Лечение детей с инфекционными заболеваниями должно быть комплексным, направленным одновременно на все факторы, участвующие в развитии инфекционного процесса: на ликвидацию возбудителя и его токсинов (специфическая терапия), на нормализацию нарушенных в результате взаимодействия возбудителя и макроорганизма функций органов и систем (патогенетическая терапия), на повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. При этом обязательно должны учитываться индивидуальные особенности каждого больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.), период болезни, тяжесть ее, характер течения и т. д.

Положение, высказанное М. Я. Мудровым о том, что "врачевание не состоит в лечении болезни; врачевание состоит в лечении самого больного", остается незыблемым правилом и в современной медицине. В большей степени это относится к ребенку, поскольку каждый конкретный период его роста и развития характеризуется своими особенностями реактивности в широком ее понимании. Весьма важным условием эффективного лечения инфекционного больного является раннее его начало, а также правильное питание, режим и уход, которые нередко определяют исход заболевания. Лечение инфекционных больных должно проводиться в условиях, исключающих перекрестное инфицирование.

Специфическая терапия, направленная на устранение возбудителя болезни и обезвреживание продуктов его жизнедеятельности (токсины), осуществляется с помощью химических, серологических, вакцинальных препаратов и специфических фагов.

Химиотерапия - лечение препаратами, направленными на обезвреживание возбудителя болезни. К химиотерапевтическим средствам относятся препараты растительного происхождения (например, противомалярийные), синтетические (сульфаниламиды), а также антибиотики как природного, так и полусинтетического происхождения.

Специфические антибактериальные и антипаразитарные препараты в медицине применялись давно. Однако настоящая химиотерапия началась с конца 30-х годов нашего столетия, когда были синтезированы сульфаниламиды. Со времени открытия первого сульфаниламидного препарата - красного стрептоцида (1935) получено много различных соединений, в том числе и пролонгированного действия, которые и теперь не потеряли своего значения в лечебной практике.

Сульфаниламидные препараты. Сульфаниламиды действуют бактериостатически, подавляя жизнедеятельность и прекращая размножение микробов. Они быстро получили широкое распространение в медицине и оказались весьма эффективными при лечении больных пневмонией, гнойным менингитом (менингококковой и пневмококковой этиологии), дизентерией, скарлатиной, рожей, а также больных гонореей. Применение сульфаниламидных препаратов способствовало значительному снижению летальности при многих инфекционных болезнях у детей, даже в тех случаях, если они не оказывали непосредственного специфического действия на возбудителя болезни. Например, при кори, ОРВИ сульфаниламиды применялись для лечения осложнений бактериального характера. В дальнейшем терапевтическая эффективность сульфаниламидов снизилась в связи с развитием резистентности многих микроорганизмов к этим препаратам. Выявилось побочное действие сульфаниламидов токсического и аллергического характера, депрессирующее влияние их на гемопоэз, витаминообразование в кишечнике и др. Тем не менее и в настоящее время некоторые сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфамонометоксин, этазол, фталазол, бисептол, сульфапиридазин и др.) широко применяются в терапевтической практике, иногда в сочетании с антибиотиками.

Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурацилин). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамполо-жительных микробов, а также некоторых простейших. При кишечных инфекциях с успехом применяются производные хинолинового ряда (8-оксихинолина) - миксаза, мексаформ и др.

Антибиотики (от греч. anti - против, bios - жизнь) - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения. Многие антибиотики получены полусинтетическим путем, а некоторые (левомицетин) приготовлены синтетическим путем. Первый антибиотик - пенициллин - вошел в практику в 1943-1944 гг. С этого времени открыто огромное количество новых антибиотиков, обладающих различным спектром и механизмом антибактериального действия.

Каждый антибиотик избирательно действует бактериостатически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов. Сущность их действия сводится к подавлению ферментных процессов в микробной клетке.

Открытие и применение антибиотиков в борьбе с инфекционными болезнями ознаменовало наступление новой эры в медицине. Благодаря применению антибиотиков стало возможным излечивать детей от заболеваний, которые ранее считались смертельными; например, от туберкулезного менингита, при лечении которого стрептомицином получены поразительные результаты. В прежние же годы установление диагноза "туберкулезный менингит" было равнозначно смертному приговору.

Широкое применение антибиотиков позволило в исторически короткий срок резко снизить летальность, уменьшить количество осложнений и тяжелых последствий. Раннее применение пенициллина при скарлатине в условиях, исключающих возможность перекрестной инфекции, привело не только к полной ликвидации летальных исходов, но и к резкому сокращению гнойных осложнений. Антибиотикотерапия при скарлатине, способствуя быстрой санации организма от возбудителя, дала возможность сократить сроки госпитализации больных с 30-40 до 7-10 дней без вреда для самого больного и без опасности для окружающих в связи с сокращением заразного периода у реконвалесцента.

Исключительно эффективными антибиотики оказались при лечении детей с дизентерией, сальмонеллезом, другими кишечными инфекциями, а также менингококковой инфекцией и гнойными менингитами. Так, например благодаря применению синтомицина, а затем и левомицетина при дизентерии снизилась летальность у детей раннего возраста с 20-23% в прежние годы до десятых долей процента, а лечение гнойных менингитов позволяет не только вывести больного из тяжелейшего состояния, но и предупредить развитие неблагоприятных исходов (водянка головного мозга, глухота, задержка умственного развития и др.).

Выбор антибиотика определяется видом возбудителя, так как антибиотики характеризуются специфическим действием в отношении определенных возбудителей. Поэтому очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания и тяжесть его, чтобы подобрать адекватный антибиотик, достаточную дозу и метод введения. Правильно подобранный антибиотик, примененный в ранние сроки и в достаточной дозировке, быстро (в течение 2-3 дней) дает терапевтический эффект, укорачивая длительность болезни, модифицируя клинические проявления и способствуя абортивному течению.

Антибиотики следует применять не только в начале, но и в разгар болезни для облегчения ее течения. При позднем их применении рассчитывают на полную санацию организма от возбудителя. При обострении или осложнении, обусловленном наслоением новой инфекции или реинфекции, приходится прибегать и к повторному назначению антибиотика. Возможно одновременное применение двух или трех антибиотиков или антибиотика и сульфаниламидного препарата (например, для лечения туберкулеза). При этом необходимо учитывать синергическое действие, когда бактериостатический и терапевтический эффекты от комбинации препаратов суммируются и проявляются при меньших дозах по сравнению с раздельным применением препаратов.

Диапазон применения антибиотиков не ограничивается только бактериальными инфекциями. Они широко применяются и при вирусных инфекциях. При этом антибиотики не являются этиотропными средствами, так как не оказывает влияния на возбудителя. Применение их патогенетически обосновано и направлено на подавление патогенной и условно-патогенной флоры, активизирующейся под влиянием вирусной инфекции, в результате чего у детей раннего возраста многие вирусные заболевания с первых дней нередко протекают как смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Так, например, своевременное назначение антибиотиков при кори не только облегчает течение гнойных осложнений, но и полностью ликвидирует некоторые из них (нома, мастоидит). Эффективное лечение осложнений кори способствовало почти полной ликвидации летальности при этой инфекции. То же самое можно сказать и о гриппе, других ОРВИ, тяжесть течения и исход которых в большинстве случаев определяются присоединившимися бактериальными осложнениями (пневмония, круп и др.).

Клинические показания к назначению антибиотиков для этих целей не всегда легко определить и нередко в практической работе антибиотики назначаются без достаточных на то оснований ("на всякий случай"), как бы с профилактической целью, при любом остром респираторном вирусном заболевании. Это наносит иногда большой вред ребенку, так как применение антибиотиков может сопровождаться различными патологическими реакциями, нередко весьма серьезными.

Побочные отрицательные явления и осложнения, возникающие в связи с нерациональным применением антибиотиков, имеют разный генез.

Прямое токсическое действие антибиотика. Известно действие стрептомицина и гентамицина на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат, токсическое действие левомицетина на костномозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическое состояние). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) могут производить нефротоксическое действие. Тетрациклиновые препараты вызывают стоматиты, глосситы, диспепсические расстройства, действуют на развитие костей и зубов. Особенно токсичен хлортетрациклин, который в педиатрической практике применять не рекомендуется.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций этот антибиотик немедленно отменяется. Помимо истинных токсических реакций, обусловленных самим антибиотиком, возможна интоксикация в результате усиленного распада микробов и освобождения при этом эндотоксина. Такие реакции выявляются, например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли.

Аллергические реакции могут проявляться синдромом сывороточной болезни, различными кожными высыпаниями, зудом, астматическими приступами, коллаптоидным состоянием, отеком Квинке, ринитом, глосситом, конъюнктивитом и др. Редко возникают опасные для жизни реакции:

• анафилактический шок [показать]

  Анафилактический шок - наиболее тяжелая аллергическая реакция немедленного типа. Развивается очень быстро. Иногда анафилактическому шоку предшествуют продромальные явления: зуд, высыпания на коже, крапивница, ангионевротические отеки, рвота, понос. Смерть от анафилактического шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика.

• ангионевротический отек гортани [показать]

  Анафилактический отек (отек Квинке) может носить локальный характер (отек губ, век, лица, половых органов) или распространяться на гортань, трахею, легкие.

• Синдром сывороточной болезни возникает немедленно, если ребенок был сенсибилизирован, или через неделю от начала лечения и реже на 2-5-й неделе после прекращения лечения антибиотиками. Ранними симптомами сывороточной болезни являются набухание лимфатических узлов, кожные высыпания, артралгии, повышение температуры тела и др. Редко в месте введения антибиотика отмечается воспалительно-некротическая реакция (феномен Артюса).

Дисбактериоз - нарушение нормального биоценоза кишечника, возникающее в связи с тем, что антибиотики, подавляя чувствительную к ним нормальную микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикорезистентных микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы и др. При этом может снижаться общее количество кишечной палочки или могут нарушаться их ферментативные свойства, уменьшается количество бифидумбактерий и др.

Частота побочных реакций при антибиотикотерапии, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 60%, что, вероятно, можно объяснить разным подходом к их регистрации. В одних случаях учитываются только тяжелые реакции, в других - все, включая самые незначительные. Частота и характер побочных явлений неодинаковы у детей разного возраста, при разных инфекциях, а также при разной тяжести заболевания. Так, у детей раннего возраста, особенно отягощенных предшествующими заболеваниями, они встречаются значительно чаще, чем у детей старшего возраста.

Аллергические реакции чаще отмечаются у детей старшего возраста, дисбактериоз, генерализованный кандидоз, стафилококковая эндогенная и другие инфекции - преимущественно у детей первого года жизни. Чаще побочные явления при использовании антибиотиков возникают у детей при кишечных инфекциях, ОРВИ, в то время как при скарлатине, инфекционном мононуклеозе они бывают исключительно редко. Очевидно, при кишечной инфекции и ОРВИ особенно быстро нарушаются обменные процессы, снижается реактивность организма и меняется биоценоз, т. е. создаются условия, способствующие появлению побочных действий антибиотика.

У детей частота возникновения и тяжесть аллергических реакций, дисбактериоза, эндогенной генерализованной инфекции определяется в первую очередь состоянием макроорганизма, его реактивностью, преморбидным состоянием.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, связанных с антибиотикотерапией, прежде всего следует тщательно собрать сведения о наличии у ребенка в прошлом реакций на применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, а также аллергических заболеваний.

В истории развития ребенка и на титульном листе истории болезни должна быть отметка "Аллергия" с указанием вызывающих ее конкретных лекарственных препаратов. В дальнейшем необходимо воздерживаться от назначения этих препаратов. В случаях же крайней необходимости (тяжести болезни) антибиотики следует вводить вместе со стероидными гормонами и антигистаминными препаратами. Необходимо избегать ненужных сочетаний антибиотиков и тем более вводить в одном шприце два и более препарата. Не рекомендуется начинать лечение с антибиотиков резерва, лучше использовать средние лечебные дозы антибиотиков и только по особым клиническим показаниям (менингококковая инфекция и др.) применять максимальные дозы. Во всех случаях при назначении антибиотиков необходимо четко обосновать их назначение и выбор препарата.

Неэффективность антибиотикотерапии и побочные реакции обычно отмечаются при нерациональном применении антибиотиков, особенно если они назначаются вне комплекса патогенетической терапии (дезинтоксицирующей, регидратационной, противоаллергической, витаминной, лечебного питания и др.). Весьма удачно характеризовал антибиотики Г. П. Руднев: "Антибиотики могучие, но не всемогущие". Поэтому они не могут заменить всего комплекса лечебных мероприятий. Эффект лечения инфекционных заболеваний обеспечивает патогенетическая терапия, а при некоторых заболеваниях она является основной (холера) и антибиотики только дополняют ее.

Лечение при возникновении побочных явлений и осложнений химиотерапии. При возникновении побочных реакций, опасных для жизни, химиопрепарат обязательно отменяют. Если у ребенка возникают незначительные побочные явления (молочница, аллергическая сыпь), а состояние тяжелое и необходимо продолжить лечение, следует попытаться заменить этот препарат или продолжать его применять вместе с антигистаминными препаратами и стероидными гормонами.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Лечение при анафилактическом шоке должно быть направлено на нейтрализацию биологически активных веществ, освободившихся в кровь в результате реакции антиген - антитело, а также восстановление надпочечниковой недостаточности. Необходимо вывести больного из состояния острой сердечно-сосудистой недостаточности, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов и предупредить развитие асфиксии. Лечебные мероприятия должны быть комплексными и неотложными. Они сводятся к следующему:

• Вводят 0,1% раствор адреналина гидрохлорида внутримышечно или подкожно детям до 1 года в дозе 0,1-0,15 мл, от 1 года до 5 лет - 0,3 мл, от 6 до 10 лет - 0,5 мл, старше 10 лет - 0,75 мл.
• Вводят антигистаминные препараты: 0,3-0,5 мл 2% раствора супрастина, или 0,5-1 мл 2,5% раствора пипольфена (ди-празина), или 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно (при тяжелом шоке внутривенно); 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция внутривенно, а также стероидные гормоны - преднизолон 30-50 мг или 100-125 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно.
• При отеке гортани отсасывают слизь, осуществляют интубацию или трахеостомию, искусственную вентиляцию с помощью дыхательных аппаратов. При бронхоспазме внутривенно вводят 2-3 мл 2,4% раствора эуфиллина, а подкожно 0,1-0,25 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.
• Для улучшения микроциркуляции и восстановления объема циркулирующей крови внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, а при метаболическом ацидозе - капельно 4% раствор бикарбоната натрия.
• При сердечной недостаточности внутривенно вводят коргликон и 0,05% раствор строфантина - 0,5 мл в растворе глюкозы.
• Если анафилактический шок возник как реакция на введение пенициллина, следует внутримышечно ввести 800 000- 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора.

После снятия острых явлений в течение 3-5 дней проводят десенсибилизирующую терапию.

Во всех процедурных кабинетах и на медпунктах необходимо иметь набор следующих медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке:

1. 0,1% раствор адреналина - 1 мл в ампуле.
2. 1% раствор димедрола - 2 мл в ампуле.
3. 2% раствор супрастина - 1 мл в ампуле.
4. Кордиамин - 2 мл в ампуле.
5. 10-20% раствор кофеина - 1 мл в ампуле.
6. 5% раствор эфедрина - 1 мл в ампуле.
7. 0,05% раствор строфантина - 1 мл в ампуле.
8. 2,4% раствор эуфиллина- 10 мл в ампуле.
9. 3% раствор преднизолона - 1 мл в ампуле.
10. Пенициллиназа- 1 млн ЕД- 1 флакон.
11. 0,85% раствор хлорида натрия- 10 мл в ампуле.
12. Шприцы на 20, 5, 2 мл.

Серотерапия - лечение сыворотками иммунизированных животных или иммунных людей. Лечебные сыворотки могут быть антитоксическими и антибактериальными. Антитоксические сыворотки получают путем иммунизации лошадей соответствующим токсином или анатоксином, в результате чего в крови иммунизированных образуется специфический антитоксин. Специфические антитоксические сыворотки применяются для лечения больных дифтерией, столбняком, ботулизмом и газовой гангреной.

При раннем введении антитоксические сыворотки весьма эффективны. Они нейтрализуют только токсин, свободно циркулирующий в крови. Дозируются сыворотки антитоксическими единицами (АЕ).

Введение антитоксических сывороток может сопровождаться побочными явлениями в виде сывороточной болезни или анафилактического шока. В настоящее время эти осложнения возникают редко, так как применяются сыворотки, максимально очищенные от балластных белков путем диализа и ферментативной обработки (сыворотки "Диаферм"). С целью профилактики анафилактического шока сыворотку вводят по методу Безредки.

К серотерапии относится и применение иммуноглобулинов, приготовленных из нормальной сыворотки человека или из сыворотки предварительно иммунизированных людей. В настоящее время применяется гипериммунный человеческий противостафилококковый иммуноглобулин и противогриппозный гамма-глобулин. Для профилактики кори и вирусного гепатита А применяется обычный гамма-глобулин. В последнее время изготовлен и апробируется сывороточный полиглобулин, содержащий, кроме IgG, еще IgA и железосвязывающий белок сыворотки трансферрин, являющийся эндогенным бактерицидным фактором крови. Сывороточный полиглобулин содержит в большом титре антитела против возбудителей многих бактериальных и вирусных инфекций.

Фаготерапия основана на лизисе бактерий. Фаг - это вирус, поражающий бактерии. Он строго специфичен в отношении определенного вида микробов. В настоящее время имеется тенденция к более широкому применению фаготерапии. Применяются стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный фаги и др.

Вакцинотерапия в педиатрической практике не нашла широкого применения. Имеется опыт применения вакцины БЦЖ с целью иммунокоррекции при хроническом вирусном гепатите В.

Инфекционная болезнь - сложный процесс взаимодействия микроба-возбудителя с макроорганизмом в условиях окружающей среды. Однако не во все периоды болезни микроб играет одинаковую роль, иногда его значение сводится только к пусковому моменту. Нередко в результате воздействия этиотропной терапии или под влиянием собственных защитных механизмов микроб погибает, а болезнь продолжается.

Патогенетическая терапия - это совокупность терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных функций различных органов и систем, нормализацию измененной реактивности макроорганизма, восстановление защитных, компенсаторных и общебиологических функций. Она должна строиться на основе современного учения о патогенезе инфекционной болезни и осуществляться с учетом периода, фазы и тяжести патологического процесса.

Этиотропная терапия, проводимая без применения неспецифических патогенетических средств, нередко оказывается малоэффективной. Лечение инфекционного больного должно всегда проводиться комплексно с учетом ведущего звена патогенеза и особенностей течения болезни в каждом конкретном случае.

В связи с многообразием поражений, возникающих при инфекционном процессе, способы патогенетической терапии инфекционных больных разнообразны. Это неспецифическая дезинтоксицирующая терапия; восстановление нарушенных функций различных органов и систем (нормализация обменных процессов, кислотно-основного состояния, нервной системы, сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.); воздействие на патологически измененную реактивность и повышение неспецифических факторов защиты; в ряде случаев необходима и заместительная терапия.

Современная медицина располагает множеством лечебных методов и средств, с помощью которых проводится патогенетическая терапия. При этом одни и те же препараты могут одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза и нормализовать различные нарушенные функции организма.

Инфузионная терапия. У детей, особенно раннего возраста, при инфекционных болезнях, сопровождающихся токсикозом, быстро возникают глубокие нарушения водного и электролитного обмена. В зависимости от характера нарушения водно-электролитного баланса инфузионная терапия может быть: 1) регидратационной - при обезвоживании; 2) дегидратационной - при отеке н набухании вещества головного мозга и паренхиматозных органов; 3) корригирующей электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Для проведения регидратационной терапии определяют количество необходимой жидкости (дефицит жидкости + суточная возрастная потребность + продолжающиеся патологические потери) и вводят ее внутривенно капельно (ориентировочно детям до 1 года 150-200 мл/кг в сутки, от 1 года до 2 лет - 120-150 мл/кг, старше 2 лет - 80-100 мл/кг). Вначале вводят коллоидные препараты (плазма крови, 5-10% раствор альбумина или синтетические плазмозаменители - полиглюкин, гемодез, неокомпенсан из расчета 10 мл/кг и др.) в количестве, равном 1/3 суточной потребности. Затем остальные 2/3 необходимой жидкости восполняют глюкозо-солевыми растворами.

Учитывая возможности передачи вируса гепатита В, к вливанию крови следует прибегать только при острых жизненных показаниях (например, при больших кровопотерях). Наилучший дезинтоксикационный эффект оказывают кровеплазмозаменители. Для предупреждения побочных реакций в вводимую жидкость добавляют антигистаминные препараты и препараты кальция. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят сердечные гликозиды: 0,2-0,5 мл, 0,2-0,4 мл 0,05% раствора строфантина, 0,06% раствора коргликона. При выраженном синдроме гипокалиемии вводят 1% раствор хлорида калия из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. При ацидозе добавляют 4 мл/кг 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Коррекцию водного и электролитного обмена, а также кислотно-основного состояния проводят под контролем лабораторных исследований (гематокрит, гемоглобин, концентрация натрия, калия, хлоридов в плазме и показателей кислотно-основного состояния).

С целью дегидратации внутривенно вводят 20-40% раствор глюкозы с инсулином, диуретические средства: фуросемид (лазикс) по 1-3 мг/кг в сутки в 2-3 приема, 10-15% раствор маннитола на физиологическое растворе или 5% глюкозе в дозе 0,5-1,5 мг/кг, а также 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-3 мл. При нейротоксикозе, если у ребенка имеются судороги и энцефалические проявления, необходимо сделать спинно-мозговую пункцию с целью диагностики, а также для уменьшения внутричерепного давления. Выраженное седативное действие оказывают натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) по 50-100 мг/кг капельно внутривенно с 5% раствором глюкозы (50 мл); 0,5% раствор диазепама (седуксен) в дозе 0,25 мг/кг 2-3 раза в сутки или 2,5% раствор дипразина (пипольфена) в дозе 0,5-1 мл. Внутримышечно вводят 25% раствор сульфата магния (0,2 мг/кг) или 2% раствор хлоралгидрата в клизме (детям грудного возраста - 5-15 мл, от 1 года до 5 лет - 20-50 мл, старшим детям - 60- 80 мл). Хлоралгидрат вводят после очистительной клизмы. При гипертермии вводят внутримышечно 50% раствор анальгина (0,1 мл на год жизни), 1-2% раствор амидопирина (0,5 мл/кг), а также применяют физические методы - холод на голову, крупные сосуды, обтирание спиртом.

При тяжелых формах инфекционных болезней патогенетически обосновано применение витаминов, особенно С, группы В и А.

Кортикостероидная терапия. Терапия стероидными гормонами прочно вошла в педиатрическую практику и значение ее при некоторых инфекционных заболеваниях трудно переоценить. На первых этапах при назначении стероидных гормонов исходили в основном из фармакологических их свойств. Учитывая, что любое инфекционное заболевание в той или иной степени обязательно сопровождается интоксикацией и аллергическими реакциями, применение стероидных гормонов в терапии инфекционных болезней можно считать вполне патогенетически обоснованным, тем более что при многих инфекционных заболеваниях (дифтерия, менингококковая инфекция и др.) имеется функциональное или органическое поражение надпочечников (кровоизлияние, некроз) и поэтому нужна заместительная терапия стероидными гормонами.

Однако нельзя не считаться с многочисленными отрицательными сторонами влияния стероидных гормонов и особенно проинфекционным их действием. Поэтому показания к назначению стероидных гормонов должны быть строго регламентированы и обоснованы. Экспериментальными исследованиями показано, что стероидные гормоны не только не оказывают тормозящего влияния на возбудителя болезни, но и снижают сопротивляемость организма (уменьшается фагоцитарная способность лейкоцитов, количество лимфоцитов в периферической крови и лимфоидных органах, снижаются количество плазматических клеток, продукция гамма-глобулинов и уровень антител), что может способствовать генерализации инфекции, особенно у детей раннего возраста.

Необходимо также учитывать физиологические особенности растущего организма, особенности его реактивности, процесс становления эндокринной системы, лабильность ее у детей и, весьма осторожно, взвешивая в каждом конкретном случае все за и против, подходить к определению показаний для проведения стероидотерапии, помня, что отрицательное действие стероидных гормонов может неблагоприятно сказаться на дальнейшем развитии ребенка.

Наиболее широкое применение стероидные гормоны получили при лечении кишечных токсикозов разной этиологии у детей раннего возраста. Клинические симптомы, возникающие при кишечных токсикозах (вялость, адинамия, повторная рвота, бессонница, серый цвет кожи, расстройство сердечно-сосудистой деятельности), нарушение обменных процессов и прежде всего водно-мине-рального обмена, а также сенсибилизация могут быть результатом надпочечниковой недостаточности, поэтому включение глюкокортикоидных гормонов в комплексную терапию кишечных токсикозов патогенетически обосновано.

Показаниями для назначения глюкокортикоидов в комплексной терапии кишечных инфекций являются резко выраженный токсикоз, нейротоксикоз с гипертермией, потерей сознания, судорогами; токсикоз с эксикозом II-III степени при отсутствии эффекта от инфузионной терапии в течении 1-2 дней. Преднизолон в этих случаях назначают в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела. Длительность курса лечения гормонами при кишечных токсикозах 3-4 дня и не более 5-6 дней. Под влиянием преднизолона на 2-3-й день от начала лечения наступает отчетливое улучшение состояния: прекращается рвота, исчезает вялость, нормализуется температура тела, появляется аппетит, восстанавливаются гемодинамические показатели и состояние водно-минерального обмена. Противоаллергическое действие гормональных препаратов при кишечных инфекциях связано с торможением образования веществ типа гистамина, а также с восстановлением нарушенной проницаемости клеточных мембран.

У больных с кишечной инфекцией, сопровождающейся нейротоксикозом, клинический эффект от глюкокортикоидной терапии наступает еще быстрее, обычно к концу первых суток от начала лечения, и поэтому применение гормональных препаратов в этих случаях продолжается не дольше 2-3 дней.

Экстренная неотложная терапия заключается в применении стероидных гормонов при менингококковой инфекции, протекающей с явлениями эндотоксического шока и острой надпочечниковой недостаточностью. В этих случаях только раннее внутривенное введение кортикостероидных гормонов в больших дозах в комплексе с противошоковыми и дезинтоксикационными мероприятиями может спасти ребенка. Показанием для применения кортикостероидов при менингококковой инфекции является также отек и набухание мозга. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что кортикоиды при менингококковом менингите задерживают выздоровление и особенно санацию ликвора, вероятно, в связи с тем, что под влиянием глюкортикоидов снижается проницаемость гематоэнцефалического барьера и в ликворе не создается достаточной концентрации антибиотиков.

Таким образом, если целесообразность назначения стероидной терапии при тяжелой менингококкемии, сопровождающейся острой надпочечниковой недостаточностью, и при эндотоксическом шоке с явлениями отека и набухания мозга ни у кого не вызывает сомнения, то в остальных случаях менингококковой инфекции требуется сугубо индивидуальное решение вопроса. Длительность применения гормональных препаратов при менингококковой инфекции в большинстве случаев не должна превышать 2-3 дней, редко 5-6 дней.

Применение стероидных гормонов показано при токсической дифтерии. Еще В. И. Молчанов указывал на положительное действие кортина при дифтерии, а А. А. Богомолец высказал предположение, что кортикостероиды играют роль разрушителя дифтерийного токсина. В настоящее время показано, что введение кортизона предохраняет кору надпочечников от развития в ней повреждений (некрозы, кровоизлияния, дегенеративные изменения), связанных с дифтерийной интоксикацией. Поскольку в патогенезе токсической дифтерии, помимо специфической интоксикации, большую роль играет и аллергический компонент, применение стероидной терапии можно ?читать патогенетически обоснованным, тем более что при дифтерии наблюдается прямое токсическое повреждение надпочечников (некрозы, кровоизлияния), иногда приводящее к острой надпочечниковой недостаточности.

Абсолютным показанием для применения стероидных гормонов в комплексной терапии являются вирусные и поствакцинальные энцефалиты, в генезе которых большую роль играют аллергия и аутоиммунные реакции.

Назначение гормональной терапии при тяжелых энцефалитах приводит к быстрому снижению температуры тела, прекращению судорог. Летальность от энцефалитов с применением гормональной терапии резко снизилась.

Благоприятное влияние гормональные препараты в комбинации с антибиотиками оказывают на течение токсических форм пневмонии, развивающихся при гриппе, кори и других вирусных инфекциях; хороший эффект отмечается и у больных крупом, сопровождающимся явлениями стеноза гортани II-III степени. Длительность лечения при крупе - 2-3 дня, редко 4-5 дней. При стенозе I степени гормональные препараты не назначаются.

Стероидные гормоны рекомендуется применять в качестве патогенетической терапии и при неосложненных токсических и гипертоксических формах гриппа, кори, других вирусных заболеваниях для предупреждения отека легкого, отека и набухания мозга, возникающих в результате гемоциркуляторных нарушений и повышения проницаемости капилляров.

О применении гормональных препаратов при инфекционном мононуклеозе имеющиеся в литературе сведения касаются единичных больных и главным образом взрослых. Мнения противоречивы. По нашим наблюдениям, глюкокортикоидные гормоны следует назначать больным при значительно выраженной интоксикации, сопровождающейся гипертермией, при резко выраженной реакции со стороны лимфоидной ткани и глоточного кольца, когда у ребенка отмечается резко затрудненное носовое дыхание и беспокойство. Эффект от преднизолонотерапии появляется уже через 2-3 дня от начала лечения: исчезает интоксикация, уменьшаются размеры небных и носоглоточной миндалин, а также лимфатических узлов, быстро восстанавливается нормальное носовое дыхание.

Неоднозначно решается вопрос о целесообразности применения стероидных гормонов при гнойно-септических заболеваниях. Установлено истощение коры надпочечников, сопровождающееся падением уровня стероидов в крови при тяжелом течении сепсиса у новорожденных. Имеется большое количество клинических наблюдений, свидетельствующих о высокой эффективности комплексного применения кортикостероидных гормонов с антибиотиками широкого спектра действия при септических состояниях у новорожденных. По нашему мнению, стероидная терапия при септических процессах показана прежде всего как заместительная, тем более что потребность в кортизоне при этих заболеваниях возрастает.

Рекомендации в отношении гормональных препаратов при вирусном гепатите весьма противоречивы. Наши клинические наблюдения показали, что назначение стероидных гормонов в комплексной терапии при тяжелых и злокачественных формах вирусного гепатита В у детей, особенно раннего возраста, вполне оправдано. Однако применение преднизолона в коматозном периоде даже в больших дозах неэффективно. Поэтому стероидные гормоны должны назначаться своевременно, пока еще сохранена структура печени - "мишень" для их воздействия, т. е. до развития массивного некроза. При лечении больных вирусным гепатитом можно ограничиться коротким - 7-10-дневным курсом преднизолонотерапии. К этому времени исчезают симптомы интоксикации, отмечается отчетливая положительная динамика функциональных проб печени. Более длительное применение стероидных гормонов не приводит к дальнейшему улучшению клинических и биохимических показателей.

Инфекционные больные с острыми тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями должны находиться в специальном отделении реанимации и интенсивной терапии при круглосуточном наблюдении врача и медицинской сестры, где им проводится лечение под контролем лабораторных методов исследования. С целью профилактики внутрибольничных инфекций такое отделение желательно размещать в боксированных палатах, оснащенных необходимой диагностической и лечебной аппаратурой.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.— М.: Медицина, 1990,—624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)