ЗАНЯТИЕ 10

I. Цель занятия. Ознакомиться с проявлениями врожденного сифилиса методами его профилактики.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Субординаторы должны знать о мероприятиях, осуществляемых в нашей стране по охране здоровья матери и ребенка. Достижения советского здравоохранения по профилактике врожденного сифилиса.

III. Содержание занятия и усвояемые практические навыки. Субординаторы знакомятся с путями распространения и механизмом передачи врожденного сифилиса, законами Кассовича, Матценауера. Обращают внимание на визуальную оценку плаценты, соотношение ее веса к весу плода (1:6 и 1:5 в норме и 1:4, 1:3 при сифилисе), гистологические изменения плаценты, пораженной сифилитической инфекцией. Разбирают классификацию врожденного сифилиса: 1) сифилис плода; 2) сифилис грудного возраста (до 1 года); 3) сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет); 4) поздний врожденный сифилис (от 4 лет и позже) и характеристику отдельных периодов (табл. 8).

Таблица 8. Характеристика врожденного сифилиса
Период	Основные клинические проявления
СИФИЛИС ПЛОДА	Малый вес, недоразвитие подкожной жировой клетчатки (вид "старичка"), макро- иди микроцефалия, увеличение печени и селезенки (большой живот), увеличение веса плаценты (1:3 вместо 1:6 в норме), четкообразная инфильтрация пуповины, нежизнеспособность
РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС:
а) грудного возраста	Малый вес, гидроцефалия, слабое развитие гиподермы ("старческий вид"), сифилитическая пузырчатка, диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера, высыпание на коже сифилидов, свойственных вторичному периоду (розеола, папулы), хориоретинит, сифилитический ринит, остеохондрит Вегнера, псевдопаралич Парро, увеличение печени и селезенки, менингит (судороги)
б) раннего детского возраста	Умственная и физическая отсталость, атрофия зрительного нерва, сифилиды на коже и слизистых оболочках носят черты рецидивного периода (сгруппированные папулы), редко - спинная сухотка, паренхиматозный кератит
ПОЗДНИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС:
а) достоверные признаки	Триада Гетчинсона: долотообразные зубы, паренхиматозный кератит, специфический лабиринтит - глухота
б) вероятные признаки	Сифилитические гониты, хориоретиниты, саблевидные голени, рубцы Фурнье-Робинзона, седловидный нос, ягодицеобразный череп, различные зубные дистрофии (бугорок Карабелли, макро- и микродентизм), оссифицирующие оститы, остеосклероз, инфильтративные остеопериоститы, симптом Авситидийского, готическое небо, инфантильный мизинец (симптом Дюбуа-Гисара), слабоумие, эндокринопатия, сросшиеся брови (симптом Мещерского).

Особое внимание будущие акушеры-гинекологи обращают на сифилис грудного возраста, дифференциальную диагностику эпидемической и сифилитической пузырчатки (табл. 9). Дают оценку положительным КСР, РИФ-200 и РИФ-абс в различные периоды беременности и после родов, уясняют тактику акушера-гинеколога в этих случаях.

При разборе больных обращают внимание на акушерский анамнез у женщин (поздние выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, наличие признаков сифилиса у матери). Намечают тактику при приеме родов у женщины, страдающей сифилисом или находящейся на учете (госпитализация в обсервационное отделение, прием родов в перчатках, осмотр и взвешивание плаценты, взятие кусочка ее на гистологическое исследование, осмотр кожных покровов и слизистых у новорожденных, взятие крови из пуповины для исследования КСР). Оценка положительных серологических реакций у новорожденных при положительных реакциях у матери. Обследование в роддоме новорожденных, родившихся от матерей, недостаточно леченных от сифилиса (рентгенография длинных трубчатых костей, консультации окулиста, педиатра, невропатолога).

Таблица 9. Отличие эпидемической и сифилитической пузырчаток новорожденных
Признаки	Пузырчатка
	эпидемическая	сифилитическая
ВОЗБУДИТЕЛЬ	Стафилококки	Бледная трепонема
ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ ПУЗЫРЧАТКИ	Через 5-7 дней после рождения	Дети рождаются с пузырями или они появляются в первую неделю жизни
ПОКРЫШКА ПУЗЫРЕЙ	Дряблая, морщинистая	Плотная, напряженная
СОДЕРЖИМОЕ	Гнойное	Серозное, серозногнойное, геморрагическое
ОСНОВАНИЕ	Мягкое	Плотное
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ	Выражены резко	Отсутствуют или бывает застойный ободок
ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ	Повсеместно, кроме ладоней и подошв	Преимущественно ладони и подошвы, реже сгибательные поверхности, туловище, лицо
ВИСЦЕРОПАТИИ	Не бывают	Обязательно
ДРУГИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Не отмечаются	Могут быть розеола, папулы и другие проявления сифилиса
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КРОВИ	Отрицательные	Резкоположительные
ЗАРАЗИТЕЛЬНОСТЬ	Очень заразительная	Заразна только при близком контакте
ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИ (клиническое и серологическое)	Здорова, серологические реакции крови отрицательные	Больна. Серореакции в большинстве положительные, могут быть наружные проявления сифилиса.

Субординаторы должны хорошо усвоить меры профилактики врожденного сифилиса (табл. 10).

Таблица 10. Профилактика врожденного сифилиса

1. Полноценное лечение больных сифилисом.
2. Проведение профилактической специфической терапии (3 курса пенициллина, его дюрантные препараты) женщинам, болевшим в прошлом сифилисом:
   1. не снятым с учета - в период каждой беременности;
   2. снятым с учета - в период первой беременности (необходимость проведения лечения при последующих беременностях решается индивидуально)
3. Двукратная вассерманизация беременных (в первой половине беременности - при взятии на учет и на 5-6 месяце).
4. Привлечение к лечению беременных, у которых при двукратном исследовании (с перерывами в 7-10 дней) оказались;
   1. резкоположительные стандартные серореакции, а также РИФ и РИТ;
   2. слабоположительные стандартные серореакции, но положительные РИФ и РИТ;
   3. полoжительные стандартные серореакции, которые не могут быть объяснены другими причинами, а РИФ и РИТ исследовать невозможно. В этих случаях устанавливается диагноз скрытого серопозитивного сифилиса, лечение проводится по схеме вторичного рецидивного сифилиса.
5. Привлечение к профилактическому лечению детей при отсутствии у них клинических и серологических симптомов, если:
   1. они родились
      1. от матерей, хорошо леченных, но с положительными сероре-акциями (проводится 3 курса);
      2. от матерей, недостаточно леченных, но с отрицательными серо-реакциями (3 курса), от матерей, не леченных или плохо леченных (6 курсов)
   2. у старших детей установлен диагноз врожденного сифилиса (6 курсов).
6. Профилактическое лечение должно быть начато в первые 3 месяца жизни ребенка. Проводится по схемам лечения врожденного сифилиса.
7. Все дети, получившие профилактическое лечение, а также родившиеся от матерей, получивших во время беременности превентивное лечение, подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет.
8. Дети, родившиеся от матерей, получивших полноценное лечение до и во время беременности, при отсутствии клинических и серологических данных лечению не подлежат, но остаются под наблюдением до половой зрелости.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Врожденный сифилис".

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Пути передачи сифилиса потомству.
2. Клинические проявления сифилиса у плода.
3. Клиника сифилиса у детей грудного возраста.
4. Клиника сифилиса у детей раннего детского возраста.
5. Оценка серологических реакций у беременной, родильницы и новорожденного.
6. Профилактика врожденного сифилиса.

V. УИРС:

1. "Сифилис и беременность".
2. "Организация борьбы с врожденным сифилисом".
3. "О ложноположительных реакциях у новорожденных".

ЛИТЕРАТУРА

1. Аствацатуров К. Р. Сифилис, его диагностика и лечение. М., 1971, с. 240- 280.
2. Павлов С. Т. с соавт. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 333-344.
3. Райц М. М. Руководство по дерматовенерологии. М., 1959, т. 1, с. 310-345.
4. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Е. Д. Марьясиса. Ставрополь, 1975, с. 133-139.
5. Хорошин М. Г., Орочкин Э. С. Врожденный сифилис. Киев, 1974 г.
6. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 471-487.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по венерологии для субординаторов акушеров-гинекологов под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980