Бруцеллез - острое или хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Исторические сведения. Заболевание известно давно, однако в самостоятельную нозологическую форму выделено лишь в 1859 г. (S. A. Marston) на о. Мальта под названием «мальтийская лихорадка». Первый из возбудителей болезни Micrococcus melitensis обнаружен в 1886 г. Д. Брюссом в мазках селезенки человека, умершего от мальтийской лихорадки. В 1906 г. было установлено, что мальтийской лихорадкой могут болеть козы и что человек может заражаться через молоко больных коз. В этом же году ученые В. Bang и V. Stribolt из околоплодных вод абортировавшей коровы выделили микроорганизм под названием Bact. abortus bovis, а в 1914 г. из плода свиней выделен следующий представитель возбудителей инфекционного аборта - Вас. abortus suis. В 1920 г. все возбудители инфекционного аборта коров, свиней, овец и коз были объединены в группу бруцелл, а само заболевание получило название «бруцеллез».

На территории нашей страны первые случаи бруцеллеза у людей описаны в 1912 г. в Средней Азии (А. А. Крамник), а затем в 1922 г. в Закавказье (П. Ф. Здродовский) и в 1933 г. в Западной Сибири (Б. П. Первушин и Г. А. Пандиков). У детей бруцеллез впервые описан в 30-х годах (Н. Н. Дарк-шевич, Б. П. Первушин и др.). Крупный вклад в изучение проблемы бруцеллеза в детском возрасте внесли труды В. П. Бисяриной, О. Д. Соколовой-Пономаревой, а у взрослых - Г. А. Руднева, А. Л. Мясникова, А. Ф. Билибина.

Этиология. Известны 6 видов возбудителей бруцеллеза. Br. melitensis поражает преимущественно мелкий рогатый скот, Br. abortus bovis - преимущественно крупный рогатый скот, Br. abortus suis - свиней, Br. ovis - баранов, Br. canis - собак, Br. neotomae - крыс. Каждый из этих видов подразделяется на биотипы.

Различные виды бруцелл мало отличаются друг от друга по морфологическим и культуральным свойствам. Они имеют шаровидную, овоидную или удлиненную палочковидную форму размером от 0,3 до 0,8 мкм. Бруцеллы жгутиков и спор не имеют, иногда образуют капсулу, грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, образуют эндотоксин, обладают высокой инвазивностью, легко проникают даже через неповрежденные слизистые оболочки. Являются внутриклеточными паразитами, живут и размножаются в клетках СМФ, но могут также находиться внеклеточно.

Бруцеллы обладают сравнительно высокой резистентностью. При температуре 60° С они погибают через 30 мин, при кипячении - через несколько секунд, солнечный свет и ультрафиолетовое облучение убивают их в течение 5-7 мин. Под влиянием дезинфицирующих растворов (2% карболовая кислота, 3% лизол, 1% раствор хлорной извести и др.) бруцеллы погибают через 3-5 мин. Микробы длительное время могут сохраняться в выделениях из родовых путей абортировавших животных (до 120 дней), в стерилизованном молоке (до 40 дней), в почве (от 9 до 150 дней), брынзе (до 45 дней), замороженном мясе (более 5 мес) в шерсти животных (до 3 мес), в воде (до 5 мес).

Эпидемиология. Бруцеллез - типичная зоонозная инфекция. В естественных условиях бруцеллезом болеют различные домашние животные: коровы, свиньи, овцы, козы и др. Заражение человека может происходить во время окота и отела больных бруцеллезом животных, а также при употреблении инфицированных мяса, молока, сыра и других продуктов питания, получаемых от больных животных. Особенно часто причиной инфицирования является молоко, употребляемое в сыром виде, а также овечья брынза. Представляют опасность шерсть, кожа, щетина и другие продукты животноводства, загрязненные выделениями больных животных. Возможен контактный и аэрозольный путь заражения. У детей чаще встречается алиментарное заражение при употреблении сырого молока, молочных и других пищевых продуктов. Контактный путь передачи встречается относительно редко, преимущественно в очагах овечьего бруцеллеза. Заражение детей в этих случаях происходит в основном через кожные покровы и слизистые оболочки. Аэрозольный путь возможен при стрижке животных, вычесывании пуха, а также при уборке помещений и территорий, где содержатся животные и обрабатывается их сырье. Передачи инфекции от больного человека здоровому не происходит. Не доказана и передача инфекции с молоком матери.

Заболевания встречаются в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Чаще болеют сельские жители. Наибольшее число заболеваний регистрируется в зимне-весенний период, что совпадает с периодом отела и окота животных и усиленной лактацией животных.

Бруцеллезом болеют дети всех возрастов. Наиболее высокая заболеваемость отмечается у детей младшего школьного возраста. Дети первого года жизни болеют редко из-за меньшего контакта с больными животными и характера вскармливания. Восприимчивость к бруцеллезу точно не установлена.

Патогенез. Возбудители бруцеллеза, проникнув в организм человека через слизистые оболочки и кожу, довольно быстро попадают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются и образуют депо инфекта. Эту стадию патологического процесса можно назвать фазой регионарной инфекции. Из регионарных лимфатических узлов бруцеллы проникают в кровь й разносятся по всему организму - фаза бактериемии, или генерализации инфекции. Происходит оседание возбудителя в различных органах: печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах и др. (фаза органного поражения, или метастатических очагов). В пораженных органах образуются длительные резервуары инфекта, из которых под влиянием различных неблагоприятных факторов могут происходить повторные прорывы бруцелл (повторная бактериемия, или повторная генерализация), что клинически проявляется возникновением рецидивов и обострений. В этом периоде болезни отмечаются выраженные иммунологические сдвиги и формируется инфекционная аллергия по типу гиперчувствительности замедленного типа. Последняя предопределяет характер дальнейшего течения болезни. Состоянием повышенной чувствительности к бруцеллезным аллергенам объясняются закономерно возникающие при бруцеллезе явления генерализованного васкулита с нарушением кровообращения в виде выраженной гипотонии, застойного полнокровия в органах брющ. ной полости, кровоизлияний в кожу, мышцы, ЦНС, внутренние органы. Особенно ярко значение аллергии в патогенезе заболевания начинает проявляться в конце первого месяца от начала заболевания и при формировании хронического течения болезни. В условиях повышенной сенсибилизации особенно легко наступает повторная генерализация с выходом бруцелл из метастатических очагов, что определяет хронически-рецидивирующее течение бруцеллеза у многих больных.

Иммунитет. Формирование стерильного иммунитета отмечается далеко не у всех больных. У лиц с нестерильным иммунитетом бруцеллы многие годы могут сохраняться в клетках лимфогемо-поэтической системы. Основным фактором иммунитета является фагоцитоз, обнаруживаются также агглютинины, опсонины, пре-ципитины и комплементсвязывающие антитела. Формирование иммунитета очень замедлено. После выздоровления иммунитет медленно угасает и поэтому возможны повторные заболевания.

Первичные изменения возникают в регионарных лимфатических узлах. Они характеризуются очаговой пролиферацией тканевых макрофагов и образованием гигантских клеток с последующим их некрозом преимущественно в центре очагов воспаления. В периоде гематогенной диссеминации развиваются очаги гранулематозного воспаления в печени, костном мозге, селезенке, нервной, сосудистой и соединительной тканях. В тяжелых случаях обнаруживается картина острого сепсиса с диссеминированной гиперплазией клеток ретикулоэндотелиальной ткани и рассеянными некрозами. Для подострой и особенно хронической стадии характерно преимущественное поражение отдельных органов и систем. При этом бруцеллезные гранулемы подвергаются организации и деструкции с последующим фибросклерозирова-нием, что может привести к атрофии пораженного органа или формированию пролиферативного воспаления.

Клиническая картина. Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 40 дней, в среднем 2-3 нед. У вакцинированных он может удлиняться до 2 мес. Заболевание у детей чаще начинается остро с подъема температуры тела. Характерны жалобы на головную боль, слабость, быструю утомляемость, боли в суставах и мышцах, понижение аппетита, нарушение сна и др., возможны ознобы, чередующиеся с потами. В случаях с постепенным началом болезнь проявляется недомоганием, слабостью, повышенной утомляемостью, легкой головной болью и понижением аппетита. Однако через 5-7 дней признаки интоксикации нарастают и возникает разгар заболевания, который характеризуется появлением ведущего признака бруцеллеза - лихорадки. Она может иметь постоянный, ремиттирующий, волнообразный или субфебрильный характер. У детей чаще встречается длительная субфебрильная температура.

Важным признаком бруцеллеза является повышенная потливость. С большим постоянством отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов (шейные, паховые), реже в процесс вовлекаются все группы лимфатических узлов.

Для бруцеллеза характерен гепатолиенальный синдром. Печень и селезенка обычно выступают из-под ребер на 2-3 см, болезненны при пальпации и мягки на ощупь. Типичны артрал-гии (чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей) и воспалительные изменения со стороны соединительной ткани по типу целлюлитов и фиброзитов (болезненные инфильтраты или тяжи в подкожной клетчатке, в мышцах, вокруг суставов во внутренних органах). Реже при бруцеллезе выявляют различные высыпания: розеолезные, скарлатиноподобные, геморрагические, уртикарные и др. Кожные покровы обычно бледные. Возможны носовые кровотечения и появление герпеса.

В тяжелых случаях и при длительном хроническом течении отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Возможно развитие миокардита, специфического бронхита и пневмонии. Описаны менингит, менингоэнцефалит, радикулит, плексит, неврит слухового и зрительного нервов, орхит, оофорит, эндометрит, тиреотоксикоз, гипотиреоз, эндокардит, васкулит, цирроз печени, панкреатит и др.

В крови отмечаются гипохромная анемия, ретикулоцитоз, повышенная СОЭ, выраженная тенденция к тромбоцитопении, лейкопения, эозинопения, характерны лимфоцитоз и моноцитопения.

Различают острый и хронический бруцеллез. По степени выраженности клинической симптоматики выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Наряду с клинически выраженными формами возможны стертые и бессимптомные формы. У детей, особенно раннего возраста, преобладает острая форма болезни. Хронический бруцеллез чаще бывает у взрослых и у детей школьного возраста. Прогноз у детей благопрйятный.

Диагноз. Диагностика бруцеллеза основана на совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Выделение возбудителя бруцеллеза от больного является абсолютным подтверждением диагноза. С этой целью производят посев крови, мочи, мокроты, гноя, суставной жидкости, содержимого пунктатов костного мозга, лимфатических узлов на элективные среды. Большое значение имеют серологические исследования: РА Райта с убитой культурой бруцелл (по типу реакции Видаля), РСК, РПГА и др. Диагностическим считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке 1 : 200 и выше.

Для ускоренной диагностики используют реакцию агглютинации Хеддлсона. Реакцию ставят на предметном стекле с различными разведениями исследуемой сыворотки. В качестве антигена используют убитую бруцеллезную культуру, подкрашенную метиленовой синью. Результаты определяются в течение первых 8 мин. В качестве экспресс-диагностики используют и метод иммунофлюоресценции, позволяющий быстро выявить бруцеллы в различных исследуемых материалах.

Для диагностики бруцеллеза широко применяют аллергическую пробу Бюрне. Фильтрат трехнедельной бульонной культуры бруцелл в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Реакцию учитывают через 24 и 48 ч. Реакция специфична, однако следует иметь в виду, что положительная проба Бюрне может быть и после вакцинации. Отрицательная кожная аллергическая проба, равно как и отрицательный результат реакции агглютинации, не исключает бруцеллез.

Дифференциальный диагноз. Бруцеллез необходимо дифференцировать от брюшного тифа, сепсиса, туберкулеза, ревматизма неспецифического полиартрита.

Брюшной тиф отличается от бруцеллеза быстро нарастающими симптомами интоксикации вплоть до помрачения сознания (status tiphosus), частым поражением тонкого кишечника, обложенным языком, более ранним, но менее значительным увеличением печени и селезенки, розеолезной сыпи, выделением палочки Эберта и положительной реакцией Видаля. При сепсисе имеются первичный гнойный очаг, выраженная интоксикация, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, резко повышенная СОЭ. Для туберкулеза не характерен гепатолиенальный синдром, а поражение суставов в отличие от бруцеллеза бывает одиночным. Полиаденит при туберкулезной интоксикации отличается большей плотностью лимфатических узлов и системным их увеличением. Характерны рентгенологические изменения пораженных органов и положительные туберкулиновые пробы.

В отличие от бруцеллеза при ревматизме чаще бывает поражение мелких суставов с летучими болями, не встречаются бурситы, тендовагиниты, не вовлекаются в патологический процесс лимфатические узлы, а поражение сердца бывает более ранним и существенным. Для ревматизма характерны повышенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и положительные иммунологические пробы.

Неспецифический полиартрит отличается от бруцеллеза более выраженными и стойкими изменениями со стороны суставов, скованностью движений в утренние часы, развитием мышечной атрофии, умеренным лейкоцитозом при значительно повышенной СОЭ. В далеко зашедших случаях на рентгенограммах при неспецифическом полиартрите обнаруживаются сужение суставных щелей, остеопороз и образование узур на суставных поверхностях костей, чего не бывает при хроническом бруцеллезе.

Лечение. В остром периоде применяют антибиотики, обычно ле-вомицетин, тетрациклин, эритромицин, рифампицин и др. в возрастной дозировке в течение 7-10 дней. Курс лечения нередко повторяют через 2 нед, реже проводят и третий курс. Антибиотики оказывают выраженное антимикробное влияние, однако они не предотвращают возникновение обострений, рецидивов и формирование хронического процесса. Поэтому лечение ими дополняют вакцинотерапией. Используют убитую бруцеллезную вакцину, которую вводят внутримышечно начиная с дозы 100-200-500 тыс. микробных тел (в индивидуальной дозе для каждого больного) с интервалом в 2-5 дней. Курс вакцинотерапии состоит из 8-10 инъекций. Длительность интервалов между инъекциями и последующие дозы определяются выраженностью поствакцинальной реакции. Пользуются также подкожными и внутривенными введениями вакцины.

В тяжелых случаях острого бруцеллеза, а также при хроническом бруцеллезе применяют кортикостероиды, чаще преднизолон из расчета 1-1,5 мг/кг в сутки; продолжительность курса 3-4 нед.

При хронической форме иногда курсы гормональной терапии повторяют 2-3 раза с перерывом в 3-4 нед.

Широко используются и симптоматическое лечение (амидопирин, анальгин, делагил, реопирин, бруфен и др.), методы стимулирующей терапии (переливания плазмы, эритроцитарной массы и др.), физиотерапия (озокерит, УВЧ, светолечение, массаж, гимнастика, грязелечение и др.). При хроническом бруцеллезе показано санаторно-курортное лечение (радоновые или сернокислые ванны).

Профилактика. В борьбе с бруцеллезом решающее значение имеют мероприятия, направленные на ликвидацию источника инфекции среди домашних животных: выявление больных, профилактическая вакцинация крупного и мелкого рогатого скота, оздоровление животноводческих хозяйств и др. Важное значение имеет профилактика пищевых заражений. Продукты питания, получаемые из неблагоприятных по бруцеллезу хозяйств, перед употреблением в пищу необходимо подвергать тщательной термической обработке: молоко, сливки пастеризуют при температуре 70° С в течение 30 мин, мясо проваривают в течение 3 ч, сыр и брынзу выдерживают не менее 2 мес.

Для специфической профилактики применяют живую авирулентную бруцеллезную вакцину. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям начиная с 7-летнего возраста. В эпидемических очагах вакцинации подвергаются лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий, обрабатывающие продукты от животных, а также дети старшего возраста, которые могут быть временно привлечены для оказания помощи по уходу за животными или обработки продуктов животноводства.

Поскольку поствакцинальный иммунитет нестойкий, по эпидемическим показаниям проводится ревакцинация. От вакцинации отстраняются лица с общими противопоказаниями, а также дети, у которых выявлен хронический или латентный бруцеллез.

В системе профилактических противобруцеллезных мероприятий имеют значение охрана водоисточников от загрязнения, использование спецодежды при уходе за животными, пользование дезинфицирующими средствами, проведение санитарно-просветительной работы.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Туляремия