Цитомегалия - вирусное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой, возникающей вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС цитомегалов - гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями.

Исторические сведения. Впервые характерные цнтомегаловирусные клетки описаны немецким патологоанатомом Н. Ribbert в 1882 г. Эти клетки имеют гигантские размеры, своеобразные внутриядерные включения. Они были обнаружены в эпителии околоушных слюнных желез, а также в эпителии мочевых канальцев при интерстициальном очаговом нефрите у детей, умерших от различных болезней. Впоследствии подобные клетки выявлялись в легких, печени, почках и других органах у мертворожденных детей.

Желая подчеркнуть специфичность гигантоклеточного метаморфоза пораженных клеток, в 1921 г. Е. Goodpasture, F. Talbot предложили называть эту болезнь детской цитомегалией. Возбудитель цитомегалии - вирус - был выделен в 1956 г. М. Smith. Большой вклад в изучение цитомегалии внесли работы В. М. Жданова, С. А. Демидовой, Е. И. Семеновой, Е. Н. Тер-Григоровой и др.

Этиология. Вирус цитомегалии относится к семейству Herpes viridae. Морфологически он сходен с вирусом простого герпеса. Вирион содержит ДНК, имеет диаметр 120-140 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. При размножении в клетке вирус действует цйтопатически с образованием гигантских клеток вследствие увеличения ядра и цитоплазмы. У больных цитомегалией вирусосодержащие клетки можно обнаружить в слюне, осадке мочи, спинномозговой жидкости, а также в различных пораженных органах. Вирус хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам. Обладает слабым интерфероногенным действием, к антибиотикам нечувствителен. Вирус высоковидоспецифичен. Животные нечувствительны к вирусу. Заболевание вызывается только у человека. Особенно чувствительны к вирусу новорожденные и плод.

Эпидемиология. Инфекция широко распространена. Основная масса людей переносит скрытую латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте. Практически у всех взрослых людей (у 70-80%) в крови обнаруживаются вируснейтрализующие антитела. Среди новорожденных, умерших от различных причин, цитомегалические клетки в слюнных железах обнаруживаются у 5-30%, а признаки генерализованной инфекции - у 5-15%.

Источником инфекции является только человек - больной или вирусоноситель. Передача осуществляется, по-видимому, преимущественно контактным путем, но заражение может происходить и парентерально при переливании крови или ее препаратов. Такой путь передачи, по-видимому, встречается чаще, чем принято считать. Это подтверждается весьма частым обнаружением цитомегаловируса у доноров крови (до 60%). Новорожденные могут инфицироваться через молоко матери. Достоверно доказан трансплацентарный путь передачи инфекции. Заражение плода происходит от матери - носительницы вируса. В этих случаях цитомегаловирус удается обнаружить в плаценте, хотя клинические проявления болезни у матери отсутствуют. Передача инфекции осуществляется непосредственно через поврежденную плаценту или интранатально во время прохождения ребенка по родовым путям матери. Однако далеко не все инфицированные внутриутробно рождаются с манифестными признаками болезни. Чаще и у новорожденных инфекция протекает латентно с гигантоклеточным метаморфозом в слюнных железах. С возрастом частота выявления цитомегалических клеток снижается при одновременном увеличении числа лиц с наличием в крови антител к цитомегаловирусу. Гуморальный иммунный ответ вырабатывается и при латентной инфекции - в сыворотках появляются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела.

Патогенез. При внутриутробном заражении цитомегаловирус легко проникает через плаценту и может быть причиной недонашивания, мертворождения, врожденных пороков развития и уродств. При инфицировании во время прохождения родовых путей или сразу после рождения заболевание проявляется в иост-натальном периоде в виде локализованного поражения слюнных желез или генерализованных форм, протекающих с поражением головного и спинного мозга, печени, селезенки, легких, почек и других органов. При этом важнейшее значение имеет эпителиотропность вируса, особенно к эпителию железистых органов. В ответ на внутриклеточное паразитирование вируса возникает выраженный инфильтративно-пролиферативный процесс с нарушением функции пораженного органа. В патогенезе генерализованных форм может иметь значение и общетоксическое действие вируса, а также возникающие нарушения внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и функциональная недостаточность коры надпочечников.

Характер развивающегося патологического процесса (локализованный или генерализованный) исключительно зависит от степени зрелости плода, сопутствующих заболеваний, состояния иммунологической реактивности, включая и наличие остаточного противоцитомегаловирусного иммунитета у матери и у ребенка.

Основным морфологическим признаком цитомегалии является образование гигантских клеток с внутриядерными включениями. Эти клетки имеют характерную структуру и не встречаются при других заболеваниях. Их ядро расположено эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка приобретает характерный вид, напоминающий совиный глаз. Характерна также лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы пораженных органов.

При локализованной форме изменения определяются почти исключительно в слюнных железах, преимущественно околоушных, реже подчелюстных и очень редко в подъязычных. Формирование цитомегалических клеток (цитомегалов) отмечается в эпителии слюнных трубок и выводных протоков. В окружающей строме обнаруживаются клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты.

При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легком - бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы; в почке - извитые канальцы и капсула клубочков; в печени - желчные протоки; в кишечнике - кишечные железы, ворсинки и др. Следствием этого является формирование очаговой или интерстициальной пневмонии, подострого холе-статического гепатита, очагового нефрита, катарального или язвенного энтероколита и др. Возможно формирование пороков развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении мозга развиваются очаговые некрозы и кальцификаты.

Клиническая картина. Инкубационный период точно не установлен. По-видимому, он колеблется от 15 дней до 3 мес.

Различают врожденную и приобретенную цитомегалию. Врожденная цитомегалия, как правило, бывает генерализованной с поражением многих органов и систем. Приобретенная цитомегалия у детей раннего возраста может протекать с преимущественным поражением легких, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, почек или печени.

Врожденная цитомегалия. Плод инфицируется от матери, страдающей локализованной (латентной) формой или острой формой цитомегаловирусной инфекции. Вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение, а затем проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией инфекции. При этом, если заражение плода происходит в ранние сроки беременности, может наступить гибель плода и самопроизвольный выкидыш. Кроме того, доказано тератогенное действие цитомегаловируса. В этом случае возможно рождение ребенка с пороками развития. Отмечаются микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга, незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластоз эндокарда, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола и др. Описаны пороки развития желудочно-кишечного тракта, почек, нижних конечностей, легких и других органов.

При заражении в поздние сроки беременности высока вероятность рождения ребенка без пороков развития. Заболевание в этих случаях проявляется сразу же после рождения. При этом первыми признаками болезни могут быть желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, геморрагические проявления. Состояние детей сразу после рождения бывает тяжелым. Отмечаются вялость, плохой аппетит, срыгивания, нарушено нарастание массы тела ребенка, снижен тургор тканей, повышена температура тела, стул неустойчивый. Характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура. В большинстве случаев желтуха появляется в первые двое суток и бывает выраженной. У всех детей моча становится насыщенной за счет увеличения концентрации желчных пигментов и уробилина. Кал частично обесцвечивается. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-7 см, а селезенка - на 5-10 см.

Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой типа "кофейной гущи". Иногда геморрагические проявления являются ведущими, а желтуха появляется позднее и неясно выражена. Нарастание массы тела замедленное, впоследствии развивается гипотрофия II-III степени. В случаях с летальным исходом непосредственно перед смертью развивается токсикоз. Характерны мышечная гипотония, гипорефлексия, сонливость, судороги, тахипноэ, пневмония. Нередко у таких детей имеют место пороки развития сердца, почек, ЦНС.

При исследовании крови выявляется гипохромная анемия с эритробластозом, ретикулоцитозом, лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией. В сыворотке крови отмечается высокое содержание билирубина, причем почти половину составляет свободная фракция. Выявляется повышение активности АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, в 2-5 раз, щелочной фосфатазы - в 2-3 раза, характерно резкое повышение содержания общего холестерина, β-липопротеидов, понижение количества общего белка и альбуминов при умеренном повышении уровня α₁- и γ-глобулинов. Уровень протромбина в разгар заболевания может не отличаться от нормы, а показатели тимоловой пробы повышаются незначительно. При рентгенографии черепа иногда отмечаются микроцефалия, кальцификаты и явления гидроцефалии.

Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально в первые 2 нед после рождения.

Приобретенная цитомегалия. Инфицирование обычно происходит во время родов или сразу после рождения от матери или обслуживающего персонала, если они являются носителями вируса. Заражение возможно при переливании плазмы и крови от доноров - носителей цитомегаловируса.

Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Однако в отличие от врожденной цитомегалии процесс редко принимает генерализованный характер, проявляясь обычно преимущественным поражением того или иного органа. Чаще поражаются легкие и почки, реже - ЦНС, желудочно-кишечный тракт, печень.

• Легочная форма проявляется упорным, нередко коклюшеподобным кашлем, постепенным развитием пневмонии. Характерны одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. Общее состояние может быть относительно нетяжелым, температура тела часто субфебрильная, но затем повышается, что, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Течение болезни длительное, волнообразное. Физикальные данные непостоянны. При рентгенологическом исследовании, кроме измененного сосудистого рисунка, иногда обнаруживаются кисты легких.
• Церебральная форма может проявляться в виде менингоэнцефалита, но чаще бывают приступы судорог, спастические диплегии, парапарезы, приступы эпилепсии. В последующем выявляется отставание в психическом развитии. На рентгенограмме черепа можно видеть кальцификаты преимущественно в перивентрикулярных зонах головного мозга.
• Почечная форма встречается довольно часто, но проявляется скудно и поэтому диагностируется при жизни ребенка редко. Часто единственным симптомом болезни бывает наличие белка в моче, увеличение количества эпителиальных клеток и обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи.
• Желудочно-кишечная форма характеризуется вздутием живота, бледностью кожных покровов, упорной рвотой, учащенным до 10-15 раз в сутки жидким стулом без существенных патологических примесей, отставанием в физическом развитии. В кале большое количество нейтрального жира в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения.
• Печеночная форма проявляется картиной подостро протекающего холестатического гепатита. У ребенка длительно сохраняется гепатоспленомегалия, слабая иктеричность кожи и слизистых оболочек за счет увеличения в сыворотке крови количества связанного билирубина при незначительном увеличении активности гепатоцеллюлярных ферментов, нормальной тимоловой пробе и высоком сокращении общего холестерина, β-липопротеидов и щелочной фосфатазы.

Течение приобретенной цитомегалии длительное, волнообразное. В отдельных случаях болезнь может приобретать генерализованный характер с неблагоприятным исходом.

Диагноз. На основании только клинических данных диагноз устанавливать трудно. Из лабораторных методов наибольшее значение имеет обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи, слюне, спинномозговой жидкости или в различных тканях, полученных с помощью пункционной биопсии, а также выявление в сыворотке крови методом ИФА специфических анти-CMV класса IgM.

Прогноз. При врожденной цитомегалии прогноз часто неблагоприятный, а при приобретенной зависит от распространенности процесса и главным образом от присоединения бактериальной инфекции. При поражении ЦНС возможно развитие умственной отсталости (рис. 11).

Лечение. Симптоматическое. Применяют комплекс лекарственных средств в зависимости от поражаемого органа (легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и др.). При генерализованной цитомегалии показано применение кортикостероидных гормонов но 2-5 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки из расчета на дозу преднизолона в течение 10- 15 дней; иммуноглобулина по 0,2 мл/кг ежедневно или через день внутримышечно до улучшения; проведение гемотрансфузии по 20-50 мл 2-3 раза в неделю; внутримышечное применение интерферона, введение витаминов С, К, Р, группы В. Антибиотики назначают при наслоении бактериальной инфекции и возникновении осложнений. В связи с иммунодепрессивным действием вируса рекомендуют иммуностимуляторы. Перспективны противовирусные препараты (ацикловир, виролекс и др.).

Профилактика. Не разработана. Следует обследовать на наличие цитомегалов всех беременных и больных женщин, состоящих на учете в женской консультации. Особенно важно проводить обследование женщин, перенесших во время беременности острое респираторное заболевание. Следует также обследовать новорожденных с желтухой или токсико-септическим заболеванием.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)

Продолжение: Натуральная оспа