Е.В.Матушевская, д.м.н.,
проф. кафедры дерматовенерологии РГМУ

Е.В.Свирщевская, к.б.н.,
Институт биоорганической химии им.М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН

На сегодняшний день атопический дерматит остается важной медико-социальной проблемой в силу его высокой распространенности и увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы. Это приводит к резкому снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений, а в итоге ведет к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации.

Атопический дерматит - это мультифакториальный дерматоз с наследственной предрасположенностью, развивающийся у 80-85% детей на первом году жизни, характеризующийся нарушениями иммунной системы, функциональными расстройствами нервной системы, зудящими поражениями кожи с истинным полиморфизмом и лихенификацией, часто сопровождающийся атоническими поражениями респираторных органов.

Механизм активации иммунных клеток при атопическом дерматите

Пусковым механизмом АД с большой вероятностью является пищевая аллергия, которая проявляется уже в раннем детстве. Пищевые белки как растительного, так и животного происхождения чужеродны для иммунной системы человека. Поступающие с пищей белки деградируют в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека до полипептидов и аминокислот. Полипептиды частично сохраняют иммуногенность и способны стимулировать иммунную систему. Именно эти пищевые полипептиды и являются триггерами аллергии в раннем возрасте.

В ряде случаев пищевая аллергия проявляется редкими эпизодами высыпаний на коже. У многих детей этот процесс разрешается без вмешательства извне. Только у части детей кожный процесс становится хроническим. Во многом предрасположенность к атопии детерминирована генетически.

Образующиеся из частично переваренных пищевых белков полипептиды захватываются М-клетками и специализированными фагоцитирующими клетками, обслуживающими кишечник: макрофагами и дендритными клетками. Эти клетки одновременно являются и антигенпредставляющими клетками (АПК).

В том случае, если полипептид содержит достаточно длинный фрагмент, способный связываться внутри АПК с молекулой ГКГС И класса, этот фрагмент будет представлен Т-клетками, что может привести к их активации (Рис. 1).

При запуске аллергического иммунного ответа на пищевые белки взаимодействие между АПК и Т-клетками происходит в лимфоузлах, обслуживающих лимфоидную систему, ассоциированную с ЖКТ. В этих же лимфоузлах происходит активация Т-клеток, что приводит к синтезу ими цитокинов, дифференцировке их в зрелые Т-хелперы 1 или 2 типа и появлению на поверхности дифференцированных клеток ряда адгезивных молекул, называемых "адресинами" (Рис. 2).

Ключевыми молекулами адгезии, экспрессированными на Т-клетках, активированных в ЖКТ, являются lymphocyte antigen (CLA) и α4-δ7 интегрин. Адресины являются своего рода ключами, открывающими вход в ткани, куда в норме доступ для лимфоцитов закрыт. Рецепторами для адресинов, таких как СLА, служат молекулы, относящиеся к классу селектинов, которые экспрессированы на клетках эндотелия.

Взаимодействие Т-клеток, несущих адресин, с рецептором к нему замедляет движение Т-лимфоцитов по кровеносному сосуду и способствует прохождению этих клеток через эндотелий сосудов в ткани.

Взаимодействие Т-клеток с селектинами является необходимым этапом для попадания клеток в ткани. Существует два типа селектинов, экспрессированных на эндотелии: Е и Р.

Е селектины преимущественно экспрессируются на эндотелии сосудов ЖКТ и кожи, а Р селектины - на эндотелии сосудов бронхо-легочной системы. В норме как Е, так и Р селектины экспрессируются в результате активации эндотелия. Т-клетки, активированные пищевыми белками и экспрессирующие СLА, мигрируют в ЖКТ за счет связывания с Е-селектином, экспрессированном на поверхности клеток эндотелия ЖКТ (Рис. 3).

В норме экспрессия Е-селектина должна наблюдаться только в ЖКТ, откуда поступают чужеродные белки. Однако Е-селектин также может экспрессироваться и на эндотелии сосудов кожи, хотя для этого необходима его активация. В том случае, если на эндотелиальных клетках сосудов кожи повышается уровень Е-селектина, Т-клетки, несущие маркер СLА и специфичные к пищевым аллергенам, попадают и в кожу.

Одним из механизмов генетической предрасположенности может быть спонтанный повышенный уровень Е-селектинов на эндотелии сосудов кожи. В настоящий момент ведутся работы по созданию препарата, блокирующего Е-селектин, что приведет к снижению миграции активированных Т-лимфоцитов в кожу.

После попадания в ткани дифференцированные эффекторные Т клетки делятся, продуцируют цитокины и осуществляют прочие эффекторные функции. Основными цитокинами, принимающими непосредственное участие в патогенезе заболевания, следует считать интерлейкины (ИЛ) 4, 13 и 5.

ИЛ-4 инициирует переключение В-клеток на синтез IgЕ. Аналогичное действие оказывает и ИЛ-13, взаимодействующий с рецептором к ИЛ-4. Кроме того, ИЛ-13 вызывает зуд, образование слизи (в легких), фиброз ткани.

ИЛ-5 вызывает усиление созревания эозинофилов в костном мозге и их миграцию в кожу. Жизнедеятельность дифференцированных Т-клеток и эозинофилов регулируется цитокинами. При снижении уровня цитокинов как Т-клетки, так и эозинофилы погибают путем апоптоза, превращаясь в апоптотические тела, которые фагоцитируются окружающими макрофагами.

На ранних стадиях проявления атонического дерматита, когда основными аллергенами являются пищевые белки, этих белков в коже нет. Попадание активированных клеток в кожу является полностью патологическим процессом, который происходит из-за особенностей функционирования иммунной системы. Впоследствии возможно присоединение аллергической реакции и на антигены, попадающие через поврежденную кожу.

Вторичные процессы при атопическом дерматите

При нарушениях кожного покрова, возникающих при детской экземе, повышается риск попадания в кожу патогенов и прочих, не пищевых аллергенов.

Частым спутником АД является стафилококковая инфекция. Стафилококк содержит структуры (суперантигены), способные поликлонально активировать Т-клетки, что провоцирует дальнейшее обострение.

Попадание различных аллергенов приводит к активации АПК и новых Т-клеток, уже специфичных к данному аллергену. Известно, что при АД больные имеют IgЕ антитела к самым разным аллергенам: бытовым, пищевым, пыльцевым, грибковым. Все это является результатом присоединенной реакции иммунной системы. С учетом длительности персистенции Т-клеток в коже все это делает процесс хроническим.

Эффекторная стадия атопического дерматита

Активированные Т-клетки, попадающие в кожу, являются основным фактором патогенеза при АД. Однако, кроме Т-клеток, дополнительный вклад вносится и В-клетками, продуцирующими антитела IgG и IgЕ классов. Синтез В-клетками антител G и Е классов запускается только при непосредственном участии Т-клеток (Рис. 4).

Т- и В-клетки распознают разные участки одного и того же белка. Антитела распознают отдельные участки полноразмерного белка, а Т-клетки - фрагменты этих белков, представленные АПК в комплексе с молекулой ГКГС II класса.

Таким образом, при формировании антиген-специфического ответа на любой белок всегда активируется пара клеток - Т и В, специфичных к этому белку. На каждый распознаваемый белок существует своя пара.

В патогенезе атопического дерматита принимают участие как IgЕ, так и IgG антитела (Рис. 5).

Известно, что IgG антитела образуют комплексы с белками. В норме IgG антитела оказывают протективную функцию, захватывая патогенные микроорганизмы и продуцируемые ими токсины.

Комплексы антител с антигеном выводятся из организма с помощью различных механизмов, главным из которых является связывание таких комплексов с рецептором к Fс фрагменту молекулы IgG, экспрессированному на фагоцитирующих клетках.

Лучше всего выводятся крупные иммунные комплексы, состоящие из нескольких молекул антител и антигена. Формирование мелких мономерных комплексов, состоящих из одной-двух молекул IgG, связанных с антигеном, обычно не вызывают патологических изменений, если их количество относительно низко. При увеличении концентрации мелких иммунных комплексов часть их длительно циркулирует в крови (циркулирующие иммунные комплексы, ЦИК) и может повреждать сосуды и ткани.

У части больных АД не наблюдается повышения общего IgЕ, и не выявляются IgЕ, специфичные к каким-либо аллергенам. У таких больных повреждения в коже частично связаны с депонированием иммунных комплексов, образованных IgG с аллергеном, поступающим через поврежденную кожу.

IgG антитела являются растворимыми и находятся в сыворотке крови. IgЕ антитела, напротив, обычно иммобилизованы на поверхности тучных клеток, эозинофилов и базофилов, несущих высокоаффинный рецептор к Fс фрагменту IgЕ. Связывание аллергена с IgЕ антителами приводит к активации этих клеток и высвобождению медиаторов воспалительного ответа, таких как гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины, хемокины и цитокины (Рис. 6).

Поскольку тучные клетки расположены непосредственно под эпителиальными и эндотелиальными клетками, то высвобождение медиаторов воспалительного ответа приводит к активации тканей в месте попадания аллергена. Появление IgЕ антител к бытовым и респираторным аллергенам в значительной степени обостряет и утяжеляет процесс, провоцируя формирование хронического атонического дерматита и астмы. Именно поэтому у 80% больных АД наблюдается повышение либо общего IgЕ, либо IgЕ, специфичного к одному или нескольким аллергенам. Поливалентная специфичность наблюдается у трети больных, имеющих выявляемые IgЕ к аллергенам разных групп. Таким образом, не только Т-, но и В-клетки принимают непосредственное участие в патогенезе АД.

Таким образом, в основе патогенеза АД лежит активация Тх2, их попадание в кожу и локальная продукция ими таких цитокинов как ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13.

Продукция IgЕ В-клетками напрямую зависит от активации Тх2 и продукции ими ИЛ-4/ИЛ-13, однако в ряде случаев именно IgЕ-опосредованные реакции являются основой патогенеза заболевания.

В соответствии с описанными механизмами патогенеза заболевания основой современной терапии атонического дерматита являются кортикостероидные и антигистаминные препараты.

Противовоспалительный эффект кортикостероидов (КС) при аллергических и аутоиммунных заболеваниях был установлен более 50 лет назад, гораздо раньше, чем был определен механизм их действия.

На настоящий момент известны геномный и внегеномные механизмы действия КС, которые подробно описаны в Таблице 1.

Механизм действия	Геномный	Внегеномный I типа	Внегеномный II типа
Рецептор	Глюкокортикостероиды попадают за счет диффузии в цитоплазму клеток, где связываются с растворимым рецептором (ГР). До связывания с КС ГР формирует комплекс с белками теплового шока-шаперонами.	Также образуется комплекс КС-ГР	Связывается с внутриклеточным мембранным рецептором к гормонам, по структуре, предположительно, гомологичным растворимому рецептору ГР.
Мишень действия	После образования комплекс КС-ГР отсоединяется от шаперонов и перемещается (транслоцируется) в ядро, где связывается с ДНК.	Образованный комплекс взаимодействует с белками в цитоплазме, в ядро не транслоцируется. Участие шаперонов не известно.	Механизм изучен, в основном, для эстрогенов. Действует через внутриклеточные сигнальные молекулы.
Эффект	Влияет на транскрипцию и трансляцию генов, что усиливает или подавляет синтез белков в данной клетке.	Действует на сигнальные молекулы, такие как протеинкиназы, каспазы, ядерный фактор NF-kB и др. Индуцирует и подавляет апоптоз, синтез цитокинов, хемокинов и др. белков.	Активирует МАР-киназу, тирозин-киназу, вток кальция, продукцию N0.
Ингибиторы	Действие отменяется ингибиторами транскрипции и трансляции генов.	Действие не отменяется ингибиторами транскрипции и трансляции генов, но подавляется селективным ингибитором ГР - RU-486	Действие не отменяется ингибиторами транскрипции и трансляции генов, не подавляется селективным ингибитором ГР - RU - 486

Геномный эффект кортикостероидов

Известно, что геномный эффект КС осуществляется через их связывание со специализированным глюкокортикостероидным рецептором (ГР), находящимся в цитоплазме всех клеток организма (Рис.7).

КС являются липофильными молекулами, способными попадать в цитозоль любых клеток, где они связываются с ГР. Образовавшийся комплекс приобретает способность перемещаться в ядро клетки (транслоцироваться), где он присоединяется к определенному участку ДНК известной структуры АGААСАnnnТGТТСТ, называемому элементом глюкокортикоидного ответа (ЭГО). Такой элемент находится в составе регуляторного участка разных генов, таких как гены, кодирующие цитокины, хемокины, адгезионные молекулы и т.д.

Геномный эффект КС контролирует экспрессию более ста генов, что показывает, насколько значима их роль в гомеостазе организма. Геномные эффекты осуществляются, главным образом, при низких, физиологических концентрациях КС. На настоящий момент известны только ЭГО, связывание с которыми приводит к усилению активации гена. Это в свою очередь может приводить к подавлению аллергической реакции, например за счет усиления синтеза ИЛ-10, оказывающего противовоспалительное действие. Однако в составе регуляторного региона генов основных провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИНФ-гамма, ФНО-альфа и др., нет ЭГО.

Таким образом, КС не оказывают действия на синтез провоспалительных цитокинов по геномному механизму. Однако позже было показано, что КС оказывают значительно более выраженное противовоспалительное действие по другому, внегеномному механизму. Это связано с тем, что число ЭГО в клетке лимитировано. Увеличение числа комплексов КС-ГР в цитоплазме приводит к проявлению внегеномных эффектов КС.

Внегеномный эффект кортикостероидов

Данные, полученные за последние несколько лет, показывают, что многие эффекты КС, ответственные за их противовоспалительное действие, непосредственно не связаны с транслокацией комплекса КС-ГР в ядро клетки.

Комплекс КС-ГР способен непосредственно взаимодействовать с разными белками в цитоплазме клетки, такими как транскрипционные факторы, а также макромолекулы, регулирующие структуру хроматина.

Внегеномный эффект КС I типа (белок-белковое взаимодействие) приводит к подавлению активации всех генов, работающих в данной клетке. Это выражается в снижении синтеза цитокинов и оказывает определенное влияние на чувствительность клеток к апоптозу, усиливая его в одних клетках и защищая от апоптоза другие. Дальнейшее увеличение количества молекул КС приводит к тому, что все ГР в клетке образуют комплекты КС-ГР. В этом случае избыток молекул КС связывается еще с одним рецептором, который расположен на внутренней мембране клеток (внегеномный эффект II типа). Такой рецептор структурно похож на ГР, но сила связывания этого рецептора с КС (аффинность) - на порядок ниже. Механизм действия II типа изучен недостаточно.

Эффект сверхвысоких доз

Есть еще и третий уровень действия КС, осуществляемый при очень высоких дозах КС, когда наблюдается насыщение всех рецепторов. Показано, что в высоких дозах КС способны изменять структуру мембраны, влиять на вток кальция в клетку, активацию Nа-насоса, передачу нервного сигнала. Частично такие эффекты могут наблюдаться при пульсовой терапии КС в высоких дозах.

Противовоспалительное действие КС

Известно, что КС способны подав¬лять воспалительные реакции. Противовоспалительный эффект КС осуществляется через два основных механизма: подавление синтеза цитокинов и снижение экспрессии Е-селектинов на эндотелии сосудов. Цитокины и стероиды используют одни и те же сигнальные пути, что приводит к значительному перекресту в их действии. Показано, что КС подавляют продукцию практически всех известных цитокинов всеми типами клеток, что приводит к "умолканию" не только иммунной системы, но и других систем организма в целом.

Подавляющее действие на иммунную систему является благоприятным при лечении больных, страдающих аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, однако подавления прочих систем организма приводит к появлению нежелательных эффектов. Длительное использование КС вызывает подавление гипоталамус-гипофизарной оси, остеопороз, снижение роста костной ткани, оппортунистические инфекции, поведенческие изменения, нарушения липидного метаболизма. В основном эти нарушения связаны с эндокринной активностью КС и наблюдаются при синдроме Кушинга.

Эффект КС направлен, в основном, на подавление текущего ответа. Т- и В-клетки памяти не чувствительны к действию КС. Поэтому отмена КС приводит, в ряде случаев, к рецедиву заболевания за счет накопления новых активированных эффекторов, возникающих из пула клеток памяти.

Преимущества и недостатки топических КС

Преимуществом топических кортикостероидов является локальное повышение концентрации КС в зоне воспалительного процесса. Топическое применение КС не оказывает супрессорного действия как на центральную иммунную систему, так и на другие системы организма, что позволяет избежать тяжелых побочных эффектов, вызываемых системными КС.

При применении топических КС основной эффект будет опосредоваться внегеномным действием I типа и выражаться в снижении продукции цитокинов локально в месте введения топических КС и, как следствие, в ускоренном апоптозе находящихся в коже Т-клеток и эозинофилов. Кроме того, под действием КС наблюдается снижение экспрессии Е-селектина на эндотелии сосудов, что приводит к ограничению попадания в кожу активированных Т-клеток из крови. Таким образом, основное действие топических КС направлено на снижение локальной продукции цитокинов и снижение хоминга новых Т-клеток в кожу.

Недостатком применения топических КС является отсутствие действия на непораженную кожу, куда не наносится мазь. Очевидно, что в местах поражения кожи находятся основные очаги воспаления. Однако активированные Т-клетки попадают и в другие участки кожи, где внешние проявления на данный момент времени могут отсутствовать. Действие мази будет распространяться только на клетки, находящиеся непосредственно в зоне нанесения мази.

Преимущества и недостатки системных КС

Преимуществом системных КС является подавление функции всех активированных Т-клеток, что приводит к быстрому разрешению процесса на коже. Применение системных КС целесообразно при тяжелом распространенном процессе и/или при отсутствии эффекта от применения топических КС.

Недостатком применения системных КС является их действие на не активированные клетки иммунной системы, а также на клетки других систем организма, что во всех случаях вызывает клеточный стресс, а у части больных может вызвать развитие значительных побочных эффектов. Таким образом, эффект системных КС будет направлен на подавление иммунной системы в целом, а не только на активированные клетки, находящиеся в коже.

Из вышесказанного становится понятным, что применение топических КС при лечении АД является более целесообразным за счет их локального действия на активированные клетки в коже. Применение топических КС в меньшей степени подавляет иммунную систему в целом и вызывает меньшее количество побочных эффектов. Современные синтетические КС имеют большее сродство к глюкокортикостероидному рецептору, за счет чего действие развивается значительно быстрее и сохраняется дольше.

Антигистаминные препараты

Механизм действия антигистаминных препаратов основан на блокаде связывания гистамина с рецептором Н-1, экспрессированном на поверхности эндотелиальных клеток (Рис. 8).

В норме связывание гистамина с рецептором на эндотелии (Рис. 6) приводит к локальной активации эндотелиальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, таких как селектины и ICАМ, секреции ими ряда цитокинов и усиленному хомингу в это место нейтрофилов и макрофагов. Сосудистая реакция выражается в отеке, покраснении кожи над этим местом, появлении зуда.

Современные антигистаминные препараты имеют более высокое сродство к Н-1 рецептору, что приводит к преимущественному связыванию рецептора с препаратом, а не с гистамином. В результате действия антигистаминных препаратов снижается зуд и отек, что значительно облегчает состояние больного.

Основной мишенью действия антигистаминных препаратов является блокада воспалительного процесса, вызванного связыванием IgЕ антител с аллергеном. Прямого действия на Т-клетки антигистаминные препараты не оказывают.

Лечение атопического дерматита

Несмотря на возможный риск возникновения побочных эффектов, топические КС являются основными препаратами, используемыми для лечения АД.

В рамках программы производства импортозамещающих препаратов компания "Акрихин" выпускает бетаметазонсодержащие препараты Акридерм, Акридерм СК и Акридерм ГК.

В соответствии с европейской классификацией местных ГКС по биологической активности (Miller, Munro) БД относится к препаратам высокой активности (класс 3) (Таблица 2). БД обладает высокой местной противоспалительной и антиаллергической активностью и не оказывает заметного системного влияния, что связано с особенностями его химической структуры и метаболизма. Этот препарат соответствует оптимальному соотношению эффективность/безопасность.

При проведении клинико-фармакологических исследований было показано, что местное применение БД не оказывает существенного влияния на уровень эндогенного кортизола.

БД представляет собой вещество с высокой липофильностью, что определяет его способность хорошо проникать в дерму, где происходит биотрансформация с образованием конечных продуктов, обладающих высоким сродством к стероидным рецепторам, что характеризует высокую активность препарата, а так же уменьшает риск системных побочных эффектов.

К одному из наиболее распространенных местных побочных эффектов при использовании наружных глюкокортикостероидных препаратов относят атрофию кожи. Исследования на животных показали, что в результате длительного использования Акридерма атрофогенного эффекта не наблюдалось, толщина эпителиального покрова и все компоненты кожи не изменялись.

Бетаметазонсодержащие препараты выпускаются в виде различных лекарственных форм: Акридерм крем, Акридерм СК мазь, Акридерм ГК крем. Все указанные лекарственные формы содержат одинаковое количество действующего вещества - в 1 г препарата 0,64 мг бетаметазона дипропионата (что эквивалентно 0,5 мг бетаметазона). Комбинированный препарат Акридерм ГК, содержит в своем составе антибиотик-аминогликозид (гентамицин) и противогрибковое средство (клотримазол).

Особенности действия лекарственных форм связаны с составом основы. Основа-носитель сама по себе может обеспечивать лечебные свойства препарата: в частности, гидрофильные основы с высокой гиперосмолярной активностью абсорбируют экссудат, снижая этим воспалительный процесс, а гидрофобные основы смягчают кожу. Гидрофобная основа обеспечивает противовоспалительное действие в глубоких слоях дермы, тем самым придает воспалительному процессу торпидное хроническое течение. Гидрофобная основа способствует активации защитных неспецифических реакций в тканях и в большей степени соответствуют острой фазе воспаления.

Акридерм и Акридерм ГК имеет гидрофильную эмульсионную основу, обладающую увлажняющим действием и предотвращает высушивание кожи. Также в основу введен нипагин, который обладает антимикробным действием, и пропилен-гликоль, потенцирующий действие кортикостероида и усиливающий антимикробное действие нипагина.

Мазь Акридерм СК - на гидрофобной основе. Входящая в состав Акридерма СК салициловая кислота размягчает и отшелушивает чешуйки эпидермиса, что значительно усиливает терапевтический эффект.

Комбинированный препарат Акридерм ГК, содержащий в своем составе антибиотик-аминогликозид (гентамицин) и противогрибковое средство (клотрима¬зол) оказывает антибактериальное и противогрибковое действие.

Показанием к применению Акридермов является широкий спектр дерматозов, в том числе все формы АД, особенно среднее и тяжелое рецедивирующее течение заболевания.

Противопоказанием для назначения Акридермов является гиперчувствительность к любому компоненту препарата, туберкулез кожи, вирусные инфекции кожи, вакцинация, периоральный дерматит, розовые угри (розацеа). Акридермы не следует назначать детям до 1-го года и применять их на область лица, шеи, в естественных складках.

Разнообразие лекарственных форм Акридермов позволяет при их назначении учитывать характер патологического процесса, распространенность и сопутствующие осложнения. Так кремы могут быть использованы при лечении острых и подострых форм дерматитов. Мази обычно используются при хронических кожных поражениях, сопровождающихся инфильтрацией и лихенизацией. Применение мазей под окклюзионную повязку значительно усиливает терапевтический эффект Акридерма.

При присоединении вторичной инфекции целесообразно использование комбинированных препаратов, таких как Акридерм СК и Акридерм ГК.

Лечение Акридермами начинали с нанесения препарата 2-3 раза в день. После исчезновения острых воспалительных явлений, больных переводили на одноразовое применение препарата.

Применение Акридермов в течение 1 -2 дней приводило к прекращению зуда, экссудации, значительному уменьшению воспалительных явлений. При легкой степени тяжести АД в течении 5-6 дней наблюдалось разрешение кожного процесса, При средней и тяжелой степени течения улучшение отмечалось через 1-2 недели лечения. При выраженной лихенизации нередко требовалось более длительное применение Акридермов, но продолжительность терапии как правило не превышала четырех недель.

Лекарственные формы Акридермов				Показания к применению Акридермов	Применение при атопическом дерматите
Торговое название	Форма выпуска	Состав	Действие
Акридерм	Крем 15 г 30 г	0,64 мг бетаметазона дипропионата (что эквивалентно 0,5 мг бетаметазона). Вспомогательные вещества: парафин твердый, вазелин, масло вазелиновое, пропиленгликоль, цетостеариловый спирт эмульгирующего типа А или эмульгирующий восктипа "Ланетте SХ", трилон Б, натрия сульфит, нипагин, вода очищенная	Противовоспалительное	Лечение аллергических заболеваний кожи (атонический дерматит, контактный и себорейный дерматит, кожный зуд, солнечный дерматит, дисгидротическая экзема). Псориаз	Острое воспаление без мокнутия, подострое воспаление
Акридерм СК	Мазь 30 г 15 г	0,64 мг бетаметазона дипропионата (что эквивалентно 0,5 мг бетаметазона) и 30 мг салициловой к-ты. Вспомогательные вещества: вазелин и масло вазелиновое	Противовоспалительное, кератолитическое	Для лечения всех форм дерматозов, сопровождающихся гиперкератозом (псориаз, экзема, атонический дерматит, красный плоский лишай, дисгидротическая экзема, ихтиоз и ихтиозоморфные изменения)	Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах, с присоединением вторичной инфекции
Акридерм ГК	Крем 15 г	0,64 мг бетаметазона дипропионат, клотримазол 0,01 г, гентамицина сульфат 0,001г. Вспомогательные вещества: вазелин, пропиленгликоль, масло вазелиновое, цетостеариловый спирт, макрогола цетостеариловый эфир, трилон Б, натрий фосфорнокислый однозамещенный 2-водный, вода очищенная	Противовоспалительное, антибактериальное, противогрибковое	Лечение дерматозов, осложненных первичной и вторичной инфекцией, микозов стоп, отрубевидного лишая, дерматомикозов.	Подострое и хроническое воспаление, осложненное бактериальной и/или грибковой инфекцией

Тактика лечения атопического дерматита

В настоящий момент в клинической практике используются две тактики лечения АД топическими КС.

Первая тактика предполагает применение в начале лечения КС слабого действия. В том случае, если эффект отсутствует, то переходят к КС сильного действия.

Вторая тактика применения топических КС основана на использовании короткого курса сильных КС с последующим переходом на использование слабых КС или увлажняющих некортикостероидных средств.

Последняя тактика позволяет значительно снизить суммарную дозу КС, уменьшить длительность их применения, что снижает риск развития системных и местных побочных эффектов. Патогенетически такой подход оправдан, так как позволяет предотвратить переход острого процесса в хронический. Это связано с быстрым снижением локальной продукции цитокинов Т-клетками в коже и ограничением попадания новых Т-клеток из крови за счет снижения экспрессии Е-селекина на эндотелии сосудов кожи.

Таким образом, как клинически, так и патогенетически обосновано использование топических КС 3-го класса Акридермов для лечения атопического дерматита.

Применение антигистаминных препаратов для лечения атопического дерматита

В настоящее время для лечения аллергических заболеваний широко используются антагонисты Н-1 рецепторов гистамина нескольких поколений. Однако антигистаминные препараты 1-го поколения обладают рядом нежелательных свойств, существенно ограничивающих их применение.

Препараты 1-го поколения проходят через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что приводит к действию на ЦНС; они относительно низко селективны и оказывают влияние не только на Н1 - рецепторы к гистамину, но и на другие типы рецепторов, такие как холинергические; эти препараты имеют короткий срок клинического действия и в ряде случаев вызывают развитие тахифилаксии.

Антигистаминные препараты 2-го поколения лишены большинства этих недостатков и, благодаря высокой селективности по отношению к Н1 - рецепторам и незначительному проникновению через ГЭБ, имеют высокий профиль безопасности. В результате эффективного связывания с Н-1 рецепторами препараты 2-го поколения значительно снижают активацию эндотелия, что приводит к снижению экспрессии молекул адгезии (ICАМ-1, селектины) и препятствует хомингу активированных Т-клеток в кожу. Поэтому, в настоящее время наибольшее применение получили антигистаминные препараты пролонгированного действия - Н1-блокаторы 2-го поколения, например, кларотадин.

Для изучения клинической эффективности Кларотадина у больных атоническим дерматитом было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-котролируемое исследование. Кларотадин в дозе 10 мг 1 раз в день в утренние часы в течение 1 месяца достоверно вызывал более выраженное уменьшение зуда, суммарного индекса тяжести АД (SСОRАD). Большинством больных Кларотадин переносился хорошо, не вызывал сонливости. При его применении не было отмечено побочных эффектов.

Исходя из основных патогенетических механизмов развития заболевания, терапия атонического дерматита должна быть комплексной. Системная фармакотерапия включает применение антигистаминных, антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, энтеросорбентов, седативных средств, препаратов, улучшающих или восстанавливающих функцию органов пищеварения, физиотерапию.

Основой терапии АД на современном этапе являются кортикостероиды и антигистаминные препараты. Для их назначения необходимо учитывать возрастную стадию заболевания, особенности клинической картины, тяжесть и распространенность патологического процесса, осложнения и сопутствующую патологию. Исходя из этих факторов, можно вывести алгоритм лечения АД с применением антигистаминных и кортикостероидных препаратов.