ЗАНЯТИЕ 11

I. Цель занятия. Изучение специфических и неспецифических средств лечения сифилиса, их дозировок, методов применения, возможных осложнений и их профилактики. Составление схем лечения отдельным больным. Знакомство с профилактическими мероприятиями и законодательством по борьбе с венболезнями.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Лечение больных сифилисом в СССР по единым схемам преследует полноценность его проведения не только венерологами, но и работниками общемедицинской сети. Достижениями советской медицины является бесплатное лечение вен. больных и использование диспансерных методов их обслуживания. Медицинские работники обязаны сохранять тайну вен-больных и проводить среди них работу по нравственному воспитанию. Сознательное распространение венболезней и уклонение от лечения в нашей стране является преступлением уголовно наказуемым.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Студенты должны ознакомиться со специфическими средствами, применяемыми при лечении сифилиса: препаратами пенициллина - водорастворимыми, экмоновоциллином и бициллином (1, 3, 5), эритромицином, препаратами мышьяка, висмута (бийохинол, бисмоверол, пентабисмол) и йода. Изучить разовые, суточные, курсовые дозы, методы лечения (табл. 27), осложнения при лечении. Ознакомиться с неспецифической терапией (пиротерапия, биогенные стимуляторы, оксигенотерапия, витаминотерапия, УФО, курортное лечение и др. - табл. 28).

Должны иметь понятие о реакции обострения (Лукашевича), возникающей при лечении больных с активными проявлениями сифилиса.

При разборе осложнений обратить особое внимание на осложнения в полости рта, на их профилактику и лечение.

При лечении антибиотиками могут возникнуть кандидозы слизистой оболочки рта и красной каймы губ, медикаментозный аллергический стоматит, при лечении препаратами мышьяка - агранулоцитарная ангина, препаратами висмута - висмутовая кайма, гингивит, стоматит. Огромное значение в профилактике осложнений играет санация полости рта и витаминизация.

Таблица 27. Лечение сифилиса

Форма сифилиса	Число курсов	Методы, препараты, разовые дозы	Курсовые дозы, длительность курсов
		Последовательное комбинированное
Первичный серонегативный	2	1 к. Пенициллин по 50 000 (при весе до 60 кг), 75 000 ЕД (60-80 кг), 100 000 ЕД (более 80 кг), затем бийохинол 2 мл ч/день 2 к. Пенициллин (экмоновоциллин) -> бисмоверол 1,5 мл 2 раза в неделю	Пенициллин 100 000 ЕД на 1 кг веса, но не менее 6 000 000 ЕД Бийохинол - 50 мл Бисмоверол - 20 мл Пентабисмол - 40-50 мл
Первичный серопозитивный	4	1 к. Пенициллин -> бийохинол 2 к. Экмоновоциллин -> бисмоверол 3 к. Экмоновоциллин (бициллин) -> биохинол	Пенициллин - 120 000 ЕД на 1 кг веса, но не менее 7 200 000 ЕД
Вторичный свежий	5	Те же препараты и дозы	То же
Вторичный рецидивный и другие	6	То же	Пенициллин 140 000 ЕД на 1 кг веса, но не менее 8 400 000 ЕД
		Одновременное комбинированное
Первичный серонегативный	2	Препараты, дозы как и при последовательном лечении. Инъекции висмута со 2-го дня лечения	Длительность с перерывами 130 дней
Первичный серопозитивный	4	То же	Длительность с перерывами 290 дней
Вторичный свежий	5	То же	Длительность 370 дней
Вторичный рецидивный и другие	6	То же	Длительность 450 дней
		Одним пенициллином (экмоновоциллином) - при туберкулезе, заболеваниях почек и других противопоказаниях к применению висмута
Первичный серонегативный	3	Те же препараты и дозы	То же
Первичный серопозитивный	5	Те же препараты и дозы	То же
Вторичный свежий	6	Те же препараты и дозы	То же
Вторичный рецидивный и другие	8	Те же препараты и дозы	То же
		Одним бициллином (Повторные курсы, нефропатии, противопоказания к применению висмута) Число курсов, курсовые дозы как и при лечении одним пенициллином
		Непрерывное (перманентное) лечение пенициллином
Превентивное	13-18	Водорастворимый пенициллин в обычных дозах через каждые 3 часа не менее 1/3 общей дозы, затем один из дюрантных препаратов до (суммарной) дозы в зависимости от стадии заболевания. Сохранение положительных серореакций более 6 месяцев - дополнительно 3 курса	При превентивном лечении - 100 000 ЕД на кг веса, но не менее 6 млн. ЕД (если от момента заражения прошло не более 14 дней) или по 300 000 ЕД, но не менее 18 000 000 ЕД (если прошло от 14 дней до 4 мес.) Сифилис первичный серонегативный - 300 000 ЕД на кг - не менее 18 000 000 ЕД Первичный серопозитивный - 480 000 ЕД (не менее 29 млн. ЕД) Вторичный свежий 600 000 ЕД (не менее 36 млн. ЕД) Вторичный рецидивный - 800 000 ЕД (не менее 48 млн. ЕД)
Первичный серонегативный	40-68
Первичный серопозитивный	76-125
Вторичный свежий Вторичный рецидивный (по показаниям)	100-157 дней
		Эритромицин с последовательным введением висмута (при непереносимости пенициллина)	При весе до 60 кг - 30 г, 60-80 кг - 35 г, свыше 80 кг - 40 г
Первичный серонегативный	2	Эритромицин - внутрь во время еды по 300 000 ЕД (0,3) 5 раз в сутки или по 250 000 ЕД (0,25) 6 раз-суточная доза 1,5 г
Первичный серопозитивный	4
Вторичный свежий	5
Вторичный рецидивный и др.	6
		Феноксиметилпенициллин с последовательным введением висмута Суточные и курсовые дозы в 2 раза больше по сравнению с водорастворимым пенициллином. Применяется в виде исключения Смешанное лечение препаратами висмута и мышьяка
Первичный серонегативный	3	Вначале инъекции висмута, затем - новарсенол или миарсенол (суточная доза не более 0,1) При третичном сифилисе 10-15 дней препараты йода, затем последовательно бийохинол (15-20 мл), затем препараты мышьяка	Новарсенол, миарсенол 4-4,5 г
Первичный серопозитивный	6
Вторичный свежий	6
Вторичный рецидивный	6-8
Третичный и другие	8
Примечания: Дюрантные препараты вводятся двухмоментно внутримышечно - экмоновоциллин 1 раз в сутки по 600 000 ЕД при весе 60 кг, 750 000 ЕД - при весе 60-80 кг и 900 000 - при весе свыше 80 кг. Бициллин 1 и 5 - 1 раз в 5 дней по 1 200 000 ЕД при весе 60 кг, 1 500 000 ЕД - при весе 60-80 кг и 1 800 000 ЕД - свыше 80 кг. Бициллин 3 - б тех же дозах 1 раз в 4 дня. Промежутки между курсами комбинированного лечения 1 мес. При лечении только пенициллином (экмоновоциллином) - 2 недели; только бициллином - 2-3 недели. При патологии ликвора доза пенициллина увеличивается на 20%. Неспецифическая терапия начинается с первого курса лечения. В перерыве между курсами целесообразно назначать препараты йода. При скрытых и поздних формах сифилиса лечение проводится с осторожностью, начиная с препаратов йода, затем препараты висмута -> пенициллин. Перед первой инъекцией пенициллина (экмоновоциллина) и каждой инъекцией бициллина 1, 3, 5 назначаются антигистаминные препараты за 30 мин. - 1 час до введения.

Таблица 28. Средства неспецифической терапии сифилиса

Наименование средств или методов	Разовая доза	Курсовая доза
ПРЕПАРАТЫ КОБАЛЬТА	Цианкобаламин (вит. В12) по 400 Y 2 раза в неделю;	12-15 инъекций
	коамид 1% по 1 мл ежедневно	25-30 инъекций
ПИРОГЕНАЛ	Начальная доза 25 МПД с последующим увеличением при каждой инъекции на 25-30 МПД. Максимальная разовая доза для взрослых 1 000 МПД, для детей - 500 МПД	25-30 инъекций для взрослых 10-15 инъекций для детей
МАСЛЯНАЯ ВЗВЕСЬ СЕРЫ 2%	0,2-0,4-0,6-0,8-1 мл внутримышечно (вводится после предварительной инъекции 2 мл 2% раствора новокаина)	5-7 инъекций
МОЛОКО	2-3-5-10 мл внутримышечно через 2-3 дня	5-10 инъекций
ЭЛЕКТРОПИРЕКСИЯ (токи УВЧ)	Сеанс 4 часа	40-70 часов лихорадки
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ	250-300 мл кислорода подкожно	10-12 инъекций
БИОГЕННЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ (плацентарный экстракт, алоэ, ФиБС)	1-2 мл через день	15-20 инъекций
ГАММА-ГЛОБУЛИН	По 3 мл 2 раза в неделю	5-6 инъекций
УФО	Эритемные дозы УФЛ по зонам	10-15 облучений
ВИТАМИНОТЕРАПИЯ	Вит. B1 и B6 по 1 мл ежедневно	25-30 инъекций
	Вит. С (аскорбиновая кислота) 0,1-3 раза в день	Ежедневно в течение всего курса
КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ	Ванны через день (сероводородные, радоновые, углекислые, йодобромные) в межкурсовом периоде или при проведении курса специфической терапии (при отсутствии активных проявлений сифилиса)	12-15 ванн

Необходимо также уяснить важность ежедневного контроля за состоянием больного в процессе лечения, предварительного знакомства с переносимостью в прошлом антибиотиков, наличием у больного аллергических заболеваний. Эти сведения обязательно должны отражаться в истории болезни.

Студенты должны представлять общие принципы лечения больных сифилисом. Лечение должно быть индивидуализированным, комбинированным (комбинация и чередование специфических средств, комбинирование специфической и неспецифической терапии), интервалы между инъекциями, а также между курсами не должны превышать установленного инструкцией срока. Терапия проводится под постоянным клиническим и серологическим контролем, строго по схеме. Лечение третичных, висцеральных форм, нейролюэса следует начинать осторожно, с препаратов йода, постепенно переходя на препараты висмута и лишь потом пенициллина. При лечении нейролюэса доза пенициллина увеличивается на 20%.

На занятиях студенты учатся составлению индивидуального плана лечения больных с различными проявлениями сифилиса. Необходимо уяснить понятия: превентивное (предупреждение приобретенного сифилиса), профилактическое лечение (предупреждение врожденного сифилиса), лечение ех juvantibus (с целью диагностики). Показания к ним. Обратить внимание на особенности лечения детей и беременных.

Студенты должны знать об обязательности госпитализации больных заразными формами сифилиса в течение 24 часов от момента их регистрации, необходимости стационарного обследования лиц с высыпаниями на гениталиях, подозрительными на сифилис, необходимости контроля после проведения лечения, правила обследования при переводе на контроль и снятии с учета (табл. 29).

Таблица 29. Критерии излеченности сифилиса

Учитываемые факторы	Их характеристика
1. ПОЛНОЦЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ	Достаточное по количеству курсов, комбинированное, с соблюдением сроков лечения, перерывов между курсами, с использованием средств неспецифической терапии
2. СОСТОЯНИЕ КОЖИ, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ	Отсутствие специфических изменений при тщательном обследовании специалистами (венеролог, окулист, невропатолог, рентгенолог, терапевт) и исследовании спинно-мозговой "жидкости"
3. ДИНАМИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ	Стойкая негативация серологических реакций после второго курса специфической терапии и на протяжении контрольного наблюдения (2-5 лет)

Необходимо четко представлять организацию борьбы с венерическими заболеваниями.

Таблица 30. Организация борьбы с венерическими заболеваниями

Мероприятия	Методы и формы работы
I. ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
1. Общегосударственные мероприятия	Благоприятные социальные факторы, обеспечиваемые Конституцией (равноправие граждан, право на труд, бесплатная медицинская помощь и другие) Воспитание у человека высоких моральных идеалов, борьба с тунеядцами Наказуемость за заведомое заражение, принудительное лечение (ст. 115 и 115 УПК РСФСР) Участие органов милиции, прокуратуры, общественных организаций в борьбе с венерическими заболеваниями Проведение научных исследований в НИКВИ и на кафедрах дермато-венерологии по диагностике, лечению и профилактике вензаболеваний
2. Лечебно-профилактические	Диспансерное наблюдение: выявление, учет и изоляция больных; обследование источников и контактов, лечение Профилактическое и превентивное лечение (по показаниям) Создание специальных комиссий и штабов при краевых и областных отделах здравоохранения Медицинские осмотры отдельных групп населения (продавцы, работники общественного питания, детских учреждений и др.) Вассерманизация беременных, соматических больных в стационарах, доноров, при усыновлении детей Четкая работа в системе оповещения между лечебными и административными органами Организация пунктов первой противовенерической помощи
II. ЛИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА	Высокая нравственность (половая жизнь только в браке), при посторонних половых контактах пользование механическими (презервативами), химическими (каломельная мазь) средствами защиты гениталий, посещение пунктов первой противовенерической помощи после случайной половой связи

IV. УИРС:

1. "Законодательство по борьбе с венерическими заболеваниями в СССР".
2. "Осложнения со стороны полости рта при лечении больных сифилисом и их профилактика".
3. "Методы и средства терапии лекарственной аллергии, осложнившей лечение больных сифилисом".

V. Контрольные вопросы:

1. Какие препараты применяются для специфического лечения сифилиса?
2. Назовите средства неспецифической терапии сифилиса и показания к ее применению.
3. Принципы лечения сифилиса.
4. Осложнения при лечении препаратами висмута и их профилактика.
5. Осложнения при лечении пенициллином и его дюрантными препаратами и их профилактика.
6. Что такое превентивное лечение и показания к его проведению.
7. Что такое профилактическое лечение сифилиса и показания к его проведению.
8. Лечение ex juvantibus. Показания к его проведению.
9. Критерии излеченности сифилиса.

VI. Решите следующие задачи:

1. По поводу первичного серонегативного сифилиса больному было начато лечение пенициллином и бийохинолом. Через неделю, при очередном исследовании крови, серологические реакции - РВ (2 + ) РЗВ ( + ) РК (-). Измените ли диагноз больному и схему его дальнейшего лечения? ( [показать] )

   Диагноз больного изменится. По поводу сифилиса первичного серопозитивного он должен будет получить 4 курса специфического лечения.

2. При исследовании мочи у больной, получающей по поводу вторичного свежего сифилиса лечение пенициллином и бийохинолом, обнаружено до 40 висмутовых клеток в п/зр., единичные цилиндры из висмутовых клеток, на слизистой десны - серая кайма. Каковой должна быть тактика врача? ( [показать] )

   Временно прекратить лечение до нормализации мочи.

3. На 3-й день лечения пенициллином у больной ранним латентным сифилисом на коже туловища появилась обильная уртикарная сыпь, недомогание, температура 38,3 °C. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить сейчас и возможно ли продолжение лечения пенициллином в будущем? ( [показать] )

   Необходимо срочно прекратить лечение пенициллином. Больной назначить антигистаминные препараты, хлорид кальция. В дальнейшем лечение эритромицином.

4. Гр-н Н. 3,5 мес. тому назад имел половую связь с гр-кой С., страдающей вторичным рецидивным сифилисом. При обследовании у гр-на Н. проявлений сифилиса не обнаружено. КСР - отрицательные. Подлежит ли он превентивному лечению и сколькими курсами? ( [показать] )

   Подлежит превентивному лечению двумя комбинированными курсами.

5. Гр-н В. не имеет определенного места жительства. Доставлен в диспансер из спецприемника. При обследовании у него выявлена острая гонорея. Заразился 2 недели назад при случайной половой связи с незнакомой женщиной. Обследовать ее не представляется возможным. Подлежит ли больной превентивному противосифилитическому лечению? Как вычислить курсовую дозу и сколько курсов больному необходимо провести? ( [показать] )

   Больному необходимо провести превентивное противосифилитическое лечение одним курсом пенициллина в курсовой дозе 100 000 ЕД на кг веса больного, но не менее 6 000 000 ЕД на курс. Доза пенициллина, полученная по поводу острой гонореи, при этом не учитывается.

6. У больного, поступившего на лечение по поводу первичного серопозитивного сифилиса, выявлен инфильтративный туберкулез легких в стадии распада. Какими препаратами будете проводить противосифилитическое лечение? ( [показать] )

   Только пенициллином.

7. В диспансер поступила женщина со вторичным рецидивным сифилисом. У ее ребенка в возрасте 1,5 мес. наружных проявлений сифилиса не обнаружено, глазное дно - нормальное, длинные трубчатые кости при R-графии не изменены, КСР - отрицательные. Нуждается ли ребенок в лечении и если да, то сколькими курсами? ( [показать] )

   Нуждается. Так как ликвор не исследован, ребенку необходимо провести профилактическое противосифилитическое лечение 6 курсами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Инструкция по лечению и профилактике сифилиса. М., 1976 г.
2. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. Л., 1975, с. 348-362.
3. Пашков Б. М., Стоянов Б. Г., Машкиллейсон А. Л. Поражения слизистой оболочки рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М., 1970, с. 153-156.
4. Постановление № 15 Пленума Верховного Суда СССР от 8.V.73.
5. Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 20.Х.71 г. об усилении ответственности за заражение венерическими болезнями и уклонение от лечения.
6. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 114, с. 140-153.
7. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 493-499.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980