Столбняк - острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами токсикоза и тонико-клоническими судорогами, возникающими вследствие поражения токсином двигательных клеток ЦНС.

Исторические сведения. Заболевание было известно еще в Древнем Египте. Название болезни и подробное описание клинической картины дано Гиппократом (IV в. до н. э.). Предположение об инфекционной природе столбняка высказано в 1865 г. Н. И. Пироговым. Возбудитель болезни обнаружен в 1883 г. русским ученым Н. Д. Монастырским. Чистая культура микроорганизмов получена и подробно изучена С. Китасато в 1889 г. Через год Э. Беринг приготовил противостолбнячную сыворотку. Принципы профилактики столбняка с помощью столбнячного анатоксина разработаны Г. Рамоном.

Этиология. Возбудитель болезни Clostridium tetani относится к семейству Bacillaceae. Бактерии имеют форму палочек величиной от 4 до 8 мкм в длину и 0,3-0,8 мкм в ширину с характерным терминальным расположением спор. Такое расположение спор придает микробу форму барабанных палочек. Столбнячные палочки грамположительны, растут в анаэробных условиях, образуют сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина (действует на нервную систему) и тетаногемолизина (растворяет эритроциты). По силе патогенного действия столбнячный токсин уступает лишь ботулиническому токсину.

Эпидемиология. Столбнячная палочка широко распространена в природе. Обычно она обнаруживается в почве вокруг населенных пунктов, куда попадает с испражнениями травоядных животных. Может находиться в кишечнике здоровых людей, не вызывая у них заболевания.

Заражение происходит при проникновении возбудителя через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Особенно опасно загрязнение рваных и колотых ран, однако заражение может произойти и при инфицировании микротравм, оставшихся незамеченными. У детей наиболее частой причиной заражения бывают травмы ног - ранение стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками и др. У новорожденных входными воротами может служить пуповинный остаток, инфицированный при нарушении правил асептики и антисептики.

Столбняком чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет. В этом возрасте дети особенно подвижны и чаще получают различные травмы. Наибольшее число заболеваний встречается в южных районах страны с развитым сельским хозяйством. Характерны сезонность: повышение заболеваемости в мае-сентябре.

Иммунитет недостаточно изучен. Естественного иммунитета не существует. После перенесенного заболевания иммунитет непродолжительный. Восприимчивость очень высокая во всех возрастных группах.

Патогенез. Попадая в рану, столбнячная палочка размножается и выделяет сильный нейротоксин, который распространяется по периневральным и эндоневральным лимфатическим щелям, а также с током крови. Токсин попадает в спинной и продолговатый мозг, а также в ретикулярную формацию ствола и избирательно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, вызывая паралич их деятельности. В результате этого импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам непрерывно и некоординированно, обусловливая постоянное тоническое их напряжение, что клинически проявляется судорожным синдромом. Поскольку в процесс вовлекается и ретикулярная формация, судороги принимают генерализованный характер, при этом любые неспецифические (звуковые, световые, обонятельные и др.) раздражители могут вызвать резкое усиление судорожного синдрома. Важное значение в патогенезе столбняка имеют метаболические нарушения, расстройства гемодинамики и гомеостаза, возникающие как следствие поражения столбнячным токсином вегетативной нервной системы и ядер продолговатого мозга. У детей раннего возраста и особенно у новорожденных в патогенезе болезни большую роль играют вторичная бактериальная инфекция и интеркуррентные заболевания, наслаивающиеся вследствие ослабления специфических и неспецифических факторов защиты.

Специфических патоморфологических изменений при столбняке нет. В ЦНС обнаруживают гиперемию, небольшие кровоизлияния, явления отека мозга и мозговых оболочек. Наибольшие изменения обнаруживаются со стороны костно-суставной и мышечной систем, они возникают вторично в связи с судорожным синдромом. Могут наблюдаться переломы трубчатых костей, компрессионный перелом позвоночника, разрывы мышц, связок и сухожилий. При микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры выявляются дегенеративные изменения и некроз. У новорожденных могут быть обнаружены изменения со стороны пупочного канатика по типу пупочного сепсиса или изменения со стороны легких по типу бронхопневмонии, которые возникают вторично в результате наслоения гнойной инфекции.

Клиническая картина. Инкубационный период при столбняке длится от одного дня до нескольких недель, в среднем 6-14 дней. Чем короче инкубация, тем тяжелее форма болезни.

Заболевание обычно начинается остро. Лишь у некоторых детей можно отметить состояние продромы в виде ухудшения аппетита, беспокойства, сопровождающегося криком. Могут отмечаться неприятные ощущения в ране в виде жжения, покалывания, болей с иррадиацией по ходу нервных стволов. При остром начале первым симптомом является тризм (судороги) жевательной мускулатуры. У новорожденных тризму могут предшествовать затруднения при сосании и глотании. Во время тризма ребенок не может открывать рот, прием пищи затруднен, речь невозможна. В тяжелых случаях зубы сжаты, и открыть рот не удается даже при помощи шпателя. Вслед за тризмом почти одновременно появляются судороги мимических мышц. Лицо больного принимает своеобразное выражение, характеризующееся состоянием одновременно возникающих улыбки и плача («сардоническая улыбка»). При этом лоб ребенка собирается в морщины, рот растянут в ширину, углы его опущены. Через некоторое время появляется болезненная ригидность мышц затылка, затем других мышечных групп, распространяющаяся как бы в нисходящем порядке: шея, спина, живот и конечности. Возникает общий судорожный синдром. Если преобладает тонус разгибательных мышц спины, возникает опистотонус - больной вытягивается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком. При преобладании повышенного тонуса сгибательных мышц пальцы сжимаются в кулак, кисть - в запястье, а предплечье - в локтевом суставе. Может появиться напряжение прямых мышц живота, в результате чего живот становится твердым, как доска. В тяжелых случаях может возникнуть полная скованность туловища и конечностей.

В начале заболевания судорожные сокращения продолжаются несколько секунд и появляются редко - 1-2 раза в сутки, затем частота и продолжительность их увеличивается и в тяжелых случаях на высоте болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти непрерывно. Во время судорог лицо больного бледнеет, затем синеет, принимает выражение страдания, вены головы и шеи набухают, большой родничок напряжен, тело вытягивается и возникает опистотонус. Глотание невозможно вследствие спазма глоточной мускулатуры. Голос становится слабым или вообще исчезает. Затрудняются дефекация и мочеиспускание. При нарастающих явлениях асфиксии и нарушения кровообращения может наступить летальный исход.

Для столбняка характерны сильные поты, слюноотделение, мучительная бессонница, высокая температура тела. Размеры печени и селезенки не увеличены. Изменения в ликворе отсутствуют. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, иногда анэозинофилия и умеренная анемия.

По тяжести клинических проявлений различают молниеносную, тяжелую, среднетяжелую и легкую форму. При молниеносной форме инкубационный период укорачивается до 3-5 дней. Болезнь начинается внезапно, с первого дня судороги принимают генерализованный и почти постоянный характер, сопровождаются гипертермией, тахикардией, резким нарушением дыхания, развитием асфиксии и быстро наступающим летальным исходом.

При тяжелой форме также отмечаются частые и интенсивные судороги с гипертермией, тахикардией и нарушением дыхания, однако в отличие от молниеносной формы угрожающих жизни асфиксии и отека легких не возникает.

Среднетяжелая форма характеризуется более продолжительным инкубационным периодом (более 8-15 дней) и медленным развитием основного симптомокомплекса (3-4 дня). Приступы общих тетанических судорог кратковременны и нечасты (несколько раз в сутки). Нарушения дыхания непродолжительны и не сопровождаются асфиксией. Глотание не нарушено.

При легкой форме инкубационный период более 2 нед. Основной симптомокомплекс развивается постепенно - в течение 5-6 дней. Общие тетанические судороги слабо выражены или вообще отсутствуют, при этом отмечаются лишь локальные судорожные подергивания мышц вблизи очага поражения и гипертонус других мышц. Температура нормальная или субфебрильная. Нарушения дыхания и глотания не наблюдается. Легкие формы столбняка встречаются обычно у иммунизированных детей и протекают нередко по типу так называемого местного столбняка.

Местный столбняк регистрируется редко. Первоначально поражаются мышцы в области раны, где появляется боль и их тоническое напряжение, затем тетанические судороги. В дальнейшем по мере продвижения токсина в процесс вовлекаются все новые группы мышц, расположенных проксимально от входных ворот инфекции. Может наступить генерализация процесса, и местный столбняк переходит в генерализованный. Вариантом местного столбняка является лицевой паралитический столбняк, возникающий при ранении головы. В этих случаях процесс бывает как бы односторонним; наряду с тризмом на пораженной стороне отмечается паралич мышц лица, иногда и мышц глазного яблока, а на противоположной стороне возможно лишь напряжение мышц лица и сужение глазной щели.

Течение столбняка всегда острое. Выраженная клиническая картина длится 2-4 нед. Наиболее опасна первая неделя болезни. После 10-14-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными. Медленно нормализуется мышечный тонус и проходит тризм. Полное клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 мес от начала заболевания. Рецидивы болезни встречаются крайне редко. В этих случаях нельзя исключить повторное инфицирование, но возможно также, что столбнячная палочка после выздоровления сохраняется в ране в инкапсулированном состоянии и под влиянием различных факторов, ослабляющих организм, может активироваться и снова выделять экзотоксин.

Осложнения при столбняке могут возникать в связи с основным процессом (разрывы мышц и сухожилий, аспирационная пневмония, отек легких, переломы костей, вывихи и др.) или обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.). В восстановительном периоде возможны компрессионные деформации позвоночника, контрактуры мышц и суставов, параличи черепных нервов.

Столбняк у новорожденных и детей первого года жизни. Заражение новорожденных происходит при инфицировании пуповинного остатка в случае родов в антисанитарных условиях, при оказании помощи лицами, не имеющими медицинского образования, особенно если при перевязке пуповины используются случайные нестерильные режущие предметы и материалы для последующей обработки культи пуповины.

Инкубационный период в этих случаях короткий - в среднем 3-7 дней. Первые признаки болезни возникают в связи с затруднениями при кормлении: ребенок плачет, беспокоится, отказывается брать грудь из-за затрудненного открывания рта и глотания. Вскоре появляются тетанические судороги, которые сопровождаются криком ребенка, тремором нижней губы, подбородка и языка, а также отхождением мочи и кала. Во время судорожного приступа усиливается цианоз, мышцы становятся твердыми, тело - напряженным, голова запрокинута назад, лицо застывшее со сморщенным лбом, сомкнутым ртом, закрытыми глазами (блефароспазм) и выраженными носогубными складками при опущенных углах рта (сардоническая улыбка). При этом руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, а кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Ребенок возбужден, кричит, температура тела часто высокая, но может быть и нормальной или даже пониженной. Во время приступа дыхание неправильное, поверхностное, пульс слабый, частый, нередко наступает асфиксия. Отмечается быстрое похудание. Сила тонических судорог и частота приступов могут варьировать от непрерывных до слабо выраженных, при этом могут отсутствовать отдельные симптомы (тризм, сардоническая улыбка и др.). В отдельных случаях приступы тонических судорог могут сопровождаться и клоническими судорогами. Встречаются и абортивные формы болезни. Течение столбняка у новорожденных очень тяжелое. Летальность достигает 50% и выше.

Диагноз. Столбняк диагностируют на основании наличия характерных клинических симптомов: тянущих болей в области раны, ригидности мышц, тризма, тонических судорог. Следует учитывать обильное потоотделение, тахикардию, гипертермию, нарушение глотания и дыхания.

Столбняк у новорожденных чаще всего дифференцируют от родовых травм и гнойных менингитов, при которых также могут быть тонико-клонические судороги. В трудных для диагностики случаях необходимо прибегнуть к спинномозговой пункции. При столбняке ликвор нормальный, а при черепномозговой травме часто обнаруживают примесь крови или ксантохромию; в случаях гнойного менингита отмечается мутный ликвор, высокий цитоз за счет нейтрофилов.

Спазмофилия отличается от столбняка клоническими судорогами, ларингоспазмом, симптомами Хвостека, Труссо, "руки акушера", отсутствием тризма и нормальной температурой тела.

В редких случаях столбняк приходится дифференцировать от паратонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита и других воспалительных заболеваний в области нижней челюсти, при которых может быть спазм жевательных мышц. Но в отличие от столбняка ригидности других мышечных групп при этих заболеваниях не бывает.

При отравлении стрихнином опистотонус и тризм возникают в позднем периоде, при этом зрачки расширены, мышечной ригидности в межприступном периоде не наблюдается. Клиническая картина при отравлении стрихнином начинается сразу с появления симметричных судорог в нижних конечностях. В анамнезе удается установить применение стрихнина.

У детей старшего возраста столбняк иногда приходится дифференцировать от истерии, при которой также могут возникать общие судорожные припадки. Однако этому признаку предшествует характерный анамнез. В межприступном периоде гипертонус отсутствует. Температура тела нормальная, проливные поты не характерны.

Лечение. Больного с подозрением на столбняк необходимо немедленно госпитализировать. При наличии раны производится хирургическая обработка с обязательным очищением карманов и удалением некротизированной ткани. Необходимо как можно раньше ввести антистолбнячную сыворотку по Безредке. Сыворотку вводят внутримышечно однократно в дозах 1500-2000 МЕ/кг для новорожденных и 80 000-100 000 ME для детей более старшего возраста. В тяжелых случаях половинную дозу сыворотки, разведенную физиологическим раствором в соотношении 1:5, следует ввести внутривенно медленно. Повторное введение сыворотки не рекомендуется.

В последние годы наилучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Специфический иммуноглобулин вводят однократно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы в дозе 900 ME (6 мл).

С целью выработки активного противостолбнячного иммунитета вместе с сывороткой или иммуноглобулином вводят подкожно столбнячный анатоксин в дозе 0,5-1 мл 3 раза с интервалом 5-7 дней.

Для уменьшения судорог больного помещают в изолированную затемненную палату и назначают хлоралгидрат в клизме, а также литические смеси из сочетания различных препаратов типа аминазина, седуксена, мышечных релаксантов и др. Лечение проводят по схеме: сначала вводят хлоралгидрат, затем литическую смесь, затем снова хлоралгидрат и т. д. с интервалом в 3-3,5 ч. Дозы препаратов подбирают индивидуально.

В очень тяжелых случаях, когда весь комплекс терапевтических средств, включая и мышечные релаксанты, оказывается неэффективным, больного переводят на управляемое искусственное дыхание с полной миорелаксацией. В последнее время делаются успешные попытки лечения больных с помощью гипербарической оксигенации.

Большое значение в лечении столбняка имеют мероприятия, направленные на предупреждение вторичных гнойных осложнений, на нормализацию гомеостаза, на борьбу с гипертермией и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Успешное лечение немыслимо без правильно организованного индивидуального ухода, а также высококалорийного питания. При затруднении глотания пищу вводят через зонд вслед за введением седативных препаратов.

Прогноз. При столбняке прогноз всегда серьезный. Однако при использовании современных методов лечения летальность снизилась до 20-25%.

Профилактика. Для создания активного иммунитета всем детям начиная с 3-месячного возраста вводят столбнячный анатоксин. Иммунизация проводится вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), ДДС или АС.

В качестве экстренной профилактики (травма, ожог и др.) привитым детям достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, сущность которой состоит в том, что инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1 мл комбинируют с противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 ME, которую вводят по Безредке в другую часть тела. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме.

Большое значение для предупреждения столбняка имеют первичная обработка раны, асептическое содержание пупочного остатка (у новорожденного) и профилактика травм.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Бешенство