ЗАНЯТИЕ 12

I. Цель занятия. Повторение и закрепление пройденного материала. Проверка знаний.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Положения, представленные в занятии 6, учитываются и при рассмотрении вопросов сифилидологии.

III. Содержание занятия и усвояемые практические навыки. Поставленная цель осуществляется методом решения ситуационных задач (см. приложение).

ЗАДАЧИ

1. Задача № 1. Обратилась больная, у которой на гениталиях и вокруг ануса обильные нитчатые разрастания розового цвета высотой 0,5—1 см, имеющие вид "петушиного гребня" и сидящие на тонкой ножке, мягкие безболезненные, с обильным гнойным неприятно пахнущим отделяемым. Паховые лимфоузлы не изменены. Из влагалища обильные гнойно-серозные выделения. По анамнезу половая жизнь только с мужем. В прошлом венерические заболевания отрицает. Врачебная тактика? Диагноз? [ответ]

   Oследование на сифилис, гонорею, трихомониаз, кандидоз. Диагноз: остроконечные кандиломы.

2. Задача № 2. На прием обратилась женщина с жалобами на бели, резь при мочеиспускании. Половая связь вне брака 2 недели назад. Объективно: слизистая преддверия слегка гиперемиро-вана, покрыта умеренным количеством гноя. Скеновские и бартолиниевы железы без патологии. Губки уретры воспалены, отечные, из канала гнойная капля, на правой половой губе эрозия 0,5X0,3 см. Задний свод заполнен гноем. Шейка матки отечная, из цервикального канала обильный гнойный тяж. Тактика врача акушера-гинеколога? Предположительный диагноз? [ответ]

   Больную госпитализировать. Обследовать в первую очередь на сифилис, а также гонорею и трихомониаз.

3. Задача № 3. На прием обратилась женщина 30 лет, которая 18 дней назад имела половой контакт с мужчиной, больным вторичным свежим сифилисом. При осмотре у нее наружных проявлений сифилиса не обнаружено. Серореакции крови отрицательные. Тактика врача акушера-гинеколога? [ответ]

   Провести превентивное лечение по схеме первичного серонегативного сифилиса.

4. Задача № 4. У женщины при осмотре выявлено увеличение правой большой срамной губы, инфильтрат плотный, деревянистый, синюшно-багрового цвета без резких границ, безболезненный, в центре его имеются несколько свищевых ходов, из которых выделяется тягучий густой гной. Болеет более года. Паховые лимфатические узлы не изменены. Тактика врача акушера-гинеколога? Предположительный диагноз? [ответ]

   Больная нуждается в госпитализации для обследования прежде всего на сифилис. Возможен актиномикоз.

5. Задача № 5. В родильном доме у роженицы перед родами взята кровь на КСР. Серореакции оказались резкоположительными по всему комплексу. Вассерманизация в 1-й и 2-й половине беременности в норме. При осмотре роженицы наружных проявлений сифилиса не обнаружено. Половой анамнез благоприятный. Роды прошли нормально. Родился ребенок весом 3 460 г, кожные покровы и слизистые у него без патологии. Печень и селезенка в пределах возрастной нормы. Исследование крови из пуповины н" серореакции: РВ 4 + ; ЗВ 3 + ; К 4 + . Кровь на РВ из подреза пяточки 4+ по всему комплексу. Тактика врача-акушера и микропедиатра родильного дома? Возможный диагноз? [ответ]

   Обследование матери и ребенка с консультацией специалистов. Постановка РИФ. Повторное исследование КСР через 2 недели у матери и ребенка.

6. Задача № 6. Из крайвендиспансера поступило в родильный дом сообщение, что у разродившейся сутки назад женщины муж страдает первичным активным серонегативным сифилисом. С его слов, половую связь с женой отрицает в течение последних 2,5 месяцев. При сверке этих данных с женой, она подтверждает, что действительно последние два-три месяца ввиду плохо переносимой беременности половых сношений с мужем не имела. Тактика врача-акушера и микропедиатра родильного дома? [ответ]

   Исходя из анамнеза, родильница подлежит только клинико-серологическому наблюдению в течение 6 месяцев.

7. Задача № 7. В родильное отделение поступила роженица, у мужа которой неделю назад установлен ранний скрытый серопозитивный сифилис. Половая жизнь с мужем постоянная. При осмотре роженицы наружных проявлений люэса не выявлено. КСР отрицательные. Роды прошли нормально. Родился мальчик весом 3 550 г, без признаков сифилиса. Тактика врача-акушера и педиатра? [ответ]

   Мать подлежит лечению по схеме первичного серонегативного сифилиса. Ребенок обследуется для исключения врожденного сифилиса. При отсутствии сифилиса — лечению не подлежит.

8. Задача № 8. Из крайвендиспансера в родильное отделение со схватками переведена роженица. В венотделение она была госпитализирована неделю назад с диагнозом первичный активный серопозитивный сифилис, по поводу которого приняла 2,5 млн. ЕД пенициллина. Через 3 часа роды разрешились девочкой весом 3 420 г без наружных проявлений сифилиса. Тактика врача акушера-гинеколога? [ответ]

   Больной лечение продолжить до курсовой дозы. В родильном доме осмотр, взвешивание и биопсии плаценты и пуповины. Взятие крови из пуповины, консультация ребенка со смежными специалистами, рентгенография трубчатых костей. При отсутствии сифилиса — профилактическое лечение.

9. Задача № 9. На прием в женскую консультацию обратилась женщина 25 лет. Замужняя, с жалобами на "прыщи" на половых органах. Больной себя считает около недели. "Прыщи" совершенно не беспокоят, обнаружила их случайно. В течение прошедшей недели никаких лечебных мер не принимала, к врачам не обращалась. •При осмотре: по гребням больших половых губ располагаются с чечевицу величиной телесного, частично синюшно-застойного цвета папулы, отдельные из которых слегка шелушатся, плотноватые на ощупь. На отдельных папулах, расположенных ближе к задней комиссу-ре, намечается эрозирование. Паховые лимфоузлы, а также кубитальные, подмышечные и др. не изменены. Слизистая влагалища, шейки матки, область ануса без патологии. Слизистые рта, носа, кожные покровы туловища, головы, конечностей в пределах нормы. При обследовании мужа клинически и серологически данных на сифилис не выявлено. Внебрачные половые связи женщина отрицает. Тактика врача акушера-гинеколога? Предположительный диагноз? [ответ]

   Госпитализировать и обследовать на сифилис. Возможен диагноз — псевдопапулезный люэс Люпшютца.

10. Задача № 10. В родильном доме ввиду отсутствия у матери молока, ребенок получал молоко от донора, у которой установлен на следующий день вторичный свежий сифилис. Тактика по отношению к ребенку? [ответ]

    Ребенок подлежит превентивному лечению.

11. Задача № 11. На боковых и задней поверхностях шеи у беременной на фоне умеренной гиперпигментации видны гипохромные пятна, округлые, расположенные в виде кружев. Пятна не беспокоят беременную, не шелушатся, воспалительные явления отсутствуют. Проба с 2% йодной настойкой отрицательная. Отмечает, что в течение последнего месяца поредели волосы в области висков. Возможный диагноз? Тактика врача? [ответ]

    Взять кровь на КСР, срочная консультация венеролога. Предположительно вторичный рецидивный сифилис.

12. Задача № 12. Ввиду установления у мужа первичного активного серонегативного сифилиса его жена, имеющая 16-недельную беременность, подвергнута обследованию. При этом наружных проявлений сифилиса у нее не обнаружено. Однако при исследовании серореакций крови оказалось, что реакция Вассермана с тремя антигенами и Закс-Витебского отрицательные, а реакция Кана — слабоположительная (2-fc). Половая жизнь только с мужем, постоянно. Внебрачные связи отрицает. Жена обследована неделей позже начала лечения мужа. Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Немедленно направить к венерологу для установления окончательного диагноза. Возможен ранний скрытый сифилис.

13. Задача № 13. Новорожденному перелили кровь от донора, больного сифилисом. Прошло 3 недели. Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Клинико-серологическое обследование. При отсутствии данных за сифилис — превентивное лечение 5 курсами (по схеме первичного серопозитивного сифилиса).

14. Задача № 14. На обследование вызвана беременная, имевшая 10 дней назад половую связь с мужчиной, больным первичным активным серопозитивным сифилисом. При осмотре ее наружных проявлений сифилиса нет. Серореакции крови отрицательные. Тактика врача акушера-гинеколога? [ответ]

    Превентивное лечение одним курсом пенициллина (из расчета 140 тыс. ед. на 1 кг веса женщины).

15. Задача № 15. На прием обратилась женщина А., узнавшая, что у ее полового партнера Б. вторичный свежий сифилис. Удалось установить, что источником заражения Б. явилась больная В. Б. имел однократную связь с А., спустя 7 дней после половой связи с В. При осмотре А. проявлений сифилиса нет. Серореакции отрицательные. С момента половой связи А. с Б. прошло 5 месяцев. Тактика врача акушера-гинеколога по отношению к больной А.? [ответ]

    Клинико-серологический контроль в течение 6 месяцев со дня обращения А. к врачу.

16. Задача № 16. На прием вызвана женщина, имевшая 3 месяца назад половую связь с больным вторичным свежим сифилисом. При ее осмотре наружных проявлений сифилиса нет, серореакции отрицательные. Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Подлежит превентивному лечению по схеме первичного серонегативного сифилиса.

17. Задача № 17. Спустя 2 месяца после родов выяснилось, что женщине в роддоме перелили кровь донора, страдавшего сифилисом. Могла ли она заразиться сифилисом и проявления какого периода сифилиса могут быть у нее? [ответ]

    Могла заразиться. Проявление вторичного свежего сифилиса.

18. Задача № 18. У донора оказался рецидивный сифилис. Его кровь была перелита новорожденному с резус-несовместимостью. Тактика акушера-гинеколога в отношении новорожденного? [ответ]

    Подлежит превентивному лечению 5 курсами пенициллина.

19. Задача № 19. Акушер-гинеколог, принимая роды, делал ручное отделение последа (без перчаток) у больной, как выяснилось через 10 дней, страдающей вторичным рецидивным сифилисом. Тактика по отношению к врачу? [ответ]

    Превентивное лечение одним курсом пенициллина.

20. Задача № 20. Акушер-гинеколог принимал роды, как оказалось, у больной вторичным свежим сифилисом. Прошло с этого момента более 4 месяцев. Тактика по отношению к врачу акушеру-гинекологу? [ответ]

    Подлежит клинико-серологическому контролю в течение 6 месяцев.

21. Задача № 21. При осмотре медицинской сестры, пришедшей на работу в родильное отделение, у нее обнаружены папулезные высыпания на ладонях. Тактика по отношению к ней? [ответ]

    Взять кровь на КСР, отстранить от работы, направить к венерологу.

22. Задача № 22. У мужа беременной обнаружен вторичный свежий сифилис; у беременной наружных проявлений сифилиса нет, серореакции 4+ в титре 1 : 20 по всему комплексу. Диагноз у беременной? [ответ]

    Сифилис скрытый ранний.

23. Задача № 23. Что делать с новорожденным и матерью, если установлено, что принимала роды врач (без перчаток), у которой сифилис вторичный свежий с высыпаниями на ладонях и слизистой оболочке рта. Прошло 5 дней с момента родов. [ответ]

    Мать и ребенок подлежат превентивному лечению одним курсом пенициллина.

24. Задача № 24. Беременная поступила в роддом с угрожающим абортом. В области большой половой губы слева эрозия размером 0,5X0,4 см с плотным основанием в стадии эпителизации. Паховые лимфатические узлы увеличены до размера 1,0X0,8 см, безболезненные. Серореакции отрицательные. Тактика врача? [ответ]

    Срочная консультация венеролога для исключения первичного серонегативного сифилиса. Исследование серума на бледную трепонему.

25. Задача № 25. У беременной в области передней губы шейки матки имеется эрозия красного цвета с сальным налетом, с четкими границами. Паховые лимфоузлы не увеличены. Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Взять кровь на КСР, направить к венерологу.

26. Задача № 26. У беременной в области большой половой губы слева имеется отек, плотный, безболезненный, синюшно-красного цвета, следа от вдавливания при надавливании пальцем нет. В анамнезе посторонняя половая связь. Паховые лимфоузлы увеличены в размере, безболезненные. Тактика акушера-гинеколога и предположительный диагноз? [ответ]

    Взять кровь на КСР, направить к венерологу с подозрением на первичный активный сифилис (индуративный отек).

27. Задача № 27. У беременной в области левой грудной железы у основания соска эрозия мясо-красного цвета размером 1,ОХО-5 см округлых очертаний, с уплотнением в основании, безболезненная, существует 4 недели. Подмышечные лимфоузлы не увеличены в размере, безболезненные. Тактика акушера-гинеколога? Предположительный диагноз? [ответ]

    Взять кровь на КСР, направить к венерологу с диагнозом первичный сифилис (твердый шанкр соска).

28. Задача № 28. У беременной на передней губе шейки матки имеется эрозия с четкими границами, существующая в течение 5 дней. Лимфоузлы паховые в пределах нормы. Половая связь с неизвестным мужчиной 1 месяц назад. Акушер-гинеколог исследовала кровь: РВ и осадочные отрицательные. В мазках гонококки и трихомонады не обнаружены. Акушер-гинеколог стала лечить эрозию (ванночки, тампоны). Правильна ли была ее тактика? [ответ]

    Неправильная. Необходимо было направить к венерологу для исследования серума на бледную трепонему.

29. Задача № 29. У беременной на задней губе шейки матки эрозия ярко-красного цвета с зернистой поверхностью и серозно-гнойным отделяемым. Лимфоузлы паховые в пределах нормы. В мазках из влагалища обнаружены трихомонады. В анамнезе 5 месяцев назад половая связь с неизвестным мужчиной. Взята кровь — реакция Вассермана и осадочные отрицательны. Акушер-гинеколог назначил трихопол и местное лечение эрозии. Правильна ли его тактика? [ответ]

    Правильная. Можно было приступить к лечению трихомониаза.

30. Задача № 30. У женщины, поступившей для прерывания беременности, обнаружена 2+ реакция Кана и Закс-Витебского. Р. Вассермана отрицательная. Из анамнеза установлено, что женщина ведет беспорядочную половую жизнь. 2 месяца назад по поводу правостороннего аднексита акушер-гинеколог назначала в/м пенициллин (6 млн. ЕД на курс). Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Направить в венучреждение для исключения сифилиса после прерывания беременности.

31. Задача № 31. У женщины, поступившей для прерывания беременности (срок 10 недель), реакция Вассермана 4 + , Кана и Закс-Витебского 3 + , титр 1 : 5. При повторном двукратном исследовании с интервалом в 7 дней результаты те же. РИФ-10 и РИФ-200 отрицательные. Муж обследован клинически и серологически — здоров. Посторонних половых связей у женщины не было. Врачебная тактика? [ответ]

    Беременность следует прервать, после чего направить к венерологу для обследования по поводу положительных серореакций.

32. Задача № 32. Во второй половине беременности (5 месяцев) у женщины весь комплекс серореакций дважды 4+ в титре 1 :40. Наружных проявлений сифилиса нет. Обследована невропатологом, окулистом, терапевтом — патологии не выявлено. Возможности исследовать РИФ и РИБТ нет. Муж обследован — здоров. Диагноз? [ответ]

    Скрытый поздний серопозитивный сифилис.

33. Задача № 33. У беременной двукратно получены слабоположительные (2 + ) стандартные серологические реакции и резкоположительные результаты (4 + ) РИФ. Диагноз? Тактика лечебная? [ответ]

    Скрытый серопозитивный сифилис. Лечение специфическое по схеме вторичного рецидивного сифилиса.

34. Задача № 34. У беременной двукратно стандартные серологические реакции 2 + , а РИФ отрицательная. Клинических и анамнестических данных в пользу сифилиса нет. Тактика акушера-гинеколога до родов и после родов? [ответ]

    Клинико-серологический контроль до родов и после родов в течение одного года.

35. Задача № 35. У беременной в области малой половой губы слева эрозия округлых очертаний размером 0,6X0.4 см с уплотнением в основании. Аналогичная эрозия экстрагенитально в области верхней губы. Половая связь с незнакомым мужчиной 2 недели назад. Предположительный диагноз? Врачебная тактика? [ответ]

    Первичный сифилис (биполярные твердые шанкры). Направить к венерологу для обследования в условиях стационара.

36. Задача № 36. У беременной в области внутренней поверхности малых половых губ множественные, болезненные, неправильной формы, размером 8X1 см язвы с гнойным отделяемым, без уплотнения в основании. Температура тела 38°. Предположительный диагноз? Тактика акушера-гинеколога? Пути диагностики? [ответ]

    Острая язва вульвы Люпшютца—Чапика. Взять кровь на КСР. Направить к венерологу для исследования отделяемого язв на В. crassus и бледную трепонему.

37. Задача № 37. У беременной через 3 дня после половой связи с неизвестным мужчиной в области больших половых губ появилась пустула, которая вскоре вскрылась с образованием язвы размером 1,2X0,8 см. Вокруг аналогичные более мелких размеров язвы в количестве 4. Края их крутые, подрытые, неровные, дно мягкое с желтоватым оттенком, ярко-красным фоном. Основание и края язвы отечные, язвы болезненные. Регионарные лимфоузлы болезненные, мягкие, спаяны друг с другом. Предположительный диагноз? Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Мягкий шанкр. Взять кровь на КСР. Направить к венерологу для исследования отделяемого язв на стрептобациллу и бледную трепонему.

38. Задача № 38. У беременной на коже живота, боковой поверхности грудной клетки обильная сыпь розового цвета размером 0,5Х Х0,5 см, не сливается, без субъективных расстройств. Предположительный диагноз? Врачебная тактика? [ответ]

    Сифилис вторичный свежий (розеолезная сыпь). Взять кровь на КСР, консультация венеролога.

39. Задача № 39. Беременная обратилась к ЛОРврачу с жалобами на осиплость голоса. Были назначены тетрациклин и местные процедуры. К концу второго дня у беременной появились множественные мелкие пятна красного цвета с четкими границами, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, но не сливающиеся, без зуда и жжения. Указаний в анамнезе на непереносимость антибиотиков нет. На фоне десенсибилизирующей терапии сыпь стала угасать, но не исчезла. Тактика акушера-гинеколога? Предположительный диагноз? [ответ]

    Взять кровь на КСР, направить к венерологу для исключения вторичного свежего сифилиса.

40. Задача № 40. У беременной в области заднего прохода сгруппированные папулы, часть из них эрозирована. Полиаденита нет. При исследовании обнаружена бледная трепонема, серореак-ции положительные. Диагноз? [ответ]

    Сифилис вторичный рецидивный.

41. Задача № 41. У беременной в области подошв, ладоней, гениталий множественные папулы медно-красного цвета с синюшным оттенком. Полиаденит выраженный. Реакция Вассермана и осадочные 4+ в титре 1 : 80, обнаружена бледная трепонема. Предположительный диагноз? [ответ]

    Сифилис вторичный свежий.

42. Задача № 42. Беременной по поводу болей при глотании, увеличения миндалин, высокой температуры ЛОРврач назначил тетрациклин. На второй день у нее появились на туловище пятна красного цвета, сопровождаемые жжением, зудом. Предположительный диагноз? [ответ]

    Медикаментозная токсикодермия.

43. Задача № 43. У беременной поредение волос в височной области, отдельные папулы только на ладонях. Лимфатические узлы не пальпируются. Серореакции в титре 1 : 40 4 + . Предположительный диагноз? [ответ]

    Сифилис вторичный рецидивный.

44. Задача № 44. У беременной выпали положительными серологические реакции. Повторно на прием прийти категорически отказалась. Какие меры могут быть к ней предприняты? [ответ]

    Принудительное обследование через органы УВД.

45. Задача № 45. Беременная с двукратно выпавшими резкоположительными реакциями по всему комплексу и положительной РИФ отказывается от госпитализации и лечения. Какие меры могут быть к ней предприняты? [ответ]

    После предупреждения, сделанного органами здравоохранения (запись в амбулаторной карте), может быть привлечена к уголовной ответственности по ст. 115 УПК РСФСР.

46. Задача № 46. Женщина по поводу беременности взята на учет в женской консультации. В прошлом КСР отрицательные, беременность закончилась поздним выкидышем. Тактика акушера-гинеколога? [ответ]

    Обязательно исследование крови на РИФ.

47. Задача № 47. Сотрудница роддома закончила I курс полноценного специфического лечения по поводу вторичного свежего сифилиса. Клинические проявления сифилиса исчезли. РВ 4+ в титре 1 : 5. Может ли она быть допущена к работе? [ответ]

    Может при, условии, последующего аккуратного лечения и диспансерного наблюдения.

48. Задача № 48. У ребенка, родившегося от 3-й беременности, установлен диагноз врожденного сифилиса. В семье двое старших братьев и 1 младшая сестра. Тактика врача по отношению к детям? [ответ]

    Дети подлежат тщательному комплексному обследованию для исключения сифилиса. При отсутствии данных в пользу сифилиса братья лечению не подлежат. Младшая сестра подлежит профилактическому лечению 6 курсами.

49. Задача № 49. Ребенок родился от матери, хорошо леченной по поводу сифилиса, но с оставшимися положительными серологическими реакциями. Подлежит ли ребенок профлечению при отсутствии клинико-лабораторных признаков сифилиса? Если да, то сколько курсов? [ответ]

    Подлежит лечению 3 курсами пенициллина.

50. Задача № 50. Мать недостаточно лечилась по поводу сифилиса, но серологические реакции отрицательные. Родился доношенный ребенок с весом 3 500 г, ростом 52 см, клинико-лабораторные признаки сифилиса у него отсутствуют. Тактика врача по отношению к новорожденному? [ответ]

    Провести 3-курса- профилактического специфического лечения пенициллином.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по венерологии для субординаторов акушеров-гинекологов под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980