, одновременно через брюшную стенку всей левой кистью отыскивается тело матки и определяется ее положение (антефлексио антеверзио или ретрофлексно ретроверзио, выпадение, опущение), величина, подвижность, пальпируются широкие связки, фаллопиевы трубы, яичники, определяется состояние переднего и заднего дугласовых пространств. Осматривается заднепроходное отверстие. Все данные записываются в историю болезни или амбулаторную карту.

Субординаторы знакомятся с элементами НОТ (табл. 1), которые смогут использовать в своей практической деятельности.

Таблица 1. Схема описаний гениталий у девочек и женщин (нужное подчеркнуть)

1. Общее развитие гениталий: нормальное, патологическое — инфантилизм, атрезия, атрофия.
2. Половая щель: сомкнута, зияет, без патологии; вытекание выделений — серозных, гнойных, кровянистых.
3. Вульва: слизистая — розовая, влажная, сухая, атрофична, отечна, гиперемирована, покрыта гнойным, слизистым, геморрагическим отделяемым, имеются эрозии, язвы, папулы.
4. Клитор и препуциальный мешок без изменений, отечные, гиперемированы, имеются гнойные выделения, эрозии, язвы.
5. Преддверие: слизистая бледно-розовая, гиперемирована, отечная, покрыта гнойным, серозным, кровянистым отделяемым. Скеновские железы: в норме, воспалены, имеются капельки гноя. Уретра: губки нормальные, воспалены, отечные, эктропированы; из уретры выделений нет, серозная, гнойная капля, обильные; мочеиспускание свободное, затруднено, болезненное, резь, жжение, частое. Пальпаторно уретра: обычной плотности, уплотнена, в виде тяжа, болезненна, безболезненна. После массажа выделений нет, усилились, обильные. Парауретрит имеется, отсутствует. Бартолиниевы железы: наружное отверстие без патологии, макула гонороика, выделяется гнойная, серозная, серозно-гнойная капля; проток не пальпируется, каналикулит; тело железы не прощупывается, прощупывается в горошину, боб, яйцо, кулак; болезненная, безболезненная. Имеется ложный, истинный абсцесс железы. Парабартолинит. Гимен окончатый, полулунный, бахромчатый, воспален, не воспален. Дефлорация. Корункула миттиформис — гиперемированы, отечные, покрыты выделениями гноя, слизи!
6. Вагина: слизистая складчатая, гладкая, розовая, бледная, атрофична, отечная, покрыта гнойным, серозным, слизистым, кровянистым, пенистым отделяемым. Имеются язвы, эрозии, геморрагии. Боковые, передний и задний своды глубокие, чяшт", выпячивают, втянуты, наполнены гноем, слизью, болезненны, безболезненны.
7. Шейка матки: нормальная, атрофична, гипертрофирована, отечная, розовая, застойная, синюшная; овули Наботи имеются, отсутствуют; эрозия шейки матки имеется, отсутствует; зев рожавшей, нерожавшей женщины, зияет, заполнен прозрачной стекловидной пробкой; выделения из цервикс слизистые, гнойные, серозно-гнойные, обильные, скудные, в виде ленты,
8. Матка: в положении anteflexio versio, retro versio, обычных размеров, увеличена, атрофична (инфантильная), подвижная, фиксирована, болезненная, безболезненная. Широкие связки пальпируются, не пальпируются. Фаллопиевы трубы обычные, утолщены, деформированы, не ощупываются. Придатки матки: яичники обычной величины, увеличены, не определяются, Переднее и заднее дугласово пространство без особенностей, расширено, наполнено содержимым.
9. Стенки брюшной полости: напряжены, мягкие, безболезненные.
10. Область заднего прохода: слизистая нормальная, гиперемирована, сухая отечная; выделения слизистые, гнойные, слизисто-гнойные; трещины имеются, язвы линейные, пристеночные.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Краткая анатомо-физиологическая и гистологическая характеристика женских гениталий, методы их обследования".

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Топография вульвы, преддверия и входящие в них анатомические структуры.
2. Методика осмотра, пальпация клитора, скеновских и ба-ртолиниевых желез, уретры, влагалища, шейки матки, матки и ее придатков, ануса.
3. Физиология анатомических образований женских гениталий.
4. Гистологическая структура слизистых оболочек различных зон половых органов женщины и ануса.
5. Методика бимануального обследования.
6. Правила осмотра беременной, запись в истории болезни.

V. УИРС: Анатомо-физиологические особенности половых органов у девочек.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бодяжина В. И. и др. Гинекология. М., 1957, с. 5—59.
2. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. Т. 2, 1973, с. 201—211. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Е. Д. Марьясиса. Ставрополь, 1975, с. 163—168.
3. Мельникова М. М. Возрастные физиологические особенности женского организма. (Лекции). Ставрополь, 1979.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по венерологии для субординаторов акушеров-гинекологов под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980