В эту группу включены заболевания, вызываемые многочисленными вирусами рода энтеровирусов из семейства пикорна-вирусов (Picornaviridae). Это семейство включает в себя самые мелкие и наиболее просто устроенные вирусы. В семейство пикорнавирусов, кроме энтеровирусов, включены еще 3 рода: риновирусы, кардиовирусы и афтовирусы.

Род энтеровирусов включает: вирус полиомиелита человека (3 типа), вирусы Коксаки человека, группа А (23 типа), вирусы Коксаки человека, группа В (6 типов): вирусы ECHO человека (31 тип), энтеровирусы человека (4 типа), вирус гепатита А (2 типа), энтеровирусы животных (34 типа).

Полиомиелит (от лат. polio - серый, myelon - спинной мозг) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся общетоксическими симптомами и частым поражением нервной системы по типу периферических параличей.

Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Первое подробное описание болезни было дано в 1840 г. немецким врачом J. Heine, а затем в 1887 г.- шведским врачом О. Medin. Поэтому болезнь долгое время называлась их именем - болезнь Гейне - Медина. В 1908 г. К. Landsteiner и Е. Popper выделили вирус из спинного мозга умершего больного, чем была доказана вирусная природа полиомиелита.

Этиология. Возбудитель - Poliovirus hominis диаметром 17-30 нм. По антигенным свойствам вирусы полиомиелита делят на 3 типа (I, II, III типы). Общим для всех трех типов являетcя комплементсвязывающий антиген. Вирус устойчив во внешней среде, хорошо переносит холод. В канализационных водах в фекалиях при температуре 0° С вирус сохраняет инфекционность около месяца. Разрушается при нагревании до 50° С через 30 мин, а при кипячении погибает за несколько секунд. Вирус быстро погибает пщ действии ультрафиолетового облучения и высушивании. Хлор даже в низких концентрациях инактивирует вирус. К-антибиотикам нечувствителен.

Эпидемиология. Полиомиелит встречается во всех районах земного шара в виде спорадических случаев. До введения активной иммунизации заболеваемость имела характер эпидемических вспышек. С конца 50-х годов в связи с применением вакцинации заболеваемость повсеместно уменьшилась, и в настоящее время регистрируются лишь единичные случаи полиомиелита. Существенно уменьшилась и циркуляция диких штаммов вируса.

До применения вакцинации отмечались типичные для кишечных инфекций сезонные подъемы заболеваемости в летне-осенний период. В тропических странах заболевание регистрируется в течение всего года.

Источник инфекции - больной и вирусоноситель. Особенно опасны больные со стертыми и абортивными формами. От больного вирус выделяется с фекалиями в течение всего заболевания и в течение нескольких недель и даже месяцев после полного выздоровления. В отделяемом носоглотки он обнаруживается в течение 1-2 нед от начала болезни, особенно в первые 3-5 дней. Доказана заразительность больного в последние дни инкубационного периода. Инфекция распространяется фекально-оральным (через грязные руки, игрушки, инфицирвоанные продукты) и воздушно-капельным путем.

К полиомиелиту восприимчивы люди всех возрастов, но заболевания чаще возникают у детей в возрасте до 7 лет. Дети первых 2-3 мес жизни полиомиелитом практически не болеют. Трансплацентарно полученный иммунитет сохраняется в течение 3-5 нед жизни. Восприимчивость к полиомиелиту точно не установлена, так как паралитические формы встречаются нечасто (не более 1%), а стертые, абортивные и инаппарантные формы далеко не всегда диагностируются. Они выявляются только в очаге инфекции при лабораторном обследовании лиц, имевших контакт с больными полиомиелитом.

После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий гуморальный иммунитет и отмечается резистентность клеток слизистой оболочки кишечника к гомологичному типу вируса. Повторные случаи заболевания регистрируются крайне редко.

Патогенез. Вирус полиомиелита проникает через слизистые оболочки полости рта. Первичная репродукция вируса происходит в слизистой оболочке полости рта, глотки и тонкого кишечника, лимфатических узлах пейеровых бляшках. Из лимфатической системы вирус попадает в кровь и гематогенным путем проникает в ЦНС, распространяясь вдоль аксонов периферических нервов и далее вдоль волокон двигательных нейронов. Наиболее чувствительны клетки передних рогов спинного мозга, деструкция которых вызывает развитие параличей. Помимо поражения ЦНС, может развиться миокардит. Проникновение вируса в нервную систему отмечается не более чем у 1% инфицированных, у остальных развиваются непаралитические формы болезни или формируется вирусоносительство.

В остром периоде полиомиелита спинной мозг гиперемирован, отечен, отмечаются стазы, кровоизлияния и участки некроза в сером веществе. Возможен тотальный некроз с последующим размягчением и замещением астроцитарной глией и образованием рубца.

При гистологическом исследовании наибольшие изменения определяются в крупных двигательных клетках передних рогов спинного мозга. В них отмечаются деструктивные изменения. Пораженные клетки набухают, происходит растворение тигроидных глыбок и пикноз ядер. После гибели ядрышка клетка отмирает. При гибели более 1/3 мотонейронов наблюдается полный паралич тех мышц, которые иннервируются пораженным участком нервной системы. Чаще страдает поясничный отдел спинного мозга, затем грудной и шейный. В отдельных случаях могут поражаться ядра продолговатого мозга и даже гигантские пирамидные клетки. В мышцах, иннервируемых пораженными участками нервной системы, отмечается полное или частичное исчезновение мышечных волокон (атрофия мышц).

В мягких мозговых оболочках обнаруживаются воспалительные изменения (гиперемия, отек, инфильтрация), более выраженные в мягкой мозговой оболочке спинного мозга. Часто поражаются двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, иногда подкорковые узлы. Отмечается полнокровие внутренних органов. В сердце могут обнаруживаться явления интерстициального миокардита, в дыхательных путях - катаральный трахеит, бронхит, в легких - циркуляторные нарушения вследствие параличей бульбарных нервов.

Клиническая картина. Инкубационный период от 5 до 35 дней, чаще 10-12 дней. Различают полиомиелит без поражения нервной системы (инаппарантная и абортивная формы) и полиомиелит с поражением нервной системы - непаралитический (менингеальная форма) и паралитический полиомиелит.

Полиомиелит с поражением нервной системы называют типичным, а без поражения нервной системы - атипичным.

Паралитический полиомиелит. В зависимости от локализации процесса различают спинальную, бульбарную, понтинную, эниефалитическую формы, а также смешанные формы: бульбарно-спинальную, понтоспинальную, бульбопонтоспинальную. Наиболее типичным паралитическим полиомиелитом является спинальная форма, характеризующаяся вялыми параличами конечностей, туловища, шеи, диафрагмы. В течении паралитического полиомиелита различают следующие периоды: препаралитический, паралитический, восстановительный и остаточных явлений.

• Препаралитический период. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39° С и выше, появления симптомов интоксикации (головная боль, адинамия, рвота, вялость, сонливость, нарушение сна, ухудшение аппетита) и небольших катаральных явлений (насморк, трахеит, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки). Нередко с первых дней отмечаются боли в животе, иногда понос или запор. Характерны вегетативные расстройства в виде потливости (особенно головы), снижения артериального давления, учащения пульса, розового дермографизма, гиперестезии кожи. Типичны болевые ощущения в различных участках тела, особенно при давлении на позвоночник, при сгибании головы и спины. Болевой синдром не сопровождается расстройством чувствительности. Чаще боли возникают в тех конечностях, где позже возникают параличи. В связи с болевыми ощущениями возникают вынужденные позы: лордоз, запрокидывание головы (симптом шеи). Типичен симптом треножника: садясь, ребенок опирается на постель отведенными назад руками. Нередко бывают положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мыщц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лассега. Характерны мышечные спазмы, дрожание ног или рук, подергивания мышц, тремор, двигательное беспокойство. Часто обнаруживается нистагм.

  При спинномозговой пункции жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная, характерен высокий цитоз за счет лимфоцитов при нормальном или слегка повышенном содержании белка (клеточно-белковая диссоциация).

  Препаралитическая стадия продолжается от 2 до 5 дней. В конце ее температура тела обычно снижается.

• Паралитический период. Характерно внезапное появление параличей на фоне нормальной температуры тела. Однако нередко они возникают на высоте повторного подъема температуры (вторая волна). Чаще поражаются мышцы ног (рис. 4), реже рук, шеи, туловища (рис. 5). В зоне поражения тонус мышц снижен (гипотония, атония), сухожильные рефлексы отсутствуют (арефлексия), т. е. по своей сущности параличи при полиомиелите периферические, вялые. Атония и арефлексия иногда предшествуют параличам.

  Методом электромиографии выявляется понижение возбудимости, чувствительность сохраняется. Пораженные конечности становятся холодными, бледными, цианотичными. В конечном итоге страдает трофика мышц (атрофия) и костей (остеопороз).

  В спинномозговой жидкости нарастает количество белка и снижается цитоз. В результате клеточно-белковая диссоциация, характерная для первых дней болезни, сменяется белково-клеточ-ной диссоциацией. Содержание сахара в ликворе повышено.

  Понтинная форма характеризуется поражением ядра лицевого нерва с парезом мимических мышц (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, перетягивание рта в здоровую сторону, неполное смыкание век) (рис. 6).

  Бульбарная форма. Эта наиболее тяжелая форма характеризуется нарушением глотания, речи и дыхания. Заболевание в этих случаях протекает особенно тяжело: с гипертермией, сильной головной болью, часто рвотой. С первых дней выявляются неврологические симптомы, нистагм, нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, клокочущее дыхание, невозможность проглотить пищу и даже слюну (бульбарный паралич), нарушение фонации в связи с поражением мышц гортани и связок. Речь смазанная, дизартрическая, ребенок говорит шепотом, хриплым, глухим голосом (ларингеальный паралич). Иногда могут появиться признаки поражения дыхательного и сосудодвигательного центров. У таких детей болезнь может закончиться летально от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Возможен паралич диафрагмы и мышц, участвующих в дыхании. Появляются одышка, цианоз. Дыхание становится поверхностным и учащенным. Кашель беззвучный, голос глухой, тихий. При поражении межреберных мышц возникает парадоксальное дыхание (брюшная стенка при вдохе не выпячивается, как при нормальном дыхании, а втягивается), развиваются ателектазы и пневмония.

  Энцефалитическая форма проявляется потерей сознания, судорогами, расстройством речи, тремором рук, нистагмом. Появляются менингеальные симптомы, состояние каталепсии, вестибулярные расстройства и очаговая симптоматика.

• Восстановительный период начинается с исчезновения симптомов интоксикации и болевых ощущений. Восстановление функций происходит медленно. В пораженных мышцах остается долго сниженным тонус, сохраняется арефлексия и атрофия, которая может даже усиливаться. Характерна неравномерность восстановления функций, что приводит к искривлениям, деформациям и контрактурам. Рост пораженной конечности отстает - возникает хромота. Восстановительный период продолжается в течение 1-3 лет.

Остаточные явления характеризуются стойкими вялыми параличами, атрофией пораженных мышц, контрактурами, деформациями, укорочением конечности и др. В зависимости от локализации и тяжести процесса они могут быть незначительными или приводить к тяжелой инвалидности.

Непаралитический полиомиелит. Этот полиомиелит встречается наиболее часто. Различают инаппарантную (субклиническую), абортивную и менингеальную формы.

Инаппарантная форма протекает без клинических проявлений. По существу это здоровое носительство, но при этом происходит формирование специфического иммунитета. Данная форма играет большую роль в эпидемиологии полиомиелита.

Абортивная форма характеризуется повышением температуры тела, вялостью, снижением аппетита, головной болью, могут быть слабые катаральные явления. У некоторых больных возникают боли в животе, кишечные расстройства, ранние вегетативные нарушения в виде потливости, гиперестезии и розового дермографизма. Неврологических симптомов нет. Диагностика абортивной формы клинически невозможна. Однако наличие таких симптомов, как гиперестезия, потливость, должно навести на мысль о возможности полиомиелита и проведении лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Течение болезни благоприятное и заканчивается через 3-7 дней.

При менингеальной форме отмечаются те же общетоксические симптомы, что и при абортивной форме, однако у таких больных ярче выражена головная боль, рвота бывает повторной, отмечаются вздрагивания и подергивания отдельных мышц конечностей, иногда наблюдается тремор конечностей, характерен горизонтальный нистагм. Менингеальные симптомы появляются на 2-3-й день от начала болезни. В ликворе определяются умеренно выраженный лимфоцитарный цитоз (до 200-300 клеток в 1 мм³, редко больше), незначительное повышение содержания белка и сахара. Параличей не бывает, но в отдельных случаях отмечается быстро проходящая утомляемость при ходьбе или мимолетная слабость в конечностях. Течение благоприятное. Вариантом менингеальной формы является менингорадикулярный синдром, для которого характерны корешковые боли при положительных симптомах Кернига и Лассега.

Полиомиелит у привитых возникает редко. Течение болезни бывает легким в виде абортивной формы. Иногда полиомиелит у привитых начинается с появления легких парезов мышц нижних конечностей. При этом снижение рефлексов бывает непостоянным. Наблюдаются мышечная слабость, гипотония, прихрамывание, "подволакивание" пораженной конечности. Эти изменение быстро проходят. Часто они бывают настолько слабо выраженными, что просматриваются. Но даже в этих случаях у детей какое-то время сохраняются остаточные явления в виде слабозаметной гипотонии. На электромиограмме можно обнаружить признаки снижения амплитуды колебаний.

Полиомиелит у новорожденных и детей первого года жизни. Литературные данные о влиянии полиомиелита у беременной на плод и новорожденного немногочисленны, нередко разноречивы и не всегда подтверждены обнаружением вируса в крови плода и новорожденного или нарастанием титра антител, а также результатами гистологического исследования.

Существует мнение, что вирус полиомиелита, как и вирус краснухи, может вызвать эмбриопатию при инфицировании в первые месяцы беременности или клинические проявления полиомиелита у новорожденного (гипотрофия мышц, контрактуры и др.) при инфицировании в поздние месяцы беременности. Однако имеются также данные и об отсутствии заболеваемости новорожденных полиомиелитом, несмотря на выделение у них из промывных вод кишечника и плаценты вируса полиомиелита такого же типа, как и у его больной матери. При этом отмечается нарастание титра специфических антител, что подтверждает наличие инаппарантной формы полиомиелита у новорожденного и свидетельствует о способности его активно вырабатывать антитела в ответ на циркуляцию вируса.

Дети в возрасте до 2-3 мес жизни в связи с наличием плацентарного иммунитета полиомиелитом не болеют. К концу первого года жизни заболеваемость возрастает, но незначительно. Клинически полиомиелит в этом возрасте может иметь разные формы.

Диагноз. В типичных случаях полиомиелит диагностируется на основании обнаружения вялых параличей (преимущественно нижних конечностей), возникающих сразу после лихорадочного состояния. Но поскольку вялые параличи и парезы могут возникать и после других вирусных заболеваний, для окончательного диагноза необходимо лабораторное подтверждение.

Диагностика стертых, инаппарантных и абортивных форм основывается исключительно на лабораторных методах исследования. Большое значение в этих случаях имеют эпидемиологические данные.

Лабораторные методы. Вирус полиомиелита можно обнаружить в носоглоточном смыве, в фекалиях, а также в крови и ликворе. В условиях массовой иммунизации важно исследовать выделенные штаммы на принадлежность к вакцинальному или дикому варианту.

Из серологических методов используют РСК, PH и др. Диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания. Первая сыворотка берется в начале болезни, вторая - через 4-5 нед.

Дифференциальный диагноз. Полиомиелит чаще всего приходится дифференцировать от полиомиелитоподобных заболеваний, вызываемых вирусами Коксаки, которые также могут сопровождаться вялыми параличами и парезами, чаще нижних конечностей. В отличие от полиомиелита при инфекции Коксаки в предпаралитическом периоде могут отмечаться другие манифестные признаки болезни (герпангина, инъекция сосудов склер, длительная лихорадка, миалгия и др.). Болевой синдром наблюдается редко. Парезы и параличи проходят быстро и не оставляют тяжелых последствий.

В редких случаях полиомиелит приходится дифференцировать от неврита лицевого нерва другой вирусной этиологии, а также от дифтерийного полиневрита, врожденной миастении и других заболеваний. Менингеальную форму полиомиелита дифференцируют от серозных менингитов при инфекциях Коксаки и ЕСНО, при паротитной инфекции и пр. Решающее значение для диагностики имеет обнаружение других симптомов, свойственных этим заболеваниям (увеличение слюнных желез при паротитной инфекции, наличие герпангины, миалгии и других проявлений при энтеровирусной инфекции).

Во всех случаях при дифференциальной диагностике необходимо учитывать всю совокупность клинических и эпидемиологических данных, а также результаты лабораторного обследования.

Лечение. Больные полиомиелитом или с подозрением на полиомиелит подлежат обязательной госпитализации в бокс. Специфической терапии нет. В остром периоде необходимы строгий постельный режим, покой, тепло. Назначают иммуноглобулин по 0,5 мл на 1 кг массы тела, аскорбиновую кислоту (детям раннего возраста - 0,05-0,1 г/кг, старшим - 1 г в сутки на 4 приема). В паралитическом периоде проводят тепловые процедуры в виде горячего укутывания, озокеритотерапию, парафиновые аппликации, диатермию. При сильных болях применяют анальгин, амидопирин, салициловые препараты. Необходимо следить за правильным положением тела и пораженных конечностей.

При серозном менингите для уменьшения внутричерепного давления внутривенно вводят 20% раствор глюкозы, назначают диуретики, иногда производят спинномозговую пункцию. С 3-4-й недели применяют прозерин, галантамин в течение 20-30 дней внутрь или внутримышечно. Детям грудного возраста 0,05% раствор прозерина вводят внутримышечно по 0,1 -0,2 мл 1 раз в день, в возрасте от 1 года до 3 лет - по 0,001 мл 2 раза в день внутрь или внутримышечно по 0,1 мл на год жизни. 0,25% раствор галантамина вводят подкожно детям до 2 лет по 0,1-0,2 мл, 3-5 лет-по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - по 0,3-0,8 мл, старше 9 лет назначают 0,5% раствор галантамина по 0,5-1 мл.

При поражении дыхательных мышц и диафрагмы лечение больного проводится в реанимационном отделении. Применяют искусственную вентиляцию легких, отсасывание секрета из глотки, "положение дренажа". При отсутствии эффекта осуществляют трахеостомию.

В восстановительном периоде применяется также дибазол внутрь в дозах 0,001-0,005 г в сутки в течение 3-4 нед. Сразу после исчезновения болей проводят энергичную лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Больные паралитическим полиомиелитом лечатся в стационаре не менее 40 дней, с легкими паралитическими проявлениями и с хорошим восстановлением - 21 день. В периоде остаточных явлений показано санаторное лечение. Своевременное, систематическое этапное лечение (стационар, санаторий) у большинства детей способствует полному восстановлению двигательных функций.

Профилактика. Решающее значение имеет вакцинация живой ослабленной поливалентной вакциной Сейбина (ЖВС). Вакцинацию начинают с 3-месячного возраста (см. Календарь плановых профилактических прививок). Вакцину используют в жидком виде и дозируют по 4 капли. Побочные реакции не наблюдаются. Рекомендуется вакцинацию против полиомиелита совмещать с АКДС-вакцинацией. Лица, имевшие тесный контакт с больным острым полиомиелитом (дети в возрасте до 15 лет, взрослые, работающие в детских учреждениях, столовых, продовольственных магазинах, в системе молокоснаб-жения и на других пищевых предприятиях, а также на водопроводе), подлежат немедленной однократной иммунизации жидкой полиомиелитной вакциной. При выявлении больного в детском учреждении, школе прививки ЖВС проводят только в группе, классе, где был больной. При обнаружении больного полиомиелитом в палате неполиомиелитного стационара однократную иммунизацию ЖВС проводят только больным и персоналу той палаты, где находился больной. При невозможности проведения прививок ЖВС (абсолютные противопоказания) контактных по палате изолируют сроком на 20 дней.

Следует иметь в виду, что в исключительно редких случаях у вакцинированных могут возникнуть вялые параличи, т. е. вакциноассоциированный полиомиелит.

По рекомендации ВОЗ, к ассоциированному с вакциной полиомиелиту следует относить следующие случаи: начало заболевания в сроки с 4-го до 30-й день после приема живой вакцины Сейбина (для имевший контакт с вакцинированными этот срок удлиняется до 60 дней); развитие вялых парезов или параличей без нарушения чувствительности с остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни; отсутствие прогредиентности заболевания; выделение вакцинного штамма вируса полиомиелита и не менее чем четырехкратное нарастание к нему типоспецифических антител. Течение вакциноассоциированного полиомиелита благоприятное.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)

Продолжение: Энтеровирусная (Коксаки и ECHO) инфекция [pdf]
Герпетическая инфекция. Простой герпес