kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический вирусный гепатит - длительно протекающий (более 6 мес) дистрофически-пролиферативный воспалительный процесс в печени, клинически проявляющийся стойкой гепато-спленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией, нередко имеющий прогредиентное течение вплоть до формированя цирроза печени.

Этиология. В детском возрасте хронический гепатит в подавляющем большинстве случаев этиологически связан с HBV и вирусом гепатита "ни А ни В" с парентеральным инфицированием. Особенно часто формирование хронической формы наблюдается после атипичных (субклинических и безжелтушных) вариантов болезни. Для хронического гепатита характерно длительное обнаружение в крови HBs- и особенно НВе-антигена, указывающее на активную репликацию вируса в гепатоцитах. К факторам, способствующим хронизации ВГВ, относятся суперинфицирование другими гепатотропными вирусами и прежде всего дельтавирусом и "ни А ни В" - вирусом.

Патогенез. Основным механизмом поражения печени при хроническом гепатите В, так же как и при остром гепатите В, является взаимодействие иммунокомпетентных систем с зараженными вирусом гепатоцитами. Отличительной особенностью этого взаимодействия при хроническом гепатите является слабость иммунного ответа, в результате чего процесс распознавания антигенов на поверхности гепатоцитов и их элиминация затрудняются или становятся невозможными. Слабость иммунного ответа может быть генетически детерминирована. В этих случаях инфекция персистирует и в конечном итоге формируется хронический персистирующий гепатит (ХПГ) или хронический активный гепатит (ХАГ). В редких случаях у детей отмечается сильная иммунная реакция не только на антигены вируса, но и на печеночный липопротеин человека (ЛПЧ).

В крови у этих больных антигены вируса не обнаруживаются, но выявляются в высокой концентрации специфические антитела (анти-НВе, анти-НВс), а также антитела к ЛПЧ, митохондриям и ядрам гепатоцитов. Патологический процесс в этих случаях приобретает черты аутоиммунного. Формируется так называемый хронический активный антигенотрицательный гепатит В.

Для персистирующего гепатита характерна небольшая инфильтрация портальных трактов лимфогистиоцитарными и плазмоцитарными элементами. В гепатоцитах выявляются слабо или умеренно выраженные дистрофические изменения. Признаки регенерации характеризуются в основном наличием гепатоцитов с крупными ядрами и ядрышками и многоядерных клеток. Пограничная пластинка не нарушена.

Морфологическими признаками ХАГ являются нарушение пограничной пластинки, распространение воспалительной инфильтрации за пределы портальных полей внутрь долек и образование ступенчатых некрозов. Характерно утолщение, склерозирование и появление тяжей фибробластов, разрастание мелких желчных ходов. В гепатоцитах обнаруживаются зернистая и вакуольная дистрофия, иногда баллонная и белковая дистрофия, а также мелкоочаговые рассеянные некрозы, преимущественно в центре долек.

Клиническая картина. Клинические проявления и характер течения зависят от вида хронического гепатита. Хотя деление хронического гепатита на персистирующий и активный основано на морфологических критериях, но клинические проявления этих гепатитов настолько различны, что позволяют рассматривать их раздельно.

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями. Дети обычно не предъявляют жалоб, аппетит у них сохранен, желтуха отсутствует, сосудистые изменения непостоянны. Ведущим, нередко единственным симптомом болезни является увеличение и уплотнение печени, реже селезенки. В сыворотке крови с большим постоянством выявляются повышенная активность печеночно-клеточных ферментов (особенно АлАТ и АсАТ), нередко умеренная диспротеинемия, иногда повышенные показатели тимоловой пробы. Постоянно обнаруживается HBsAg. Изменения на реогепатограмме и эхогепатограмме достаточно выражены и имеют важное значение для диагностики ХПГ. Течение ХПГ всегда доброкачественное. Перехода в ХАГ не наблюдается. Цирроз печени не формируется. Наиболее частые исходы такого гепатита - выздоровление, остаточный фиброз или длительная (пожизненная) персистирующая HBs-антигенемия без клинических проявлений и при нормальных функциональных пробах печени.

Хронический активный гепатит В (ХАГ) характеризуется выраженной клинической симптоматикой и значительными сдвигами функциональных проб печени. Дети жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, боли в животе, метеоризм, реже неустойчивый стул. Нередко отмечается иктеричность кожи и склер. Кожные покровы сухие, бледные. На лице, груди, кистях рук можно видеть сосудистые звездочки - телеангиэктазии, нередко отмечаются пальмарная эритема, субфебрилитет, возможны носовые кровотечения, петехиальные высыпания, единичные экхимозы. Характерно значительное увеличение печени и селезенки. Печень при пальпации плотная, иногда болезненная, поверхность ее гладкая, край острый, иногда неровный. В сыворотке крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов, выраженная диспротеинемия, повышены показатели тимоловой пробы и количество β-липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр. Характерна персистенция антигенов вируса HBs- и HBeAg, нередко в сочетании с анти-НВс, иногда только анти-НВс в высокой концентрации. На эхогепатограмме обнаруживаются множественные очаги уплотнения, нередко с начинающимися признаками портальной гипертензии.

Течение ХАГ часто неблагоприятное. Возможно формирование цирроза печени.

Диагноз. ХГВ диагностируют на основании длительно протекающего (более 6 мес) дистрофически-пролиферативного воспалительного процесса в печени, обусловленного НВ-вируcом, при этом ведущими клиническими симптомами являются в различной степени выраженные гепато- или гепатоспленомегалия в сочетании с признаками астенического и диспепсического характера, а также сосудистыми изменениями. В период ремиссии клинические признаки хронического гепатита бывают скудными, поэтому для диагностики важное значение приобретают дополнительные параклинические методы исследования. Среди них наибольшую ценность представляет определение активности ферментов с различной субклеточной локализацией. При хроническом гепатите с наибольшим постоянством обнаруживается повышение активности АлАТ и АсАТ, причем активность АсАТ повышается больше, чем АлАТ, в результате чего коэффициент де Ритиса, отражающий отношение АсАТ/АлАТ, превышает единицу. Меньшее диагностическое значение имеет определение активности Ф-1-ФА, Ф-1-6-ФА, сорбитдегидрогеназы и др. С большим постоянством даже в фазу ремиссии отмечается повышение 5-й фракции ЛДГ и 3-й фракции МДГ, поэтому для диагностики хронического гепатита целесообразно определять изоэнзимный спектр ЛДГ и МДГ.

Для хронического гепатита характерна стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, обычно гамма-глобулина, и снижения количества альбуминов. У многих больных выявляется стойкое повышение показателей тимоловой пробы, Р-липопротеидов и снижение сулемового титра.

Определение содержания билирубина в сыворотке крови для диагностики ХГВ имеет ограниченное значение, так как повышенное его количество бывает только во время обострения. С большим постоянством при ХГВ в сыворотке крови повышается содержание общего холестерина и возрастает активность щелочной фосфатазы, нередко отмечается снижение протромбина и фибриногена.

Из cпецифических методов диагностики решающее значение имеет определение маркеров НВ-вируса (рис. 45). Для хронического гепатита характерна длительная HBs- и НВе-антигенемия в последующем с весьма частой сероконверсией HBeAg на анти-НВе. Сероконверсия в одних случаях может свидетельствовать о стихании острой фазы болезни, а в других - указывает на переход заболевания в более активную форму с преобладанием аутоиммунных механизмов.

Для определения формы хронического гепатита большое значение имеют показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Стойкое повышение в сыворотке крови иммуноглобулинов, особенно класса М, появление в высоком титре антиядерных и антимитохондриальных антител, низкое содержание Т-лимфоцитов за счет преимущественного снижения Т-лимфоцитов-супрессоров, слабо выраженная миграция макрофагов в тесте кожного окна достоверно указывают на ХАГ.

Из дополнительных методов для диагностики хронического гепатита все большее значение приобретает ультразвуковое исследование ткани печени. С помощью этого метода удается точно определить степень уплотнения и склерозирование печеночной паренхимы. Важную дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения при хроническом гепатите можно получить при использовании метода реогепатографии.

Располагая столь широким набором дополнительных методов исследования, в большинстве случаев удается не только своевременно диагностировать хронический гепатит, но и определить фазу активности и даже предположительно характер морфологических изменений в органе. В тех же случаях, когда все эти вопросы решить не представляется возможным, показана пункционная биопсия печени, с помощью которой можно определить характер патологического процесса в печени (персистирующий или активный). Результаты исследования биопсийного материала необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и данными лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз. Хронический гепатит В чаще всего приходится дифференцировать от так называемых

  • остаточных явлений острого гепатита В [показать]
  • наследственных пигментных гепатозов [показать]
  • поражений печени при болезни обмена веществ [показать]
  • цирроза печени [показать]
  • Врожденный фиброз печени [показать]

Лечение. Назначение диеты, двигательного режима и лекарственных средств определяется активностью процесса, формой гепатита, степенью интоксикации и функциональной недостаточностью печени.

Диета должна быть по возможности полноценной. При этом количество жира снижается незначительно за счет тугоплавких жиров, а количество углеводов повышается. Количество белка при благоприятном течении должно соответствовать норме или несколько превышать ее. Пища легкоусвояемая, с резким уменьшением пряностей, острых приправ, концентрированных бульонов, копченостей. Следует ограничивать соленые и острые продукты, натуральный кофе, грибные супы. Рекомендуется широко вводить в питание нежирные диетические молочные продукты (кефир, простокваша, творог и пр.), нежирные сорта мяса, рыбу, яйца, винегреты, фруктовые пюре и фруктово-овощные соки.

Лекарственной терапии при ХПГ в фазе ремиссии не требуется. Больной находится на общем режиме с ограничением тяжелых физических нагрузок, получает полноценное соответствующее возрасту питание, поливитамины, желчегонные, минеральные воды и симптоматические средства. В случаях вяло текущего процесса с несколько повышенной активностью, кроме обычной базисной терапии, рекомендуется применять эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 мес, легалон по 0,5-1 драже 3 раза в день в течение 1-2 мес. При выраженном холестазе используют холестирамин в дозе от 2 до 5 г в сутки в 2-3 приема в течение 2 нед. При появлении высокой активности процесса больного следует госпитализировать.

Учитывая выраженные нарушения клеточного звена иммунитета у больных хроническим гепатитом, перспективным является разработка иммуномодулирующих и иммуностимулирующих методов лечения. Имеется опыт лечения детей с хроническим гепатитом такими препаратами, как левамизол (декарис), т-активин, тималин, тимазин, нуклеинат натрия, а также вакцина БЦЖ. Изучается эффективность интерферонотерапии. Однако терапию иммуномодуляторами необходимо проводить в условиях специализированного стационара и под контролем динамического исследования иммунологического статуса.

В тяжелых случаях ХАГ при отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно при антигенотрицательном аутоиммунном гепатите В, рекомендуются кортикостероиды. Преднизолон обычно назначают из расчета 1 -1,5 мг/кг в сутки с учетом суточного ритма. Максимальную дозу ребенок получает в течение 2-3 нед - до получения стойкого клинико-биохимического эффекта. Затем дозу медленно уменьшают. Продолжительность курса лечения до 2-3 мес. У больных с ярко выраженными аутоиммунными механизмами, протекающими с поражением не только печени, но и других органов, можно провести курс лечения преднизолоном в сочетании с азатиоприном.

Диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение. Наблюдение за больными, страдающими ХГВ, должно осуществляться в гастроэнтерологическом кабинете или участковым педиатром.

В режиме дня необходимо предусмотреть пребывание на воздухе в течение 4-5 ч с перерывами и дневным сном в течение l,5-2 ч. Интенсивные занятия физкультурой и спортом запрещаются. Однако можно разрешить утреннюю гигиеническую гимнастику и занятия лечебной физкультурой, особенно в периоде ремиссии.

Частота повторных осмотров и биохимических исследований зависит от характера течения болезни (активного или персистирующего), но не реже 2 раз в год.

Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях, а также на курортах (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, Друскининкай, Трускавец, Пятигорск и др.). Основными лечебными факторами являются курс минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия, воздушные ванны. Проводить курс санаторно-курортного лечения необходимо с учетом активности процесса, стадии болезни и возраста ребенка. Противопоказаниями являются начинающееся обострение, выраженная активность процесса и признаки печеночной недостаточности.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Вирусные гепатиты
Вирусный гепатит А
Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит "ни А ни В"
Вирусный гепатит дельта (дельта-инфекция)
Хронический вирусный гепатит

Продолжение: Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----