Токсоплазмоз - врожденное или приобретенное паразитарное заболевание с длительным, нередко хроническим течением, характеризующееся весьма частым поражением ЦНС, глаз, печени, селезенки и других органов и систем.

Исторические сведения. Возбудитель токсоплазмоза открыт в 1908 г. французскими исследователями Ш. Николем и Л. Мансо, обнаружившими его у грызунов. В 1923 г. чешский исследователь Янку обнаружил токсоплазмы в глазу умершего ребенка. Первый случай врожденного токсоплазмоза описан в 1939 г. Большой вклад в изучение токсоплазмоза внесли Д. Н. Засухин, А. Я. Лысенко, В. А. Казанцев и другие отечественные ученые.

Этиология. Возбудитель болезни - Toxoplasma gondii - относится к классу споровиков, отряду кокцидий, роду токсоплазм, являющихся облигатными внутриклеточными паразитами.

По своей форме токсоплазмы напоминают дольку апельсина или полумесяц. Они изогнуты, один конец их заострен, другой более круглый, размером 4-7 x 2-5 мкм. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма паразита красится в голубой, а ядро - в рубиново-красный цвет.

Токсоплазмы являются внутриклеточными паразитами (эндозоиты), способными размножаться бесполым путем (шизогонией) в клетках различных тканей (печень, плацента, ЦНС и др.) многих видов теплокровных животных, в том числе и человека.

В процессе размножения внутри клеток образуются скопления токсоплазм, называющихся на этой стадии развития псевдоцистами, так как в отличие от цист они не имеют собственной оболочки. При переходе болезни в хроническую форму из псевдоцист образуются истинные цисты (цистозоиты или брадизоиты).

Половой цикл размножения токсоплазм происходит в эпителии кишечника окончательного хозяина, каким являются домашняя кошка и некоторые представители семейства кошачьих. Этот путь характеризуется появлением гаметоцитов, затем мужских и женских гамет. В результате их слияния образуется зигота, а затем ооциста. Из ооцисты уже вне организма окончательного хозяина кошки образуются инвазивные формы, которые принято называть спорозоитами.

Промежуточные хозяева (человек, дикие и домашние животные, птицы) могут заражаться либо спорозоитами, попавшими в почву с фекалиями кошек, либо цистозоитами, содержащимися в тканях других промежуточных хозяев, что обычно происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных домашних и диких животных.

Устойчивость токсоплазм во внешней среде зависит от стадии жизненного цикла паразита. Вегетативные формы (эндозоиты) погибают вне организма через несколько часов. Они очень чувствительны к нагреванию, высушиванию, замораживанию и т. д. Цисты и особенно ооцисты высокоустойчивы во внешней среде. В мясе при температуре +4 - +6° С цисты сохраняются в течение месяца, в ткани мозга - более 2 мес. В почве ооцисты могут сохраняться более года. Цисты и ооцисты устойчивы также и к воздействию всех лекарственных препаратов.

Эпидемиология. Токсоплазмоз относится к зооантропонозам с выраженной природной очаговостью. Заболевание широко распространено как среди людей, так и среди теплокровных животных, а также птиц. Среди инфицированных манифестные формы болезни встречаются редко - не более 1%. Возбудители токсоплазмоза обнаружены более чем у 300 видов животных и 150 видов птиц. Особенно часто токсоплазмы обнаруживаются у домашних кошек и некоторых видов из семейств кошачьих (рысь, дикие коты, ягуары и др.). Заболевание у животных проявляется лихорадкой, диареей, поражением ЦНС, абортом, однако чаще обнаруживается длительное бессимптомное носительство токсоплазм. Особое эпидемиологическое значение придается кошкам, в организме которых происходит половой цикл развития возбудителя.

Заражение человека происходит почти исключительно алиментарным путем при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса, реже - контактным путем (например, при контакте с кошкой). В редких случаях допускается заражение через поврежденную кожу. Дискутируется вопрос о трансфузионной передаче токсоплазмоза. Человек, страдающий токсоплазмозом (как и другие промежуточные хозяева), для окружающих неопасен. Однако возможна трансплацентарная передача токсоплазм плоду от женщины, переносящей свежеприобретенную инфекцию. При хронической инфекции у женщин трансплацентарная передача маловероятна. Восприимчивость к токсоплазмозу достигает 100%. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей. Среди всех заболевших токсоплазмозом подавляющее число составляют дети. У взрослых токсоплазмоз чаще протекает по типу бессимптомной инфекции.

Патогенез. Из входных ворот (желудочно-кишечный тракт) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где они размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием инфекционной гранулемы. Клинически это может проявляться явлениями мезоаденита. Достигнув определенной концентрации, паразиты проникают в большом количестве в кровь и разносятся по всему организму, поражая печень, селезенку, нервную систему, миокард, скелетные мышцы, оболочки глаза и другие органы и ткани. Активная пролиферация токсоплазм сопровождается выделением различных токсинов и аллергенов, приводящих к гиперсенсибилизации замедленного типа. По мере формирования иммунитета темп размножения токсоплазм замедляется, в конечном итоге в крови и внутренних органах исчезают вегетативные формы (эндоциты) и начинают формироваться цисты, которые могут сохраняться в организме в течение всей жизни.

В большинстве случаев (95-99%) инфицирование токсоплазмами не приводит к развитию манифестных форм болезни, а сразу формируется латентная инфекция, проявлением которой является гиперсенсибилизация замедленного типа к токсоплазмину и продукция гуморальных антител. Клинически такие формы никак не проявляются, человек остается здоровым, однако в начальном периоде латентно протекающего заболевания наблюдается диссеминация токсоплазм по всему организму, и если этот период совпадает с беременностью, высока вероятность инфицирования плода.

При манифестных формах болезни процесс может принимать тяжелый генерализованный характер, протекающий по типу ток-соплазмозного сепсиса с возможным летальным исходом. Могут быть легкие и среднетяжелые формы с исходом в длительное хроническое течение. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий (лечение кортикостероидами, цитостатиками, ОРВИ и др.), ослабляющих иммунную систему организма, может наступить выход паразитов из цист с гематогенной диссеминаци-ей вегетативных форм и возникновением обострения хронически протекающего токсоплазмоза. Клинически при обострении могут быть субфебрилитет, незначительное увеличение размеров печени, селезенки, увеличение лимфатических узлов, однако чаще отмечаются лишь серологические сдвиги при полном клиническом благополучии. В редких случаях может наступить тяжелая генерализация процесса.

Патогенез врожденного токсоплазмоза недостаточно изучен. Однако известно, что внутриутробное инфицирование плода возможно лишь при заражении женщины во время беременности. Если беременность возникает на фоне латентной или хронической инфекции у матери, плод получает через плаценту антитела класса IgG, которые обеспечивают его защиту от инфекции. Заражение женщины токсоплазмозом до или в первые 2 мес беременности не приводит к передаче возбудителя плоду, тогда как заболевание на III-VI месяце беременности сопровождается инфицированием плода в 40% случаев, а на VI-VIII месяце - в 60% случаев. При этом степень поражения плода будет зависеть от длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, степени развития у плода защитных механизмов. Известно, что у новорожденных, инфицированных на III месяце беременности, заболевание в 50% случаев протекает в клинически выраженной форме; при инфицировании на III-VI месяце клинически выраженные формы возникают только у 25%; при инфицировании на VI-IX месяце инфекция всегда протекает стерто или субклинически. Внутриутробное поражение плода может закончиться выкидышем, мертворождением или рождением ребенка с тяжелыми повреждениями внутренних органов, часто несовместимыми с жизнью.

При приобретенном генерализованном токсоплазмозе изменения обнаруживаются во всех органах и тканях, но преимущественно в печени, головном мозге, лимфатических узлах и миокарде. При этом в головном мозге отмечаются воспалительные изменения очагового характера вплоть до очаговых некрозов и кальцификатов, иногда встречаются изменения, характерные для энцефалита и менингоэнцефалита. Могут быть признаки гидроцефалии. В печени обнаруживается картина холестатического гепатита с мелкими очагами некроза и клеточной инфильтрацией, формирующей токсоплазмозные гранулемы, которые состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов. Аналогичного характера инфильтраты могут быть в легких, почках, лимфатических узлах и других органах. Поражение глаза характеризуется очаговыми некрозами, продуктивным воспалением сетчатки и сосудистой оболочки. Во внутренних органах обнаруживаются геморрагии, полнокровие и отек.

При врожденном токсоплазмозе основные патологоанатомические изменения обнаруживаются в мозге. Возможно недоразвитие полушарий головного мозга с явлениями микроцефалии, поражение эпендимы, возникновение спаечного процесса с явлениями гидроцефалии. Характерна макрофагальная реакция с фагоцитированными токсоплазмами, встречаются дистрофические изменения. Возможно развитие тромбоваскулитов с развитием очагов асептического некроза с последующим их рассасыванием и образованием множественных полостей-кист. Может выявляться обызвествление очагов воспаления с образованием рассеянных кальцификатов.

В печени обнаруживается картина интерстициального гепатита с мелкими участками некрозов и перипортальной инфильтрацией. Иногда выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка увеличена, с гиперплазией пульпы и обширной клеточной инфильтрацией. Характерны дилатация полостей сердца, отек легких, набухание лимфатических узлов. Типичны кровоизлияния и мелкие рассеянные очаги некроза во всех внутренних органах.

Клиническая картина. В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмозы, которые могут проявляться в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме и иметь острое или хроническое течение.

• Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный период длится от 3 до 21 дня, но может удлиняться до нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования и состояния преморбидного фона ребенка.

  Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры тела до 38-39° С. Иногда выявляются продромальные явления в виде недомогания, слабости, незначительной головной боли. При остром развитии болезни дети жалуются на общую слабость, сильную головную боль, иногда познабливание, мышечные и суставные боли, отказываются от еды, худеют. У части детей появляются высыпания на коже, которые обычно имеют пятнисто-папулезный характер, иногда сливаются, образуя пятна с фестончатыми краями. Сыпь располагается равномерно по всему телу, однако щадит волосистую часть головы, ладони и подошвы. Характерно увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, подмышечных и паховых, реже увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости и средостения. Обычно лимфатические узлы умеренной плотности, подвижные, чувствительные при пальпации. На высоте клинических проявлений увеличены размеры печени и селезенки, возможны сердцебиение, одышка, иногда возникает острый миокардит с нарушением ритма и проводимости, расширением границ сердца. Эти симптомы часто сочетаются с поражением ЦНС, протекающим по типу энцефалита, энцефаломиелита или менингоэнцефалита. Отмечаются резкие головные боли, повторная рвота, менингеальные симптомы, судороги, потеря сознания, поражение черепных нервов, мозжечковые расстройства, гемипарезы. Типичны психические расстройства. Заболевание может закончиться летально.

  Наряду с тяжелыми формами при приобретенном токсоплазмозе встречаются легкие и инаппарантные (субклинические) формы. При легких формах болезнь проявляется общим недомоганием, субфебрильной температурой, болями в мышцах, слабыми диспепсическими расстройствами. Легкие формы приобретенного токсоплазмоза с абортивным течением обычно не диагностируются. О перенесенном заболевании можно судить по положительным серологическим реакциям и по кожной пробе с токсоплазмином. При инаппарантной форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако позже могут быть обнаружены очаги кальцификатов, склерозированные лимфатические узлы, остаточные явления перенесенного хориоретинита и др.

  Приобретенный токсоплазмоз обычно заканчивается полным клиническим выздоровлением, но иногда процесс принимает хроническое течение. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, снижение аппетита, нарушение сна, похудание, боли в мышцах, суставах, сердцебиение, головная боль. Для хронического токсоплазмоза особенно характерны продолжительный субфебрилитет, лимфаденопатия, явления мезаденита, болезненность при пальпации отдельных мышечных групп с возможным обнаружением уплотненных участков, генерализованные артралгии без видимых изменений суставов, увеличение размеров печени без существенного нарушения ее функций, частое поражение желчевыводящих путей. При хроническом токсоплазмозе нередко поражается нервная система с появлением астенических состояний, различного рода фобий, неврастенических реакций. Иногда возникает хронический вялопротекающий токсоплазмоз-ный энцефалит, проявляющийся эпилептиформным синдромом с периодически возникающими клоническими или клонико-тоническими судорогами. При вовлечении в патологический процесс головного мозга и его оболочек хронический приобретенный токсоплазмоз протекает тяжело. Длительное многолетнее течение с периодическими обострениями приводит к снижению интеллекта, формированию джексоновской эпилепсии, стойким психическим расстройствам, тяжелой диэнцефальной патологии.

  Весьма характерны изменения со стороны вегетативной нервной системы: акроцианоз, мраморный рисунок кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей, возможны также приступы потливости, головокружения, тахикардии. У некоторых больных выявляется клиническая картина хронического арахноидита с очаговыми симптомами (снижение остроты зрения и сужение полей зрения). Частым проявлением хронического токсоплазмоза является поражение глаз (хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость). Хроническое токсоплазмозное поражение глаз может привести к атрофии зрительного нерва и полной потере зрения.

• Врожденный токсоплазмоз - острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. При остром токсоплазмозе состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела чаще бывает высокая, но может быть и субфебрильной. На коже обильная пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь, реже бывают кровоизлияния в слизистые оболочки и склеры. Часто отмечается желтуха, характерно увеличение печени и селезенки, всех групп лимфатических узлов, возможны диспепсические расстройства, пневмония, миокардит. В особо тяжелых случаях болезнь сопровождается энцефалитом или менингоэнцефалитом (рвота, судороги, тремор, дрожание, параличи, парезы, поражение черепных нервов и др.). В ликворе повышено содержание общего белка, лимфоцитарный цитоз, ксантохромия. При прогрессировании болезни может наступить летальный исход. В других случаях патологический процесс постепенно переходит в хроническую форму. Клинически при этом длительно сохраняются субфебрильная температура, увеличение размеров печени и селезенки, лимфаденопатия, желтуха и др. Постепенно прогрессируют признаки поражения ЦНС. Отмечается задержка умственного и физического развития ребенка, нарушается развитие речи и двигательных функций, повышен мышечный тонус, появляются патологические рефлексы. Формируются гидроцефалия или микроцефалия с олигофренией, а также тяжелые необратимые изменения со стороны глаз в виде микрофтальмии, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Реже встречаются тугоухость и глухота.

  Помимо тяжелых форм, при врожденном токсоплазмозе могут встречаться легкие и стертые, латентно протекающие формы болезни. В этих случаях последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться в более старшем возрасте - 5-7 лет и старше. Обычно признаки олигофрении становятся очевидными в начальных классах школы. Дети жалуются на повышенную утомляемость, головные боли, иногда у них возможны судороги, явления хориоретинита. Болезнь может продолжаться долгие годы, приводя в ряде случаев ребенка к инвалидности (первично-хронический врожденный токсоплазмоз).

  На рентгенограммах черепа у больных врожденным токсоплазмозом обнаруживаются внутричерепные кальцификаты. Они возникают в результате обызвествления некротических участков мозговой ткани, кроме того, выявляются признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов, уплотнение венечного шва, истончение костей свода черепа и др.

Диагноз. Диагностика токсоплазмоза проводится на основании комплексного обследования больного с обязательным осмотром глазного дна, ЭКГ, ЭЭГ, рентгенографии черепа, пораженных мышц, а также специальных методов исследования. Из клинических симптомов диагностическое значение имеют длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, поражение глаз и обнаружение на обзорных рентгенограммах черепа кальцификатов в головном мозге.

Из лабораторных методов абсолютное диагностическое значение имеет прямое обнаружение токсоплазмы в окрашенных мазках крови, центрифугате ликвора, в мазках из пунктата или биоптата лимфатических узлов, миндалин и в гистологических срезах тканей органов трупов. Однако этот метод диагностики не получил распространения из-за трудности обнаружения малочисленных токсоплазм, к тому же расположенных внутриклеточно, кратковременности паразитемии и трудоемкости исследований.

Наибольшее значение имеют методы иммунологической диагностики токсоплазмоза. Для обнаружения специфических антител используют РСК, РНИФ, РПГА, РЭМА, ИФА и др. Обнаружение в сыворотке крови противотоксоплазменных антител с высокой достоверностью указывает на инфицированность токсоплазмами в момент обследования, но не обязательно на заболевание токсоплазмозом, так как серологические реакции бывают положительными у 20-30% населения. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Для диагностики врожденного токсоплазмоза важно обследовать ребенка на специфические IgM. Последние, как известно, не проходят через плаценту, и следовательно, наличие у новорожденных противотоксоплазмозных IgM указывает на внутриутробное заражение. Предложена кожная аллергическая проба с токсоплазмином. Она становится положительной на 4-5-й неделе после заражения и остается положительной нередко в течение всей жизни, что снижает ее диагностическое значение. При патологии беременности для диагноза большое значение имеет серологическое обследование матерей. Исследуют также плаценту, околоплодные воды и оболочки на токсоплазмы.

Приобретенный токсоплазмоз следует дифференцировать от лимфогранулематоза, туберкулеза, ревматизма, инфекционного мононуклеоза, доброкачественного лимфоретикулеза (фелиноз), герпетической инфекции и др. Врожденный токсоплазмоз дифференцируют от краснухи, цитомегалии, листериоза, сепсиса, сифилиса, внутричерепной травмы и др.

Прогноз. У подавляющего большинства инфицированных формируется латентная инфекция при полном клиническом благополучии. После перенесенных манифестных форм приобретенного токсоплазмоза могут оставаться необратимые изменения со стороны ЦНС, глаз, внутренних органов, приводящие к инвалидности. У детей раннего возраста генерализованные формы болезни могут закончиться летально. При врожденном токсоплазмозе прогноз часто неблагоприятный. Заболевание нередко заканчивается летально или приводит к тяжелым необратимым последствиям.

Лечение. Терапия токсоплазмоза должна быть комплексной с включением этиотропных, иммуностимулирующих, патогенетических и симптоматических средств. В качестве этиотропного лечения используют хлоридин в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфапиридазин, бактрим и др.). Рекомендованы различные схемы лечения. Чаще этиотропное лечение проводится циклами по 5-10 дней с перерывами между ними 7-10 дней. Обычно проводят 3 цикла, что составляет один курс. Лекарственные препараты дают в возрастной дозировке в 4 приема. Для предупреждения побочного действия хлоридина назначают поливитамины и фолиевую кислоту. При наличии противопоказаний к применению хлоридина (заболевание кроветворных органов, почек и др.) лечение проводят делагилом, трихополом, аминохинолом. При тяжелых формах острого токсоплазмоза показано назначение кортикостероидов из расчета 1,5-2 мг/кг преднизолона в течение 10-14 дней. Особенно показаны кортикостероиды при врожденном токсоплазмозе, протекающем с явлениями энцефалита, менингоэнцефалита, поражением печени, глаз и других органов.

При хронических формах токсоплазмоза этиотропная терапия малоэффективна, ее целесообразно проводить только при наличии у больного паразитемии, т. е. в начальной стадии обострения болезни. Основное внимание в этих случаях необходимо уделить повышению неспецифических факторов резистентности и нормализации функций организма. Обязательно назначают поливитамины (С, B₁, В₂, Р, никотиновая кислота и др.). Используют препараты крови (иммуноглобулины, альбумин), стимуляторы кроветворения (пентоксил, алоэ и др.). Назначают десенсибилизирующие (тавегил, супрастин), седативные, желчегонные и другие лекарственные препараты. Хороший эффект при хроническом токсоплазмозе дает вакцинотерапия. В качестве вакцины используют токсоплазмин (аллерген), с помощью которого удается достичь достаточно напряженного иммунитета.

Профилактика. Для профилактики токсоплазмоза большое значение имеют оздоровление природных очагов, лечение домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены, термическая обработка пищевых продуктов, особенно мяса. Большое значение имеет недопущение загрязнения почвы испражнениями кошек в районе расположения детских игровых площадок, песочниц и др. Домашних кошек нельзя кормить сырым мясом. Рекомендуется обследовать их на токсоплазмоз и в случае заболевания уничтожать.

Для предупреждения врожденного токсоплазмоза необходимо всех беременных женщин, впервые обратившихся в женскую консультацию, обследовать с помощью внутрикожной пробы с токсоплазмином (при возможности дополнительно используется РИФ или РСК). Беременные с положительными иммунологическими реакциями, т. е. иммунные, в дальнейшем наблюдении и тем более в этиотропном лечении не нуждаются. Беременные с отрицательными иммунологическими реакциями (неиммунные) относятся к группе риска, так как могут заразиться токсо-плазмозом в ходе настоящей беременности. Они подлежат повторному иммунологическому обследованию во II и III триместрах беременности. Сохранение отрицательных иммунологических проб свидетельствует об отсутствии заражения. За женщинами, у которых во время настоящей беременности отрицательные иммунологические реакции перешли в положительные, устанавливается тщательное наблюдение. При появлении у них клинических признаков острого токсоплазмоза проводят специальное лечение согласно методическим рекомендациям.

Предпринимаются попытки по приготовлению вакцины против токсоплазмоза.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Листериоз