В настоящее время диагностика инфекционных болезней сохраняет традиционные черты, сформировавшиеся за последние десятилетия. Вместе с тем совершенствуются существующие приемы и методы распознавания болезней и ведется поиск новых, более эффективных, в том числе экспрессивных. Необходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфекционных болезней во многом обусловлена изменением патоморфоза и клиники инфекций.

Отмечаются тенденции к повышению удельного веса стертых, атипичных, затяжных форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешанных (микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирусной этиологии. Эти особенности связаны с изменением всех взаимозависимых факторов, участвующих в развитии инфекционной болезни. Иным стал микроб-возбудитель, изменился макроорганизм, значительно изменились и условия внешней среды. Причинами этих трансформаций в первую очередь являются повышение общей и специфической реактивности организма, массовая вакцинация и ревакцинация населения, профилактическое и лечебное применение γ-глобулинов, широкое внедрение в практику антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, повышающих неспецифическую аллергизацию организма.

Значение диагностики как процесса распознавания болезней состоит в том, что ранний, точный, исчерпывающий и максимально конкретный диагноз является основой для проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исходов заболевания, а в инфекционной патологии служит еще и исходным моментом в проведении своевременных и направленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Диагностика инфекционных болезней базируется на всестороннем и систематическом изучении больного, которое включает: сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), объективное динамическое обследование органов и систем, анализ результатов лабораторного и инструментального обследования больного.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi) должен быть собран тщательно и активно. Нельзя ограничиваться пассивным рассказом больного, необходимо его расспросить. Следует выявить особенности начала заболевания (острое или постепенное), наличие озноба и лихорадки, степень повышения температуры, ее колебания, характер диспепсических явлений, локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминальных, в мышцах, суставах), нарушение сна и др.

При распознавании инфекционной болезни особое значение имеет эпидемиологический анамнез - полноправный и в определенной степени специфический метод обследования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам. Особую ценность имеют указания на контакт заболевшего с больным той или иной инфекцией (в том числе профессиональное), с животными - возможными источниками возбудителя, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге. Необходимо также ознакомиться с условиями быта, отдыха и питания больного, образом его жизни, а также получить указания на укусы насекомых, ранения, травмы, операции, гемо- и серо-трансфузии и другие лечебные вмешательства, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов.

Исключительно важны сведения о перенесенных в прошлом инфекциях, профилактических прививках, поствакцинальных осложнениях, а также данные о применении больным сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов, антибактериальных средств и т. д.

Клиническое обследование больного следует проводить в определенном порядке. В первую очередь необходимо оценить общее состояние больного (сохранение сознания и психического равновесия, затемнение и степень потери сознания, заторможенность или возбуждение, эйфория, адекватность поведения).

При осмотре кожных покровов учитывают окраску кожи (бледность, гиперемия, желтушность), влажность, характер и выраженность дермографизма, наличие или отсутствие сыпи (экзантема). Если обнаружена сыпь, нужно выяснить сроки ее появления, обратить внимание на локализацию, распространение, характер элементов (розеолы, петехии, папулы, везикулы, пустулы), скопление их на определенных участках тела.

Очень важно осмотреть конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта и зева. При этом можно обнаружить инъецирование сосудов склер, гиперемию слизистых оболочек, энантему. Обычно энантема предшествует экзантеме, поэтому ее выявление способствует более ранней диагностике заболевания. При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз и др.) закономерно развиваются изменения слизистой оболочки зева и небных миндалин. В этих случаях обращают внимание на степень ее гиперемии и отека, характер границ поражения, а при наличии налетов - на их локализацию, распространенность, цвет, консистенцию, характер поверхности.

Для распознавания некоторых инфекционных болезней большое значение имеет обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Возможно увеличение отдельных узлов (при туляремии) или множественное увеличение их (при бруцеллезе, инфекционном мононук-леозе, краснухе, СПИДе). Для диагностики важна оценка величины узлов, их консистенции, болезненности, подвижности.

Объективное обследование внутренних органов также проводится в определенном порядке (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, система крови, иммунная, мочевыделительная, нервная, опорно-двигательный аппарат).

Большое значение в диагностике инфекционных болезней имеет правильная оценка картины периферической крови - гемограммы. Совокупность всех показателей гемограммы, рассмотренная в связи с клинической картиной заболевания, - важное подспорье в распознавании многих инфекций (инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, вирусный гепатит, СПИД и др.). Это касается и урограммы, которая часто помогает установлению диагноза (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).

Симптом - это любой признак болезни, доступный определению независимо от метода, который для этого применяется. Существенные для диагностики признаки болезни выявляются как при непосредственном обследовании больного, так и с помощью лабораторно-инструментальных методов. В инфекционной патологии большая часть симптомов относится к так называемым неспецифическим, или общим: повышение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, слабость и т. д. Все они в той или иной мере встречаются почти при всех инфекционных болезнях, поэтому не могут иметь решающего значения в установлении диагноза.

Очень велика ценность патогномоничных симптомов, т. е. симптомов, свойственных только одной нозологической форме и не встречающихся ни при каких других болезнях. Классическим примером служат пятна Вельского - Филатова - Коплика на слизистой оболочке рта при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококковой инфекции (менингококкемия), везикулезная сыпь по ходу нервных стволов при herpes zoster, "водобоязнь" при бешенстве и некоторые другие. Выделение того или иного возбудителя из крови или экскретов и экскрементов больного также можно считать патогномоничным симптомом заболевания.

Патогномоничным можно считать и выявление диагностического титра антител при постановке различных серологических реакций и особенно нарастание титра антител в динамике инфекционного заболевания. В ряде случаев установление точного нозологического диагноза базируется почти исключительно на выявлении нарастания титра антител в парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, клиническое разграничение которого с другими острыми респираторными заболеваниями бывает крайне затруднительным, а вирусологическое распознавание в любом случае слишком трудоемким и длительным.

Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов, существует большая и, по-видимому, самая обширная группа признаков, по своему диагностическому значению занимающая между ними как бы промежуточное положение. Они характерны для многих, в том числе неинфекционных, болезней. Например, увеличение размеров печени может быть симптомом острого вирусного гепатита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака печени, брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хронической сердечной недостаточности и т.д. Спленомегалия - частый симптом не только инфекционных болезней. Увеличение селезенки с большим постоянством выявляется при брюшном тифе, малярии, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, реже при вирусном гепатите и инфекционном мононуклеозе и почти никогда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомегалия может указывать на патологию системы крови, реже на новообразование в самой селезенке и тромбоз или эмболию селезеночных сосудов.

К этой же группе симптомов можно отнести судороги, различные боли в животе, тенезмы, диарею, изменение гемо- и урограммы, биохимические сдвиги в сыворотке крови и т. п.

Важным моментом при установлении полного нозологического диагноза следует считать выявление синдрома - сочетания признаков, обусловленных единым патогенезом (интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, энтеральный, гепатолиенальный, синдром желтухи, холестаза и др.). Помимо диагностической ценности, выделение некоторых синдромов имеет большое значение для обоснования патогенетической терапии. В этом смысле различные синдромы имеют неодинаковую значимость. Например, интоксикационный синдром той или иной степени выраженности встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль синдром интоксикации играет и в оценке тяжести течения и прогноза заболевания.

Особенно важна правильная оценка этого синдрома в проведении комплексной патогенетической терапии (вплоть до неотложных, интенсивных и реанимационных мероприятий).

Иногда синдром представляет собой сочетание не только клинических симптомов, но и лабораторных (биохимических) данных. Примером может служить желтуха, представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и связанного с ней прокрашивания кожи и слизистых оболочек, экссудатов и транссудатов. Вместе с тем иктеричность кожи, не сочетающаяся с одновременным прокрашиванием слизистых оболочек и гипербилирубинемией, остается не более чем симптомом ("ложная желтуха"), характерным для гиперкаротинемии; он может быть связан с применением риванола, пикриновой кислоты и др.

Современной медицине известно около 1500 синдромов и более 5000 болезней. Иными словами, одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых разных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром встречается при некоторых формах геморрагического инсульта (чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии), серозных и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синдром - при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни Шенлейна - Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром никогда не может полностью определять клиническую картину заболевания. Обычно можно выделить несколько наиболее постоянных и характерных для данной нозологической формы синдромов, которые и обусловливают симптомокомплекс болезни.

Например, клиническая картина дизентерии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из проявлений колитического синдрома на фоне синдрома интоксикации.

Симптомокомплекс - это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном большинстве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс данной болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите симптомокомплекс продромального периода представляет собой сочетание интоксикации, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в желтушный период главные проявления болезни обнаруживаются в форме симптомо-комплекса, включающего синдром желтухи, гепатолие-нальный, иногда синдром холестаза и т.д.

В диагностике инфекционных болезней используют и многочисленные лабораторно-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического (нозологического) диагноза.

Материал для специфических методов исследования в зависимости от характера, формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, цереброспинальная жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.

• Паразитологическое обследование основано на микроскопии толстой капли и мазков крови (при малярии), мазков крови и костного мозга (при лейшманиозе), мазков крови и пунктатов лимфатических узлов (при трипаносомозе, токсоплазмозе), кала (при амебиазе, балантидиазе), испражнений и дуоденального содержимого (при лямблиозе).
• Бактериологическое исследование включает посев материала, взятого у больного, на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию. Определение типовой принадлежности микроба-возбудителя имеет эпидемиологическое значение при выявлении источника инфекции.
• Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериологической более сложна и трудоемка, что связано с особенностями биологии вирусов. Среди них наиболее важной является облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов, что и накладывает отпечаток на методы их выделения с использованием тканевых культур или куриных эмбрионов.

Как бактериологические, так и вирусологические исследования могут быть полными, ускоренными и экспрессными в зависимости от конкретной ситуации.

Практически важным представляется экспрессный метод диагностики инфекционных болезней с использованием иммунофлюоресценции (метод Кунса). Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген - антитело, позволяет получить ответ через несколько минут после обработки препарата из первичного материала специфической флюоресцирующей сывороткой.

К специфическим лабораторным методам диагностики, как указывалось выше, относятся и серологические исследования. В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. По современным представлениям, в сыворотке крови инфицированного или иммунизированного организма антитела представлены глобулиновой фракцией и относятся к различным классам иммуноглобулинов.

С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводится с заведомо известными антигенами.

При серологической диагностике бактериальных и протозойных инфекций в качестве антигенов применяют взвеси живых и убитых микробов и простейших, экстракты или изолированные химические фракции из них. Для диагностики вирусных инфекций в качестве антигена используют аллантоисную, амниотическую жидкость, суспензию хорионаллантоисных оболочек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фракцию и клетки тканевых культур, суспензии из органов животных, зараженных определенными вирусами, и т. д.

Достоверные результаты серологической диагностики получают при изучении "парных" сывороток крови больных, взятой в первые дни болезни и через разные промежутки времени от начала заболевания. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания титров антител. При вирусных инфекциях лишь повышение титра антител во второй сыворотке в 4 раза и более имеет диагностическое значение.

При бактериальных инфекциях наибольшее распространение получили реакции агглютинации, пассивной (непрямой) гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента, при вирусных - реакции торможения гемагглютинации, связывания комплемента, задержки гемабсорбции, нейтрализации.

В последние годы разработан иммуноферментный метод исследования (ИФМ), применяемый главным образом для специфической диагностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость одного исследования, простота и доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения ответа делают ИФМ перспективным методом серологической диагностики.

Новым в серологической диагностике является определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA и др.), что позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.

Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют кожные пробы с аллергенами, полученными при соответствующей обработке культуры микроба-возбудителя. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду микроба, на месте введения специфического аллергена через 24-48 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на тулярин (при туляремии), туберкулин (при туберкулезе), бруцеллин (при бруцеллезе, проба Бюрне), малеин (при сапе), дизентерии (при дизентерии, проба Цуверкалова), токсоплазмин (при токсоплазмозе).

В настоящее время для выявления бактериальной сенсибилизации разрабатываются клеточные тесты аллергологической диагностики in vitro. Они имеют преимущества перед внутрикожными пробами, так как исключают дополнительную сенсибилизацию организма, особенно при повторном введении аллергена при обследовании больных в динамике. К этим тестам относятся проба повреждения нейтрофилов (ППН) по Фрадкину, торможение миграции лейкоцитов, бластная трансформация лимфоцитов (РБТЛ) и др. Проба повреждения нейтрофилов I основана на выявлении деформации сенсибилизированных лейкоцитов (нейтрофилов), вызванной специфическим аллергеном. Сущность реакции торможения миграции лейкоцитов заключается в уменьшении зоны миграции сенсибилизированных клеток при воздействии специфического аллергена. В реакции властной трансформации лимфоцитов определяют прирост доли так называемых бластных форм лимфоцитов в культуре сенсибилизированных клеток при стимуляции их специфическими аллергенами.

Значительное место в диагностике инфекционных болезней занимают хорошо известные и апробированные лабораторно-инструментальные методы неспецифического характера (биохимические, эндоскопические, гистологические, радиоизотопные, ультразвуковые, тепловизионные).

Источник: Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 560 с.: ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов).

Продолжение: Принципы и методы лечения инфекционных болезней