ЗАНЯТИЕ 5

I. Цель занятия. Изучение клиники, диагностики и дифференциальной диагностики стафило- и стрептодермий с обращением особого внимания на поражения слизистой оболочки рта. Уяснить важность общего обследования больных хроническими пиодермитами, разные подходы к лечению больных острыми и хроническими формами. Обратить внимание на важность санации полости рта в профилактике пиодермитов, локализующихся на слизистой оболочке рта.

Разобрать профилактические мероприятия на производстве и в быту по борьбе с пиодермитами.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Являясь весьма распространенными заболеваниями, пиодермиты вызывают у трудящихся большую потерю дней трудоспособности. Широкое проведение профилактических мероприятий на производстве и в быту - важная государственная задача.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Для понимания особенностей клиники пиодермий, принципов терапии необходимо знание агрессивных свойств возбудителей пиодермитов, внешних и внутренних причин, способствующих их развитию (табл. 10, 11, 12).

Таблица 10. Характеристика возбудителей пиодермитов

Возбудитель	Факторы патогенности, агрессии
	токсины	ферменты
СТАФИЛОКОККИ (белый, лимонно-желтый, золотистый, гемолитический)	Летальный Некротический Гемолитический Лейкоцидин Энтеротоксин Нейро- и эритрогенный	Гиалуронидаза Коагулаза Лецитиназа Фибринолизин Пенициллиназа Протеиназа Дезоксирибонуклеаза
СТРЕПТОКОККИ (зеленящий, гемолитический, негемолитический, слизистый)	Летальный Некротический Энтеротоксин Гемолитический (S-стрептолизин, О-стрептолизин)	Те же

При подготовке к занятиям студенты пользуются графом логической структуры "Пиодермиты". При изучении стафилодермии (остиофолликулит, фолликулит, стафилококковый сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит, эпидемическая пузырчатка новорожденных) разбираются особенности течения и лечение их. При этом обращается внимание на опасность фурункулов (карбункулов) на лице, уясняются различия в подходах к лечению острых и хронических стафилодермий.

Таблица 11. Клинические разновидности пиодермитов

ТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ			АТИПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Стафилодермии	Стрептодермии	Смешанные стафило-стрептодермии
Остиофолликулит Фолликулит Сталифококковый сикоз Фурункул Фурункулез Карбункул Гидраденит Пузырчатка новорожденных Акне (обыкновенные, сливные, флегмонозные)	Импетиго буллезное (околоногтевой панариций) Заеда Сифилоподобное пустулезное импетиго Белый питириазис (эритемато - сквамозная стрептодермия) Стрептококковая опрелость Эктима (вульгарная, проникающая)	Импетиго вульгарное Диффузная стрептодермия	Хроническая язвенная пиодермия Вегетирующая пиодермия Ботриомикома (пиогенная гранулема) Шанкриформная пиодермия

Необходимо уяснить способы, предотвращающие распространение пиодермитов (дезинфекция кожи вокруг очага, изоляция очага наложением повязки, противопоказание компрессов, запрещение водных процедур и др.). Дифференциальная диагностика проводится с сифилитическими проявлениями (пустулезные сифилиды).

При изучении стрептодермий (контагиозное импетиго, вульгарная эктима, заеда, околоногтевой панариций, буллезное импетиго, стрептококковый хейлит) обратить внимание на контагиозность высыпаний, необходимость активной дезинфицирующей терапии (растворы анилиновых красок 1-2%, синтомициновая эмульсия и др.).

Таблица 12. Принципы этиологического и патогенетического лечения пиодермитов

Пиодермит	Общая характеристика и значимость этиологических, патогенетических факторов	Лечение
ОСТРЫЕ ПИОДЕРМИТЫ (фурункул, карбункул, гидраденит, эпидемическая пузырчатка новорожденных и др.)	Ведущая роль - высокая патогенность микроорганизма, кратковременно действующие отрицательные факторы внешней среды (переохлаждение, перегревание и др.)	Антибиотики, сульфаниламиды. Устранение неблагоприятных экзогенных факторов. Наружное лечение
ХРОНИЧЕСКИЕ ПИОДЕРМИТЫ (хронический рецидивирующий фурункулез, вульгарный сикоз, хронические язвенные, вегетирующие формы)	Ведущая роль - висцеральная патология (диабет, очаги фокальной инфекции и др.), подавление иммунологической реактивности; второстепенная роль - микроорганизмы невысокой патогенности	Санация очагов фокальной инфекции, лечение диабета и другой висцеральной патологии. Специфические иммунопрепараты (стафилококковый анатоксин, антифагин и др.), средства, усиливающие иммуногенез (пентоксил, гамма-глобулин). На первоначальных и заключительных этапах - антибиотики. Наружное лечение

Особое внимание следует уделять пиодермитам, встречающимся в практике стоматолога, в частности - заеде (дифференцировка с эрозивными сифилитическими папулами в углах рта, кандидозной и арибофлавинозной заедой) и стрептококковому хейлиту. Последний, как правило, осложняет экзематозный процесс и способствует поддержанию при нем состояния аллергии.

Студенты должны усвоить, что поражение слизистой рта гнойничковым процессом является в большинстве своем продолжением такового на лице, возникшего в непосредственной близости к полости рта. На слизистой оболочке рта, ввиду отсутствия в ней волосяных фолликулов и потовых желез, не бывает фурункулов и гидраденитов. Вследствие мацерации и влаги не бывает и типичных для стрептодермии фликтен, корочек, эрозий. Последние очень быстро покрываются беловатой пленкой.

Необходимо иметь представление также о не часто встречающихся импетигинозных (стрептококковых) поражениях слизистой оболочки рта, таких как:

1. Импетигинозный стоматит (Севестра-Гасту) - при нем фликтены появляются одновременно на слизистой рта и коже лица. На слизистой губ, щек, десен, твердого нёба, языка возникают поверхностные эрозии, часто сливные, дно их покрыто желтовато-сероватвй пленкой, при снятии которой легко образуется кровотечение.
2. Эпидемический контагиозный стоматит (Завойстый С. А., Куперман Т. М.) возникает в виде вспышки среди детского коллектива и характеризуется появлением ярко-красного цвета пятен и эрозий на красной кайме губ, слизистой твердого нёба, реже десен и щек, которые, распространяясь по периферии и эпителизируясь в центре, образуют полициклические, кольцевидные фигуры.

Среди заболеваний, обусловленных стафилококком, следует знать следующие:

1. Пиогенная гранулема (ботриомикома) - возникает на месте небольшой травмы на красной кайме губ, языке, щеках в виде опухолевидного образования темно-красного цвета, напоминающего кусочек сырого мяса.
2. Шанкриформная пиодермия - представляет собою образование величиною 1-2 см в диаметре, возвышающееся над уровнем кожи, с плотным основанием и эрозированной поверхностью. Очень напоминает твердый шанкр. Располагается обычно в углах рта, переходя на слизистую оболочку щек и красную кайму губ.
3. Одонтoгенная подкожная гранулема (мигрирующая). Обычно локализуется в области моляров верхней и нижней челюсти. Воспалительный гнойный процесс начинается в альвеоле зуба и распространяется затем в подкожную клетчатку щеки, где возникает подкожная гранулема. При ощупывании со стороны слизистой оболочки рта обнаруживается воспалительный плотный тяж от альвеолы зуба до гранулемы. Кожа в области инфильтрата синюшно-красного цвета. В центре часто образуется размягчение и фистула, из которой выделяется кровянисто-гнойная жидкость. Лечение состоит в удалении зуба с выскабливанием лунки. С клиникой пиококковых поражений слизистой оболочки рта студенты знакомятся на больных и по слайдам.

При изучении профилактики пиодермитов необходимо уяснить важность санации полости рта - своевременное лечение кариозных зубов, удаление острых корней разрушенных зубов.

Далее разбираются больные чесоткой. При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Чесотка". Необходимо помнить о частом осложнении чесотки пиодермией и экзематизацией. Уделяется внимание разбору различных способов лечения, особенно ускоренных (по Демьяновичу, бензил-бензоатом), и профилактике чесотки. Отмечается периодичность вспышки заболеваемости, что обусловливает необходимость знания клиники и лечения чесотки врачами любой специальности.

IV. УИPC - "Современные методы лечения и профилактики гнойничковых заболеваний слизистой оболочки рта".

V. Контрольные вопросы:

1. Дифференциально-диагностические признаки стафилококковых и стрептококковых поражений кожи.
2. Патогенез хронической пиодермии.
3. Принципы лечения больных острыми и хроническими пиодермитами.
4. Особенности пиодермитов слизистой полости рта.
5. Лечебные мероприятия при шанкриформной пиодермии и одонтогенной гранулеме.
6. Какие антибиотики применяются при лечении хронических пиодермитов?
7. Какие физиотерапевтические процедуры применяются при лечении пиодермий и показания к их назначению.
8. Профилактика пиодермий в быту и на производстве.
9. Осложнения при чесотке.
10. Способы лечения чесотки.
11. В чем заключается профилактика чесотки в детских учреждениях?

VI. Решите следующие задачи:

1. В подмышечной области у больного пальпируется узел величиной 2X2 см, кожа над ним гиперемирована, в центре имеется пустула. Субъективно - резкая болезненность. Ваш диагноз и лечебные мероприятия ( [показать] )

   Гидраденит. Химиопрепараты. Наружно-чистый ихтиол

2. На коже лица у ребенка рассеяны множественные гнойные корочки и отдельные не напряженные пустулы величиною 0,3X0,3 и 0,5X0,5 см с гнойным содержимым. Кожа вокруг них гиперемирована. Субъективно - болезненность. Болен 3 дня, заболевание началось с появления отдельных, быстро нагнаивающихся пузырьков в области подбородка. Поставьте диагноз и назначьте лечение больному ( [показать] )

   Импетиго стрептококковое. Дезинфицирующая наружная терапия

3. На прием обратился больной с жалобами на опухолевидное образование на слизистой оболочке верхней губы. На указанном месте располагается опухолевидное образование величиною 0,8 см, возвышающееся над уровнем окружающей слизистой, красного цвета, как бы висящее на ножке. При дотрагивании кровоточит. Воспалительная реакция вокруг не определяется. Заметил высыпания 3 месяца назад. Опухоль медленно увеличивается. Ваш диагноз и лечебные мероприятия ( [показать] )

   Пиогенная гранулема. Иссечение

4. На коже в области левой носогубной складки у больного располагается узел размерами 2X3 см. Кожа над ним ярко-красного цвета, в центре видна пустула. Эритема распространяется за пределы узла. При пальпации резкая болезненность. Болен 2 дня. Диагноз больного и каковой должна быть тактика врача? ( [показать] )

   Фурункул. Госпитализация больного

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашмарин Ю. Я., Крайнин В. М. Фурункулы. М., 1974, с. 80-91,
2. Марьясис Е. Д. Пиодермиты у металлургов. Сталинск, 1957, с. 170-172.
3. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 59-82.
4. Пашков Б. М. Поражения слизистой оболочки полости рта при кожных и венерических заболеваниях. М., 1958, с. 89-99.
5. Пашков Б. М., Стоянов Б. С., Машкиллейсон A. Л. Поражения слизистой оболочки рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М 1970 с. 114-126.
6. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 45-48.
7. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 1973, с. 295-298.
8. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 124-162-220-227.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980