ЗАНЯТИЕ 3

I. Цель занятия. Изучить клинику, течение, лечение псориаза, красного плоского лишая при локализации его на коже и слизистой оболочке рта, клинику, дифференциальную диагностику лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Особое внимание обратить на дифференцирование изучаемых дерматозов с проявлениями вторичного сифилиса.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Необходимо уяснить большой вклад советских ученых в изучение этиологии, патогенеза, лечения псориаза (А. М. Кричевский, А. Ф. Ухин, Г. Б. Беленький и др.), доступность в нашей стране курортной терапии - мощного фактора в лечении псориаза. Обратить внимание на то, что профилактическое направление советской медицины позволяет своевременно выявить больных с предраковыми заболеваниями и оказать им соответствующую помощь.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Наряду с разбором курируемых больных псориазом, при котором определяется стадия (табл. 3), тип псориаза, дополнительно разбираются также больные с другими разновидностями псориаза, находящиеся в стационаре. При необходимости демонстрируются слайды с различными проявлениями псориаза.

Таблица 3. Клинико-морфологическая характеристика стадий псориаза

Характеристика стадий	Прогрессивная	Стационарная	Регрессивная
ПОЯВЛЕНИЕ НОВЫХ ПАПУЛ	Наблюдается постоянно	Не бывает	Не появляются. Крупные бляшки распадаются на отдельные папулы
ВЕЛИЧИНА ПАПУЛ	Мелкие	Крупные	Различные
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РОСТ	Наблюдается	Не отмечается	Не отмечается
КРАЕВОЙ ВАЛИК (зона роста)	Имеется	Отсутствует	Отсутствует
ШЕЛУШЕНИЕ	В центральной части элементов	По всей поверхности, сплошное, выраженное	По всей поверхности
ЗОНА АНЕМИИ ВОКРУГ ПАПУЛ (симптом Ядассона)	Имеется	Отсутствует	Отсутствует
ПСЕВДОАТРОФИЧЕСКИЙ ОБОДОК ВОКРУГ ПАПУЛ (симптом Воронова)	Отсутствует	Отсутствуют	Отсутствуют
ЗУД	Часто	Редко	Редко
ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕР- И ДЕПИГМЕНТАЦИИ	Отсутствует	Отсутствует	Имеется
ИЗОМОРФНАЯ РЕАКЦИЯ (симптом Кебнера)	Наблюдается	Не бывает	Не вызывается
ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ТРИАДА	Получается легко, постоянно	Выражена нечетко	Выражена не на всех элементах

На больных студенты должны научиться определять характерную для псориаза триаду (стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение - "триада Ауспитца"), а также разбираться в патогистологических изменениях, лежащих в ее основе. При разборе больных необходимо провести дифференциальную диагностику с папулезным сифилидом и красным плоским лишаем (табл. 4).

Студенты должны уяснить принципы лечения псориаза с обязательным учетом его стадии. Уметь выписывать рецепты на препараты, обладающие кератопластическим и рассасывающим действием, применяемые для наружного лечения псориаза.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика псориаза, красного плоского лишая, папулезного сифилида

Признаки	Псориаз	Красный плоский лишай	Папулезный сифилид
ФОРМА ЭЛЕМЕНТОВ ЦВЕТ	Круглая	Полигональная	Круглая
ЦВЕТ	Ярко-красный	Ливидный	Медно - красный, ветчинно - красный
КОНСИСТЕНЦИЯ	Мягкая	Мягкая	Плотно - эластическая
СКЛОННОСТЬ К ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ РОСТУ	Имеется	Нет	Нет
ШЕЛУШЕНИЕ	В центре или сплошное	Отсутствуют	По периферии (воротничок Биета)
ИЗЛЮБЛЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ	Разгибательные поверхности, волосистая часть головы	Сгибательные поверхности, слизистая рта и гениталий	Любая
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВЫСЫПАНИЙ	Месяцы, годы	Месяцы	1,5-2 м-ца
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ	Триада Ауспитца, симптом Кебнера	Симптом Кебнера	Симптом Ядассона. Положительные серореакции на сифилис

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Псориаз".

Изучение красного плоского лишая также происходит на курируемых больных. При разборе необходимо обратить внимание на обязательность осмотра слизистых оболочек. Провоцирующими моментами в возникновении болезни на слизистой рта могут быть, коронки из различных металлов, образующие гальванический ток, плохо пригнанные протезы, травмирующие слизистую, раздражение кариозными зубами, альвеолярная пиорея, негигиеническое состояние полости рта.

Излюбленной локализацией является область щек по линии смыкания зубов, язык, затем красная кайма нижней губы.

Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта чаще протекает в виде типичной формы (почти у половины больных), несколько реже наблюдаются экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы и наиболее редко - пузырная.

Типичная форма характеризуется мономорфной папулезной серовато-белого цвета сыпью, почти не возвышающейся над уровнем слизистой. При поскабливании поверхности папул шпателем налет не снимается. Папулы сливаются, образуя фигуры в виде кружева, дуг, сетки, колец. На спинке языка папулы могут образовывать гиперкератотические бляшки. На красной кайме губ папулы часто располагаются полосовидно. Субъективные ощущения в виде жжения, боли наблюдаются редко.

При экссудативно-гиперемической форме папулы располагаются на застойно-гиперемированной слизистой и сопровождаются ощущениями жжения, боли.

Эрозивно-язвенная форма является осложнением двух предыдущих форм вследствие продолжающегося внешнего раздражения. Эрозии и язвы возникают на поверхности папул и часто рецидивируют. Сопровождаются сильными болями.

Пузырная форма также возникает на фоне папулезных высыпаний.

С учетом трудности диагностики красного плоского лишая на слизистой оболочке рта приходится иногда прибегать к биопсии. Гистологическая картина заболевания очень типична: в эпителии имеется гранулез, ясно выражен акантоз, а в соединительнотканном слое - скопление клеток воспалительного инфильтрата, резко ограниченное областью папулы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с лейкоплакией, кандидозом, вульгарной пузырчаткой, красной волчанкой, сифилидами.

При разборе терапии обращается внимание на важность поливитаминотерапии, особенно витамина PP.

Следует учесть, что красный плоский лишай на слизистой полости рта относится к числу самых упорных, резистентных ко всякой терапии заболеваний. Это обусловливает важность санации полости рта как меры его профилактики.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Красный плоский лишай".

При разборе лейкоплакии студенты должны уяснить хронический характер воспаления, сопровождающегося ороговением.

Ведущими в патогенезе лейкоплакии являются травма, табачный дым, кариозные зубы и снижение резистентности слизистой оболочки, связанное прежде всего с состоянием желудочно-кишечного тракта.

Необходимо усвоить разновидности лейкоплакии:

• простая или плоская

  При простой лейкоплакии на слизистой возникает помутнение, не снимающееся при поскабливании, поверхность шероховатая, воспалительная реакция отсутствует. Наиболее часто локализуется в углах рта, спинке и боковых отделах языка, на щеках в области смыкания зубов, нёбе, центральной части красной каймы губ.

• веррукозная

  При веррукозной форме встречаются две разновидности: а) бляшечная (язык, нижняя губа) и б) бородавчатая - с серовато-белыми бородавчатыми разрастаниями.

• эрозивная

  Эрозивная форма является результатом эрозирования плоской или веррукозной формы.

Необходимо учитывать, что лейкоплакия представляет собою факультативный предрак (озлокачествление при плоской форме реже, при эрозивной и веррукозной - в 4 раза чаще).

Дифференциальная диагностика лейкоплакии затруднительна только с красным плоским лишаем и красной волчанкой. Некоторые формы красного плоского лишая и лейкоплакии невозможно различить без гистологического исследования.

Гистологически лейкоплакия представляет очаг хронического воспаления в толще слизистой оболочки с умеренным круглоклеточным инфильтратом, содержащим также плазматические и тучные клетки. Местами инфильтрат расположен периваскулярно. В эпителии очень утолщены и увеличены вновь образовавшиеся зернистый и особенно роговой слои. Местами в роговом слое наблюдается паракератоз. Ясно выражен акантоз, но без атипичного, характерного для рака, разрастания эпителиальных межсосочковых отростков.

Лечение и профилактика лейкоплакии должны состоять в санации полости рта и устранении всех раздражающих факторов, в первую очередь курения и потребления алкоголя. Не следует прижигать бляшку лейкоплакии различными раздражающими средствами.

При веррукозной и эрозивной формах необходимо немедленное иссечение очага в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Больные с лейкоплакией полости рта должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, а в случае сомнения и при осложнениях немедленно пересылаются к онкологу.

IV. УИРС

По теме "Красный плоский лишай"

1. "Новое в лечении красного плоского лишая на слизистой оболочке рта".

По теме "Лейкоплакия"

1. "Тактика врача-стоматолога при лейкоплакии"
2. "Роль стоматолога в выявлении предраковых состояний слизистой оболочки рта при профилактических осмотрах населения".

V. Контрольные вопросы

По теме: "Псориаз"

1. Признаки прогрессивной, стационарной и регрессивной стадии псориаза.
2. Патогистологическое обоснование триады Ауспитца.
3. Дифференциальная диагностика псориаза.
4. Принципы лечения псориаза.
5. Витаминотерапия при псориазе и ее обоснование.

По теме: "Красный плоский лишай"

1. Какими морфологическими элементами характеризуется красный плоский лишай и их особенности?
2. Чем обусловлено возникновение сетки Уикхема на поверхности папул?
3. Причины возникновения красного плоского лишая на коже и слизистой.
4. Клинические разновидности красного плоского лишая на слизистой оболочке рта.
5. Принципы лечения красного плоского лишая и средства общей терапии при нем.
6. Лечение красного плоского лишая при локализации его только на слизистой оболочке рта.

По теме: "Лейкоплакия"

1. Этиология лейкоплакии. Клинические разновидности лейкоплакии.
2. В чем состоит профилактика лейкоплакии?
3. Отличие в лечении простой и веррукозной лейкоплакии.
4. К какой форме предрака - облигатной или факультативной - относится лейкоплакия?

VI. Решите следующие задачи:

1. На разгибательной поверхности конечностей у больного рассеяны папулезные элементы ярко-красного цвета, не превышающие размер 1X1 см, поверхность их покрыта серебристыми чешуйками, захватывающими лишь центральную часть папул. Субъективно - значительный зуд. При поскабливании возникает усиление белезны бляшек, при дальнейшем поскабливании - гладкая блестящая поверхность, а затем - точечное кровотечение. Впервые заболел зимой. Болен 3 мес. Ваш диагноз и его обоснование. ( [показать] )

   Псориаз, прогрессивная стадия, зимний тип.

2. Женщина страдает псориазом 10 лет. Процесс рецидивирует обычно зимой. Получила амбулаторно по 20 инъекций витамин В₁ и В₁₂, внутрь вит. А в виде масляного концентрата в течение 1 месяца. На коже туловища рассеяны крупные бляшки, занимающие участки до 20X20 см. Цвет их синюшный, рисунок кожи подчеркнут. Поставьте развернутый диагноз и назначьте дальнейшее лечение больной общее и наружное. ( [показать] )

   Псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Пирогенал. Облучение УФЛ. Рассасывающие мази.

3. На слизистой оболочке рта по линии смыкания зубов располагается едва возвышающаяся над уровнем кожи белесоватого цвета сыпь, формирующая дуги, небольшие кольца и полосы. Субъективно небольшое жжение, которое и заставило больную обратиться к врачу. При осмотре подобные же высыпания отмечены на внутренней поверхности больших половых губ. Ваш предположительный диагноз и как его утвердить? ( [показать] )

   Красный плоский лишай. Необходимо исключить кандидоз и папулезные сифилиды.

4. На красной кайме нижней губы у больного располагается бляшка, значительно возвышающаяся над окружающими тканями, молочно-белого цвета, неправильной формы. Болен около 5 месяцев. О каких заболеваниях можно думать? Ваша тактика в отношении постановки диагноза и лечения? ( [показать] )

   Лейкоплакия. Красная волчанка. Красный плоский лишай. Необходим тщательный осмотр слизистой оболочки рта, кожного покрова для выявления возможных высыпаний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Машкиллейсон A. Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. М., 1970, с. 125-176.
2. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 193-203.
3. Пашков Б. М., Стоянов Б. Р., Машкиллейсон A. JI. Поражения слизистой рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М.. 1970, с. 59-64 с. 89-96.
4. Рыбаков А. И., Платонов Е. Е. Терапевтическая стоматология. М. 1968 с. 340-346.
5. Учебное пособие по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 110-111.
6. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М.. 1973 с 278- 283; 353-357.
7. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М., 1978, с. 167-179.
8. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 351-366.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дрематовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980