ЗАНЯТИЕ 7

I. Цель занятия - изучить клиническую картину, диагностику и лечение пузырчатки, доброкачественной неакантолитической пузырчатки полости рта, дерматоза Дюринга, многоформной экссудативной эритемы, простого и опоясывающего лишая.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Обратить внимание на обязательность диспансеризации, бесплатного лечения больных пузырчаткой, что является проявлением заботливого отношения к людям в нашей стране.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Необходимо знать, что изучаемые заболевания сходны между собой лишь общими морфологическими элементами, содержащими полость, причины же их и патогенез различны.

При изучении пузырчатки необходимо уяснить, что существует 4 формы ее: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная. При всех формах может быть поражение слизистой оболочки рта, но наиболее часто она поражается при вульгарной и вегетирующей пузырчатке.

Студенты должны научиться определять симптом Никольского, самостоятельно брать мазки-отпечатки на акантолитические клетки, уметь различать их под микроскопом.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Пузырчатка".

Особое внимание следует уделить изучению вульгарной пузырчатки, которая часто начинается со слизистой оболочки рта, причем эта локализация может быть единственной длительное время. Необходимо уяснить, что пузырчатка - мономорфный пузырный процесс, при котором пузыри располагаются внутриэпидермально. На слизистой оболочке рта пузыри имеют тонкую покрышку и очень быстро вскрываются, благодаря чему на слизистой рта обычно видны не пузыри, а эрозии с обрывками покрышек пузырей по краю, без воспалительной реакции вокруг.

Дифференциальная диагностика проводится с другими формами пузырчатки, дерматозом Дюринга (табл. 18), неакантолитической пузырчаткой, буллезной формой экссудативной эритемы, простым пузырьковым лишаем, эрозивной формой красного плоского лишая, эрозивными сифилитическими папулами во рту.

Таблица 18. Дифференциальная диагностика пузырчатки и дерматоза Дюринга

Характеристика, симптомы	Пузырчатка	Дерматоз Дюринга
ПОЛ	Чаще у мужчин	Одинаково у мужчин и женщин
ВОЗРАСТ	Свыше 40 лет, весьма редко у детей	Все возрастные группы
ПУЗЫРИ	Небольшие, на невоспаленной коже, с прозрачным содержимым	На эритематозном фоне, различной величины, часто сгруппированы
НАЧАЛО СО СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА	60-70%	Менее 10%
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ РАЗВИТИЕ ПУЗЫРЕЙ	Рост по периферии, небольшая склонность к эпителизации	Нет склонности к периферическому росту, имеется тенденция к эпителизации
ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК	Постоянно и рано	Редко
ДРУГИЕ ВЫСЫПАНИЯ	Отсутствуют, мономорфизм элементов	Чаще полиморфизм сыпей
ТЕЧЕНИЕ	Прогрессирующее	Толчками
ЗАДЕРЖКА ХЛОРИДОВ	Обязательно	Редко
ГИСТОЛОГИЯ	Расположение пузырей в эпидермисе, акантолиз	Расположение пузырей субэпидермальное, акантолиз отсутствует
ЦИТОЛОГИЯ	Акантолитические клетки (Тцанка)	Акантолитические клетки редко. Эозинофилия
СИМПТОМ НИКОЛЬСКОГО	Положительный	Отрицательный
ПРОБА с ЙОДИСТЫМ КАЛИЕМ	Отрицательная	Положительная
ЛЕЧЕНИЕ СУЛЬФОНАМИ	Безуспешное	Успешное
ПРОГНОЗ	Малоблагоприятный	Относительно благоприятный

При отсутствии больных указанные заболевания изучаются по муляжам, слайдам.

При разборе терапии пузырчатки необходимо уяснить основной метод лечения - применение кортикостероидов: лечение должно начинаться с ударных доз с постепенным медленным уменьшением дозы до поддерживающей. Студенты должны твердо усвоить недопустимость резкого прекращения лечения кортикостероидами, а также важность своевременного принятия мер к предупреждению осложнений. При проведении кортикостероидной терапии необходимо тщательно обследовать больного, внимательно следить за кровяным давлением, уровнем сахара в крови, протромбиновым индексом, состоянием желудочно-кишечного тракта и др. Кортикостероиды можно сочетать с цитостатиками, при этом доза их уменьшается. Для предупреждения осложнений следует проводить одновременное лечение анаболическими гормонами, витаминами (аскорбиновая кислота, рутин, рибофлавин и др.), хлоридом калия, при показаниях - антибиотиками. Кортикостероиды и другие лекарственные средства больные пузырчаткой должны получить бесплатно за счет бюджета медучреждения, на диспансерном учете которого они находятся.

При изучении доброкачественной пузырчатки следует обратить внимание, что это собирательное понятие, которое включает в себя три заболевания: буллезный пемфигоид или собственно неакантолитическую пузырчатку, пузырчатку глаза или слизисто-синехиальный буллезный атрофирующий дерматит и доброкачественную неакатолитическую пузырчатку только полости рта. При последней симптом Никольского отрицательный, акантолизис отсутствует, пузыри располагаются подэпидермально. Эрозии эпителизируются сравнительно быстро. При доброкачественной неакатолической пузырчатке кортикостероиды рекомендуются в умеренных дозах, в сочетании с антималярийными препаратами, применяются также антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин, витамины.

При разборе многоформной экссудативной эритемы следует обратить внимание на токсико-аллергическое ее происхождение, острое начало, рецидивы весною и осенью, непродолжительность рецидивов, возможность комбинированного поражения кожи и слизистых или изолированного поражения только кожи и только слизистой.

Типичным при многоформной экссудативной эритеме являются полиморфные высыпания на коже (папулы, пузыри, пятна), при поражениях же слизистой оболочки рта возникают только пузыри. Тяжелой формой экссудативной эритемы является синдром Стивенса-Джонсона.

Лечение многоформной экссудативной эритемы сводится к назначению десенсибилизирующих средств, салицилатов, антибиотиков, кортикостероидных препаратов (при синдроме Стивенса-Джонсона).

При изучении дерматоза Дюринга необходимо обратить внимание на полиморфный характер и группировку сыпи, резкий зуд, доброкачественное течение заболевания, относительную редкость поражения слизистой оболочки рта (10%), эозинофилию в содержимом пузырей и в крови, отсутствие акантолизиса, подэпителиальное расположение пузырей, обострение от йодистого калия. При лечении дерматоза Дюринга с успехом применяются сульфоны (ДДС), положительное действие оказывают также сульфаниламиды, аутогемотерапия, в тяжелых упорных случаях - кортикостероидные препараты.

При разборе простого пузырькового лишая необходимо уяснить его вирусную этиологию (табл. 19), склонность к рецидивам, особенно при охлаждениях и интоксикациях, частоту локализации во рту и красной кайме губ. Отличительной особенностью являются небольшие размеры элементов и склонность к группировке. Лечебные мероприятия сводятся к применению интерферона, противооспенных прививок, назначению антибиотиков, аутогемотерапии, оксолиновой мази.

Таблица 19. Клинико-этиологическая характеристика простого и опоясывающего лишая

Клинические формы	Клинические разновидности	Возбудитель	Симптоматика
ПРОСТОЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ ЛИШАЙ	Herpes labialis Herpes nasalis Herpes glutealis Herpes progenitalis Herpes cornealis и др.	Вирус простого пузырькового лишая	Группы мелких пузырьков с прозрачным или мутным содержимым, располагающиеся на отечном, красном, слегка инфильтрированном фоне. Субъективно - парестезии, зуд
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (зона)	Обычная Геморрагическая Гангренозная Генерализованная	Фильтрующийся вирус	Асимметрично расположенные по ходу нервных стволов группы пузырьков с прозрачным, геморрагическим содержимым на гиперемированном, отечном основании. Разрешаются бесследно или рубцом. Субъективно - боль, жжение. Возможен паралич лицевого или ушного нервов (симптом Рамзая Хунта)

При изучении опоясывающего лишая также обращать внимание на его вирусную этиологию и роль охлаждения, интоксикаций, травмы в его патогенезе, расположение пузырей по ходу нервов (межреберный, тройничный и др.). Возможно поражение слизистой оболочки рта. Атипические формы: абортивная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная. В лечении используются салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики. Наружно - анилиновые краски, дезинфицирующие пасты и мази. Необходимо использование физиопроцедур - УФЛ, ультразвук.

IV. УИPC.

1. "Пузырчатка с неокантолитическим образованием пузырей".
2. "Многоформная экссудативная эритема в практике врача-стоматолога".

V. Контрольные вопросы:

1. Клинические разновидности пузырчатки и в чем их различие?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать пузырчатку с локализацией высыпаний на слизистой оболочке рта?
3. На основании каких клинических и лабораторных данных устанавливается диагноз вульгарной пузырчатки?
4. Методы общего и наружного лечения вульгарной пузырчатки.
5. Осложнения при лечении больных пузырчаткой кортикостероидами и их предупреждение.
6. Особенности течения многоформной экссудативной эритемы и ее клинических проявлений на слизистой оболочке рта.
7. Дифференциальная диагностика простого пузырькового лишая.
8. Методы лечения простого пузырькового лишая.

VI. Решите следующие задачи:

1. На прием к стоматологу обратился мужчина 55 лет с жалобами на появление высыпаний на слизистой мягкого и твердого нёба, причиняющих ему боли при еде, особенно твердой пищи. Объективно на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба рассеяны эрозии ярко-красного цвета, округлых очертаний, без воспалительной реакции вокруг. Болен 3 месяца. О каком заболевании следует думать и как утвердить диагноз? ( [показать] )

   О вульгарной пузырчатке. Необходимо исследование отпечатков со дна эрозии на акантолитические клетки.

2. Больная жалуется на высыпания на красной кайме нижней губы, сопровождающиеся жжением. Высыпания возникают уже в третий раз. Промежутки между рецидивами 2-3 месяца. Наступают обычно после охлаждения больной. Поставьте диагноз и назначьте лечение. ( [показать] )

   Простой пузырьковый лишай. Смазывание оксолиновой, флореналевой мазью, раствором анилиновых красок.

ЛИТЕРАТУРА

1. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 213-222, 148-159.
2. Пашков Б. М., Стоянов Б. Г., Машкиллейсон A. Л. Поражения слизистой оболочки рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М., 1970, с. 65-89.
3. Рыбаков А. И., Платонов Е. Е. Терапевтическая стоматология. М., 1968, с. 329-340.
4. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д., Ставрополь, 1975, с. 76-78.
5. Шеклаков Н. Д. Пузырчатка. М., 1961, с. 78-91.
6. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 1973, с. 283-288; 312-315; 348-353.
7. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М., 1978, с. 160-167.
8. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 261-265; 366-382.
9. Торсуев Н. А., Шеклаков Н. Д., Романенко В. Н. Буллезные дерматозы. М., 1979, с. 9-189; 245-255; 263-272.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980