Корь - острое инфекционное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела, наличием интоксикации, катара верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз, а также высыпанием пятнисто-папулезной сыпи.

Исторические сведения. Корь была известна за несколько веков до нашей эры. Однако подробное описание клинической картины болезни было дано лишь во второй половине XVII в. Т. Sydenham и R. Morton, но и после этого корь еще долгое время не дифференцировалась от скарлатины и других сыпных заболеваний. Как самостоятельная нозологическая форма корь была выделена в XVIII в. В те времена корь считалась одной из самых грозных инфекций детского возраста в связи с всеобщей восприимчивостью, высокой заболеваемостью и летальностью.

Большой вклад в изучение кори внесли отечественные ученые Н. Ф. Филатов, А. И. Доброхотова, М. Г. Данилевич, А. А. Смородинцев, П. Г. Сергиев и др. Основные эпидемиологические закономерности при этом заболевании впервые были описаны P. Panum в 1847 г.

Этиология. Возбудитель кори - вирус, относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Диаметр вириона 120-250 нм. В отличие от других парамиксовирусов не содержит нейраминидазы. Вирус обладает гемагглютинирующей, гемолитической и симпластообразующей активностью. Из лабораторных животных к вирусу кори восприимчивы только обезьяны, у которых заражение вирусом вызывает заболевание, напоминающее корь у человека.

Вирус кори нестоек во внешней среде. При комнатной температуре он погибает через 3-4 ч, а патогенные свойства теряет уже через несколько минут; быстро гибнет под действием солнечного света и ультрафиолетовых лучей. В высохших каплях слизи при температуре тела 12-15° С он может сохраняться несколько дней.

Вирус кори можно выделить из крови и из носоглоточной слизи заболевшего в продромальном периоде и в первые дни высыпания.

Метод выращивания в культуре ткани разработан в 1954 г. При репликации на первичных культурах почек обезьяны и эмбриона человека он оказывает на клетки характерное цитопатическое влияние с образованием гигантских многоядерных клеток - симпластов и синцитиев. В зараженных клетках формируются включения - ацидофильные в цитоплазме, базофильные в ядре.

Эпидемиология. Корь - одна из самых распространенных инфекций на земном шаре. Она встречается повсеместно. До введения противокоревых прививок периодические подъемы заболеваемости корью, наблюдаемые через каждые 2 года, объяснялись накоплением достаточного количества людей, восприимчивых к кори. Заболеваемость корью наблюдается круглый год, но максимальный подъем приходится на осенне-зимний и весенний периоды времени.

Смертность от кори и летальность после пассивной и активной иммунизации, а также применения антибиотиков для лечения осложнений снизилась в десятки и сотни раз. Практически летальные исходы наблюдаются только от осложненной кори и у детей первого года жизни.

Источником инфекции является только больной человек. Наиболее заразителен больной в катаральный период и в первый день появления сыпи. С 3-го дня высыпания контагиозность резко снижается, а после 4-го дня больной считается незаразным. Доказана возможность передачи инфекции уже в последние дни инкубационного периода, но это практически не всегда удается учесть. Больные митигированной корью также заразны.

Передача инфекции при кори происходит воздушно-капельным путем. При кашле, чиханье с капельками слизи с верхних дыхательных путей вирус кори выделяется во внешнюю среду и током воздуха в закрытых помещениях может распространяться на значительные расстояния - в соседние комнаты и даже через коридоры и лестничные клетки в другие квартиры. Возможен занос кори с нижнего на верхний этаж по вентиляционной и отопительной системе. Передача через третье лицо - большая редкость, так как вирус кори вне человеческого организма быстро погибает.

Восприимчивость к кори очень высокая. Контагиозный индекс составляет 95-96%. При заносе кори в места, где долго не было коревых эпидемий, при отсутствии активной борьбы корью переболевает почти все население, так как воприимчивость к ней сохраняется до глубокой старости.

После перенесенной кори создается стойкий иммунитет. Повторная корь наблюдается редко. В довакцинальный период почти 90% людей переболевали корью уже в возрасте до 10 лет. Чаще болеют корью дети в возрасте от 1 года до 4-5 лет; до 6 мес корью болеют редко. Дети в возрасте до 3 мес, как правило, корью не болеют, что объясняется наличием пассивного иммунитета, полученного от матери. После 3 мес пассивный иммунитет резко снижается, а после 9 мес исчезает у всех детей. Если же мать не болела корью, то ребенок может заболеть ею с первого дня рождения. Возможно внутриутробное заражение, если мать заболела корью во время беременности. В последние годы в связи с массовой иммунизацией детей против кори нередко болеют взрослые, ранее не привитые или утратившие иммунитет.

Патогенез. Входными воротами для проникновения вируса кори в организм являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Имеются указания на то, что и конъюнктива глаз может быть входными воротами инфекции.

Вирус проникает в подслизистую оболочку и лимфатические пути верхних дыхательных путей, где и происходит его первичная репродукция. Затем вирус поступает в кровь, где его можно обнаружить с первых дней инкубационного периода. Максимальная концентрация вируса в крови наблюдается в конце продромального периода и в первый день сыпи. В эти дни вирус обнаруживается в большом количестве и в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С третьего дня сыпи выделяемость вируса резко уменьшается и к 5-му дню вирус в крови не обнаруживается. В крови начинают обнаруживаться вирус-нейтрализующие антитела. В настоящее время установлено, что вирус кори может длительно персистировать в головном мозге и вызывать хроническую или подострую форму инфекции. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) также связывают с персистирующей коревой инфекцией.

По характеру клинических проявлений, вегетативных сдвигов и изменений обменного характера (катаральные явления, сыпь, лейкопения, снижение кровяного давления, повышение проницаемости сосудов и др.) корь напоминает инфекционно-аллергическое заболевание. В этом отношении ее сравнивают с сывороточной болезнью. Появление сыпи на коже некоторые авторы рассматривают как аллергическую реакцию. Совпадая с максимальной вирусемией, она является результатом взаимодействия вирусного антигена с антителами, которые в это время начинают уже появляться.

Вирус кори имеет особый тропизм к ЦНС, дыхательному и пищеварительному тракту.

В патогенезе коревого процесса большое значение имеет способность вируса кори вызывать состояние анергии, снижение общего и местного иммунитета - антитоксического иммунитета к дифтерии (отрицательная реакция Шика переходит в положительную), исчезновение положительной реакции Пирке, снижение комплементарной способности крови и др.

В результате снижения сопротивляемости организма создаются благоприятные условия для воздействия как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры (стафилококк, стрептококк, пневмококк, грибы кандида, патогенные штаммы эшерихий и др.). Этому в значительной степени способствует и нарушение витаминного обмена; под влиянием вируса кори отмечается резкое снижение содержания витаминов С и А. Все это приводит к тому, что у детей, заболевших корью, легко возникают различные интеркуррентные заболевания. Наслоением вторичной инфекции объясняется и возникновение большого количества осложнений при кори (гнойно-некротический ларинготрахеит, бронхит, пневмония и др.).

Наибольшие изменения при кори отмечаются со стороны органов дыхания. Выявляются распространенные воспалительные изменения слизистой оболочки носа, гортани, трахеи, бронхиол и альвеол, что приводит к развитию ларинготрахеобронхитов, бронхиолитов и катаральных пневмоний.

При кори воспалительный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань, вызывая эндомиоперибронхит. При возникновении пневмонии в альвеолах обнаруживаются гигантские клетки с ацидофильными включениями, что считается специфической реакцией организма на коревой вирус. Типичные многоядерные гигантские клетки при кори обнаруживаются также в миндалинах, лимфатических узлах и червеобразном отростке и др.

Изменения ЦНС при неосложненной кори обычно сводятся к расстройствам крово- и лимфоциркуляции в головном мозге (коревая энцефалопатия). Могут возникать также серозные менингиты и менингоэнцефалиты.

Со стороны органов пищеварения отмечаются катаральный афтозный или язвенный стоматит. Часто наблюдаются поражения слизистой оболочки толстого кишечника. Катаральные коревые колиты могут появляться уже в периоде продромы. Язвенные и фибринозно-некротические колиты, осложняющие иногда корь, так же как и язвенный и некротический стоматит и ларингит, являются результатом наслоения вторичной, чаще всего стафилококковой, инфекции. Поражение кишечника при кори может быть и результатом наслоения шигеллеза и эшерихиоза и др.

Коревая сыпь гистологически представляет собой очаговый воспалительный процесс в верхних слоях кожи. Папулезный характер сыпи связан с наличием экссудации в эпидермисе. Клетки эпидермиса при этом дистрофируют, некротизируются, а затем в пораженных местах наступает усиленное ороговение эпидермиса с последующим отторжением его (шелушение). Такого же характера воспалительный процесс наблюдается и на слизистых оболочках полости рта, при этом дегенерированный, а затем ороговевший эпителий мутнеет, возвышается, образуя мелкие беловатого цвета очаги поверхностного некроза (пятна Вельского-Филатова-Коплика).

Клиническая картина. Инкубационный период при кори в среднем составляет 8-10 дней. Он может удлиняться до 17 дней. У детей, получавших с профилактической целью иммуноглобулин, инкубационный период удлиняется до 21 дня.

В клинической картине кори различают 3 периода:

1. катаральный (продромальный) [показать]

   Начало болезни (катаральный период) характеризуется повышением температуры тела до 38,5-39° С, появлением катаров верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Катаральные явления, появившись, неуклонно прогрессируют: выделения из носа обильные, вначале слизистые, затем слизисто-гнойные; сиплый или хриплый голос; кашель сухой, навязчивый, беспокоящий ребенка. Иногда в начале заболевания развивается синдром крупа. Отмечаются светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, затем появляется гнойное отделяемое. Общее состояние значительно нарушается: ребенок становится вялым, плаксивым, плохо спит, беспокоен, аппетит плохой. Часто в начале болезни возникают жидкий стул, боли в животе. В более тяжелых случаях с первых дней заболевания бывают резко выражены симптомы общей интоксикации, могут быть судороги и затемненное сознание.

   Катаральный период кори продолжается 3-4 дня, иногда удлиняется до 5 и даже 7 дней. Патогномоничны для этого периода кори своеобразные изменения на слизистой оболочке рта. Эти изменения характеризуются появлением на слизистой оболочке щек у коренных зубов или на слизистой оболочке губ и десен серовато-беловатых точек величиной с маковое зерно, окруженных красным венчиком. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной, тусклой. Эти изменения впервые были описаны в 1890 г. А. П. Вельским, затем независимо от него в 1895 г. Н. Ф. Филатовым, а в 1896 г. Копликом (Н. Koplik). В литературе этот симптом известен как пятна Филатова - Коплика (рис. 12). Они появляются за 1-2-3 дня до высыпания, что помогает поставить диагноз кори до появления сыпи и дифференцировать катаральные явления в продроме от катаров верхних дыхательных путей другой этиологии.

   Для катарального периода кори характерно появление энантемы в виде мелких розовато-красных пятен на мягком и твердом небе, коревую энантему обычно обнаруживают за 1-2 дня до высыпания на коже.

   Иногда в катаральном периоде кори на коже появляется точечная скарлатиноподобная, или уртикарная, сыпь. Продромальная сыпь обычно необильная и слабо выражена. С появлением коревой сыпи продромальная исчезает.

2. высыпания [показать]

   Период высыпания начинается на 4-5-й день болезни и характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых пятен, которые очень быстро увеличиваются в размере, иногда сливаются, имеют неправильную форму (рис. 13). Количество элементов сыпи очень быстро увеличивается, так что к концу первых суток сыпь покрывает все лицо, шею и в виде отдельных элементов появляется на груди и верхней части спины. На вторые сутки сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, на третий день она распространяется на ноги и руки. Этапность высыпания - очень важный диагностический признак кори. Сыпь при кори равномерно покрывает как наружные, так и внутренние поверхности рук и ног и располагается на неизмененном фоне кожи. Иногда сыпь имеет геморрагический характер (рис. 14). Она может быть очень обильной, сливной или, наоборот, очень скудной, в виде отдельных элементов.

   Типичен вид коревого больного в период высыпания: лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отечны, глаза красные, гноящиеся, обильные выделения из носа.

   Температура тела в первый день высыпания более высокая, чем в катаральном периоде. Иногда за 1-2 дня до высыпания она несколько снижается и новый подъем ее в первый день сыпи придает температурной кривой двугорбый характер. Температура тела держится повышенной весь период высыпания. При неосложненном течении она нормализуется на 3-4-й день от начала появления сыпи. Общее состояние в период высыпания тяжелое, отмечаются беспокойство, бред, иногда сонливость. Часто бывают носовые кровотечения. В периферической крови лейкопения. Тяжесть симптомов общей интоксикации при кори соответствует форме болезни.

3. пигментация [показать]

   Коревая сыпь очень быстро начинает темнеть, буреть, затем принимает коричневый цвет, начинается период пигментации. Пигментируется сыпь в первую очередь на лице, при этом на конечностях и туловище она еще имеет красный цвет, затем сыпь пигментируется на туловище и на конечностях, т. е. пигментация идет в той же последовательности, что и высыпание. Пигментация обычно держится 1-1,5 нед, иногда и дольше. В этот период может быть мелкое отрубевидное шелушение. В период пигментации температура тела нормализуется. Общее состояние медленно восстанавливается. Катаральные явления постепенно ликвидируются. В период реконвалесценции кори длительное время остается состояние астении и анергии (снижение иммунитета).

Классификация. Различают типичную и атипичную корь. При типичной кори имеют место все симптомы, свойственные этому заболеванию. По тяжести типичную корь делят на легкую, среднюю и тяжелую. К атипичной кори относят такие случаи, при которых основные симптомы заболевания стерты, смазаны или некоторые из них полностью отсутствуют. Может быть нарушена длительность отдельных периодов кори - укорочение периода высыпания, отсутствие катарального периода кори, нарушение этапности высыпания.

Стертая, или очень легкая, форма кори называется митигированной. Она наблюдается у детей, получавших в начале инкубационного периода иммуноглобулин. Митигированная корь протекает обычно при нормальной или слегка повышенной температуре тела, нередко при этом отсутствуют пятна Филатова - Коплика. Сыпь бледная, мелкая, необильная (иногда всего несколько элементов), этапность высыпания нарушается. Катаральные явления выражены очень слабо или полностью отсутствуют. Осложнений при митигированной кори не наблюдается.

Стертая форма кори нередко отмечается у детей первого полугодия жизни в связи с тем, что у них заболевание развивается на фоне остаточного пассивного иммунитета, полученного от матери.

К атипичным относят также случаи кори с аггравированными симптомами (гипертоксические, геморрагические, злокачественные). Встречаются они очень редко.

Корь у привитых живой коревой вакциной, в крови которых не образовались антитела, протекает типично и сохраняет все свойственные ей клинические проявления. Если корь развивается на фоне небольшого содержания антител в сыворотке крови, то клинические ее проявления бывают стертыми.

Осложнения. При кори осложнения могут появиться в любом периоде болезни. В основном они связаны с присоединением вторичной микробной флоры. Осложнения являются единственной причиной летальности при кори. От неосложненной кори дети не умирают. Чаще всего осложнения бывают со стороны органов дыхания: ларингиты, ларинготрахеобронхиты, пневмония. Ларингиты и ларинготрахеиты, возникшие в периоде продромы, с появлением сыпи обычно исчезают. Они обусловлены вирусным коревым процессом и имеют катаральный характер.

Некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты возникают в периоде пигментации, но иногда могут быть и в начале болезни. Они имеют длительное, иногда волнообразное, течение, сопровождающееся афонией и выраженным стенозом гортани. Это вирусно-бактериальное осложнение.

Воспаление легких при кори может развиться в любом периоде заболевания. Ранние пневмонии, возникающие в периоде продромы, трудно отличить от изменений в легких, связанных с нарушениями лимфо- и кровообращения, вызываемыми коревым вирусом. Эти изменения трактуют как "корь легкого", или "легочную корь". Рано возникшие пневмонии отличаются более тяжелым течением, они сопровождаются выраженной интоксикацией, поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Физикальные изменения легких при этом могут быть выражены нерезко. Ранние пневмонии протекают по типу бронхопневмоний с наклонностью к слиянию очагов. Поздние пневмонии при кори возникают обычно в периоде пигментации сыпи (после 4-5-го дня от начала высыпаний). При этом после периода нормальной температуры тела в течение 1-2 дней у ребенка она вновь повышается, наступает ухудшение общего состояния. Появляются одышка, цианоз и физикальные изменения в легких.

Пневмония при кори в прежние годы отличалась медленным течением, наклонностью к абсцедированию. В настоящее время своевременное применение антибиотиков обеспечивает быстрое разрешение и гладкое течение пневмонии. Эмпиемы и абсцессы при кори в последние годы встречаются исключительно редко.

Наиболее часто возникают и более тяжело протекают пневмонии у детей первых двух лет жизни. Почти все летальные исходы от коревых пневмоний отмечаются у детей в возрасте до 2 лет.

Отит - наиболее частое осложнение кори. В последние годы обычно наблюдаются только катаральные отиты; гнойные отиты встречаются редко. Отиты чаще возникают в периоде пигментации кори.

Стоматиты при кори чаще бывают катаральные и афтозные. Некротические и язвенные стоматиты развиваются только у ослабленных детей с нарушенным питанием и авитаминозом. Гангренозный стоматит (нома) в последние годы не встречается.

Колиты и энтероколиты, возникающие в период пигментации, обычно вызываются наслоением вторичной микробной флоры, причем это могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микробы (шигеллы, патогенные эшерихии, грибы рода кандида, стафилококки, энтерококки и др.).

Кератит - редкое осложнение кори. Возникает главным образом у детей с явлениями дистрофии и авитаминоза, особенно при плохом уходе за глазами. Стафило- и стрептодермии наблюдаются у детей, находящихся в плохих санитарно-гигиенических условиях.

Осложнения со стороны нервной системы - энцефалиты и серозные менингиты при кори отличаются тяжелым течением и высокой летальностью. Гнойные менингиты, как и другие септические осложнения, в последние годы практически не встречаются. В отдельных случаях как осложнение кори может быть энцефаломиелит, сопровождающийся выраженными параплегиями и другими симптомами поражения спинного мозга.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз типичной кори не представляет особых затруднений. Острое начало болезни с постепенно усиливающимися катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, наличие конъюнктивита, появление энантемы и пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке полости рта, этапность высыпания пятнисто-папулезной сыпи на неизмененном фоне кожи - все это помогает дифференцировать корь от других заболеваний, сопровождающихся сыпями и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

В катаральном периоде корь необходимо дифференцировать от гриппа и других ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которых наряду с выраженными катаральными явлениями может быть и конъюнктивит. В этих случаях диагноз устанавливают при появлении пятен Филатова-Коплика, которые патогномоничны только для кори. При острых респираторных вирусных инфекциях слизистая оболочка щек остается чистой, блестящей. При наличии в периоде продромы скарлатиноподобной сыпи надо исключить скарлатину. Однако для скарлатины катаральные явления совершенно нетипичны. Изменения в зеве при кори (разлитая гиперемия и пятнистость) также резко отличаются от отграниченной гиперемии зева, свойственной скарлатинозной ангине. Продромальная скарлатиноподобная сыпь при кори обычно равномерно покрывает всю кожу ребенка в отличие от излюбленной локализации сыпи и насыщенности складок при скарлатине. Она держится очень недолго и исчезает перед появлением коревой сыпи. Данные эпидемиологического анамнеза и наличие пятен Филатова-Коплика окончательно решают вопрос в пользу кори.

В периоде высыпания корь следует дифференцировать от краснухи, инфекционной эритемы, различных медикаментозных и аллергических сыпей. При краснухе катаральный период обычно отсутствует. Сыпь появляется сразу в первый день болезни и быстро распространяется в течение нескольких часов на все туловище и конечности. Сыпь при краснухе более мелкая, не имеет тенденции к слиянию и более бледная. Располагается она преимущественно на разгибательных поверхностях. Исчезает через 1-2 дня, не оставляя пигментации. На слизистой оболочке полости рта (на мягком и твердом небе, на щеках) при краснухе может быть энантема, однако слизистые остаются блестящими, нормальной окраски. Катаральные явления при краснухе выражены слабо, повышение температуры тела незначительное или отсутствует. Для краснухи типичны увеличение и сочность лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных. Общее состояние при краснухе почти не нарушается. Для краснухи характерны изменения в крови в виде лейкопении с лимфоцитозом и наличие большого количества плазматических клеток. При кори в период высыпания наблюдается лейкопения с нейтрофилезом.

От краснухи чаще приходится дифференцировать митигированную корь, при которой может быть нарушена этапность высыпания, слабо выражены катаральные явления, а также могут отсутствовать и пятна Филатова-Коплика. В этих случаях особое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза и сведения о введении иммуноглобулина с целью профилактики кори.

Кореподобная сыпь может появиться в связи с применением различных медикаментозных средств (чаще всего сульфаниламидных препаратов и антибиотиков). При этом следует учитывать, что наряду с кореподобной сыпью могут быть высыпания и другого характера (аннулярная, уртикарная, геморрагическая и др.). Появляясь на туловище, сыпь редко бывает на лице. Часто она локализуется в области суставов. Этапности высыпания, свойственной кори, не наблюдается, нет пятен Филатова - Коплика. Элементы аллергической сыпи изменчивы. В ряде случаев медикаментозная сыпь, как и коревая, пигментирует.

При дифференциальной диагностике кори с сывороточной болезнью, сопровождающейся кореподобной сыпью, очень важно учитывать анамнестические данные о введении ребенку чужеродной сыворотки за 7-10 дней до появления сыпи. Высыпания при сывороточной болезни часто начинаются с места введения сыворотки, элементы сыпи более полиморфны, чем при кори, сыпь часто имеет уртикарный характер, зудящая. Продромальные явления отсутствуют, катаральные симптомы могут быть, по очень слабо выражены. Типичны для сывороточной болезни увеличение и сочность периферических лимфатических узлов.

Энтеровирусные инфекции с экзантемой также следует дифференцировать от кори. Однако в отличие от кори при них не бывает этапности высыпания, нет пигментации и пятен Филатова-Коплика. Катаральные явления обычно слабо выражены. Заболевания, вызываемые энтеровирусами, сопровождаются и другими клиническими симптомами (герпетические высыпания на мягком небе, поражения нервной системы - головная боль, рвота, менингеальные симптомы и др.). Сыпь при энтеровирусной инфекции часто появляется после снижения температуры тела.

В отдельных случаях могут возникать затруднения и при дифференцировании кори от синдрома Стивенса-Джонсона. Заболевание при данном синдроме начинается с поражения слизистых оболочек и появления пятнисто-папулезной сыпи, что может создавать сходство с корью. Однако для синдрома Стивенса-Джонсона особенно характерно некротически-язвенное поражение слизистых оболочек, преимущественно вокруг естественных отверстий (глаза, полость рта, преддверие носа, анальное, отверстие, отверстие мочеиспускательного канала). Сыпь имеет резко выраженный экссудативный компонент с образованием крупных буллезных элементов.

Во всех случаях при постановке диагноза кори следует учитывать периодичность фаз инфекционного процесса, свойственную кори, наличие пятен Филатова - Коплика в катаральном периоде и этапность высыпания.

В случаях, вызывающих затруднения, значительную помощь в установлении диагноза кори оказывает серологическое обследование больного с помощью РТГА с коревым антигеном. Нарастание титра коревых антител в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых у больного с интервалом в 5-7 дней, является специфическим диагностическим тестом и, бесспорно, подтверждает диагноз кори.

Корь у детей первого года жизни. Дети первых трех месяцев жизни обычно корью не болеют в связи с наличием у них антител, полученных трансплацентарным путем от матери, перенесшей ранее корь. Если мать корью не болела, ребенок может заболеть и в первые дни жизни. Возможно и внутриутробное заражение корью.

При заражении плода вирусом кори трансплацентарным путем на ранних стадиях развития плода заболевание может проявиться в виде подострого склерозирующего панэнцефалита.

Если заражение происходит в последние недели беременности от матери, больной корью, ребенок может родиться уже с проявлениями кори или она появится в первые дни жизни. Диагностика врожденной кори непроста, так как клинические проявления болезни могут быть извращены, или они стерты, или, наоборот, аггравированы. Диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе (болезнь матери во время беременности). Вируснейтрализующие антитела при этом могут не образоваться в связи с иммунологической толерантностью новорожденного.

Корь у детей первого года жизни клинически проявляется теми же симптомами, что и у детей более старшего возраста. Однако имеются и некоторые особенности: в периоде продромы катаральные явления выражены более слабо, иногда катаральный период отсутствует и заболевание начинается с появления сыпи. Симптом Филатова-Коплика в ряде случаев может отсутствовать, нередко возникает дисфункция кишечника (частый жидкий стул).

Период высыпания не имеет каких-либо особенностей, сохраняются этапность высыпания и пятнисто-папулезный характер сыпи с последующей пигментацией. Течение кори у детей первого года жизни более тяжелое, у них чаще возникают осложнения (пневмония, отит), иногда приводящие к летальному исходу. У детей первого года жизни во время кори при неблагоприятных условиях госпитализации могут присоединиться кишечные инфекции, вызванные как патогенными (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии), так и условно-патогенными бактериями (клебсиеллы, стафилококк, протей и др.). Нередко развивается дисбактериоз кишечника.

Лечение. Больных корью обычно лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелым течением кори, с осложнениями или больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход за ними. Обязательной госпитализации подлежат дети из закрытых детских учреждений и дети в возрасте до 1 года.

Основное внимание в комплексе лечебных мероприятий должно быть направлено на создание хороших санитарно-гигиенических условий, организацию ухода за больным, широкое пользование свежим воздухом и правильное питание. Госпитализировать больных корью следует в одно-двухместире боксированные палаты. Комната, в которой находится больной корью, должна содержаться в чистоте, систематически проветриваться и не затемняться. Постельный режим необходимо соблюдать в течение всего лихорадочного периода и первые 2-3 дня после снижения температуры тела. В дальнейшем, если нет осложнений, ребенок может переходить постепенно на нормальный для его возраста режим. Исключительно большое значение при организации ухода за больным корью имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек.

Несколько раз в день необходимо промывать глаза теплой кипяченой водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. После удаления гноя и гнойных корок необходимо закапывать в глаза раствор ретинола ацетата в масле по 1-2 капли 3-4 раза в день. Это предохраняет склеру от высыхания и предупреждает возникновение кератита. Сухие, потрескавшиеся губы необходимо смазывать борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом; при образовании корок рекомендуется закапывать в нос вазелиновое масло по 1-2 капли 3-4 раза в день. Полоскание рта кипяченой водой (для детей более старшего возраста) или просто питье воды после приема пищи способствует гигиеническому содержанию полости рта и предупреждению стоматитов.

Питание должно соответствовать возрасту. Детям старшего возраста во время лихорадочного периода назначают молочнорастительную диету. При нормализации температуры тела диета должна быть полноценной. При отсутствии аппетита, особенно во время лихорадочного периода, не следует насильственно кормить ребенка, но необходимо следить за тем, чтобы он получал достаточное количество жидкости (чай, фруктовые соки, жидкие кисели, компоты). Независимо от тяжести кори всем детям назначают аскорбиновую кислоту (300-500 мг/сут), витамин А по 10 мг/сут. Симптоматическую медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности отдельных симптомов в каждом конкретном случае.

Антибиотики при неосложненной кори применять, как правило, не рекомендуется. Детям раннего возраста (до 2 лет), особенно ослабленным предшествующими заболеваниями, при тяжелом течении кори, выраженной интоксикации и изменениях в легких (одышка, влажные хрипы), когда трудно решить вопрос, имеется ли пневмония, следует назначать антибиотики.

Учитывая аллергический характер коревой инфекции, показано назначение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). При осложнениях лечение назначается в зависимости от их характера и тяжести.

Необходимо учитывать, что у детей, перенесших корь, в течение более или менее длительного времени остается состояние астении, поэтому надо ограждать их от чрезмерной школьной нагрузки и только постепенно вводить в школьные занятия. Дети раннего возраста после перенесенной кори должны некоторое время находиться на щадящем режиме, предусматривающем удлиненный сон, более длительное пребывание на воздухе, калорийное, витаминизированное питание.

Прогноз. При правильном лечении и уходе за больным, как правило, прогноз благоприятный. Летальные исходы возможны от присоединившихся осложнений и наблюдаются преимущественно у детей 1-го года жизни.

Профилактика. Наряду с общими мероприятиями, направленными на борьбу за здоровое детство, важное значение имеют мероприятия, обеспечивающие предупреждение заносов кори в детские учреждения.

Учитывая наиболее высокую контагиозность кори в катаральном периоде, основным мероприятием, способствующим успешной борьбе с распространением ее в детском коллективе, является ранняя диагностика и своевременная изоляция больного. Заболевшие изолируются на срок не менее 4 дней от начала высыпания, при осложнении пневмонией - не менее 10 дней.

Большое значение имеет своевременная сигнализация о заболевшем в соответствующие детские учреждения и о детях, имеющих контакт с больным корью. Дети, не болевшие корью и имевшие контакт с больным корью, не допускаются в детские учреждения (ясли, детские сады и первые два класса школы) в течение 17 дней от момента контакта, а для получивших иммуноглобулин с профилактической целью срок разобщения удлиняется до 21 дня. Первые 7 дней от начала контакта ребенок может посещать детское учреждение, поскольку инкубационный период при кори не бывает короче 7 дней, разобщение их начинается с 8-го дня после контакта. Детей, переболевших корью, привитых живой коревой вакциной, и взрослых не разобщают.

Специфическая профилактика кори. Для пассивной профилактики применяется иммуноглобулин, приготовленный из человеческой крови. Его вводят для экстренной профилактики только тем контактировавшим с больным корью детям, у которых имеется противопоказание к прививкам вакциной, или детям, не достигшим прививочного возраста. Доза иммуноглобулина 3 мл. Наибольший профилактический эффект от иммуноглобулина достигается при введении его не позже 5-го дня от момента контакта.

Активная иммунизация в нашей стране проводится живой коревой вакциной, изготовленной под руководством А. А. Смородинцева в институте им. Пастера из вакцинного штамма Л-16. Введение этой вакцины восприимчивым детям сопровождается ответной иммунологической реакцией, выражающейся в появлении специфических коревых антител у 95-98% привитых детей. Накопление антител начинается через 7-15 дней после введения вакцины. Наиболее высокий уровень антител устанавливается через 1-2 мес. Через 4-6 мес титр антител начинает уменьшаться. Длительность иммунитета, приобретенного в результате активной иммунизации, пока не установлена (срок наблюдения до 17 лет).

В ответ на введение живой коревой вакцины в период с 6-го по 18-й день могут возникнуть клинические проявления вакцинального процесса в виде повышения температуры тела, появления конъюнктивита, катаральных симптомов, а иногда и сыпи. Вакцинальная реакция продолжается обычно не более 2-3 дней. Дети с вакцинальными реакциями неконтагиозны для окружающих.

Обязательные прививки против кори живой вакциной проводятся не болевшим корью с 12-месячного возраста. Вакцину вводят однократно подкожно в дозе 0,5 мл. Для достижения хорошего эпидемиологического эффекта необходимо иметь 95% иммунных детей (переболевших и привитых). Повсеместное введение активной иммунизации против кори способствовало резкому снижению заболеваемости этой инфекцией, особенно у детей дошкольного и школьного возраста. В условиях массовой активной иммунизации детей среди заболевших корью увеличивается удельный вес детей старшего возраста и взрослых.

Живая коревая вакцина применяется и с целью экстренной профилактики кори, и купирования вспышек в организованных коллективах (дошкольные детские учреждения, школы, ПТУ и другие средние учебные заведения). При этом срочно вакцинируют всех контактных (кроме детей до 12-месячного возраста), у которых нет сведений о переболевании корью или вакцинации. Вакцинация, проведенная в очаге инфекций в ранние сроки инкубационного периода (до 5-го дня), купирует распространение кори в коллективе.

Противопоказаний к применению прививки против кори нет. Временно освобождаются от прививок:

• больные с острыми инфекционными и неинфекционными заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 мес);
• больные с обострениями хронических заболеваний с клинико-лабораториыми изменениями; прививка им производится в период ремиссии, продолжающейся не менее месяца;
• при легких формах острых респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и другие заболевания без температурной реакции) индивидуально решается вопрос о сроках сокращения медицинских отводов до 2-3 нед.

После снятия противопоказаний дети должны прививаться немедленно (приказ Минздрава СССР № 426 от 28.03.86 г.).

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Краснуха