А. П. Казанцев

Актиномикоз (лучистогрибковая болезнь) - хроническая болезнь, вызываемая различными видами актиномицетов. Характеризуется поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей и своеобразным поражением кожи.

Эпидемиология. Актиномикоз распространен во всех странах. Им заболевают люди и сельскохозяйственные животные. Однако случаев заражения человека от больных людей или животных не описано. Возбудитель актиномикоза широко распространен в природе (сено, солома, почва). Актиномицеты часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Заболевание возникает в результате аутоинфекции.

Этиология. Возбудители - различные виды актиномицетов, или лучистых грибов (Actinomyces albus, A. violaceus и др.). Актиномицеты хорошо растут на питательных средах, патогенны для многих видов сельскохозяйственных и лабораторных животных. В патологическом материале (гной, мокрота) встречаются в виде друз, которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1-2 мм. При микроскопии в центре друз обнаруживают скопление нитей мицелия, а по периферии - колбовидные вздутия. Возбудитель чувствителен к бензилпенициллину (20 ЕД/мл), стрептомицину (20 мкг/мл), тетрациклину (20 мкг/мл), левомицетину (10 мкг/мл) и эритромицину (1,25 мкг/мл).

Патогенез. Актиномикоз возникает как эндогенная инфекция. Переходу актиномицетов из сапрофитического состояния в паразитическое способствуют различные воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения актиномицетов образуется инфекционная гранулема, которая прорастает в окружающие ткани. В грануляциях возникают абсцессы, которые, прорываясь, образуют свищи. Поражения кожи имеют вторичный характер. В образовании нагноений играет роль и вторичная, преимущественно стафилококковая, инфекция. Антигены лучистых грибов приводят к специфической сенсибилизации и аллергической перестройке организма (гиперсенсибилизация замедленного или туберкулинового типа), а также к образованию антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины).

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода неизвестна. Он может колебаться в широких пределах и доходить до нескольких лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза). Основные клинические формы: 1) шейно-челюстно-лицевая, 2) абдоминальная и 3) актиномикоз легких. Актиномикоз относится к первичнохроническим инфекциям с длительным прогрессирующим течением. При разрастании инфильтрата в процесс вовлекается кожа. Вначале определяется очень плотный и почти безболезненный инфильтрат, кожа становится цианотично-багровой, появляется флюктуация, а затем развиваются длительно не заживающие свищи. В гное обнаруживают беловато-желтоватые мелкие комочки (друзы).

Шейно-челюстно-лицевая форма встречается наиболее часто. Заболевание начинается нередко после удаления зуба, чаще гранулема захватывает нижнюю челюсть, на шее образуются характерные изменения кожи в виде поперечно расположенных валиков. Затем возникают долго не заживающие свищи. После них остаются плотные рубцы. В процесс могут вовлекаться миндалины, глотка, язык, гортань. Течение относительно благоприятное (по сравнению с другими формами).

Абдоминальная форма может начаться с появления инфильтрата в илеоцекальной области, реже в области прямой кишки, женских половых органов, тонких кишок. Инфильтрат чаще локализуется в аппендикулярной области. Распространяясь, он захватывает и другие органы: печень, почки, позвонки; может достигнуть брюшной стенки. В последнем случае возникают характерные изменения кожи, свищи, сообщающиеся с кишечником. Расположены они обычно в паховой области. При актиномикозе прямой кишки инфильтраты обусловливают возникновение специфических парапроктитов, свищи вскрываются в перианальной области. Летальность до 50% (нелеченых).

Актиномикоз легких. Начало постепенное. Появляются слабость, субфебрильная температура, кашель вначале сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, нередко с примесью крови (мокрота имеет запах земли и вкус меди). Затем развивается картина перибронхита. Инфильтрат распространяется от центра к периферии, захватывает плевру, грудную стенку, кожу. Возникает припухлость с чрезвычайно выраженной жгучей болезненностью при пальпации, кожа становится багрово-синюшной, развиваются свищи, в гное можно обнаружить друзы актиномицетов. Свищи сообщаются с бронхами. Они располагаются не только на грудной клетке, но могут появиться на пояснице и даже на бедре. Течение тяжелое. Без лечения больные умирают.

Диагноз. В далеко зашедших случаях с образованием свищей и характерных изменений кожи диагноз затруднений не представляет. Труднее диагностировать начальные формы актиномикоза.

Некоторое значение для диагностики имеет внутрикожная проба с актинолизатом. Однако во внимание следует принимать лишь положительные и резко положительные пробы, так как слабоположительные внутрикожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов (например, при альвеолярной пиорее). Отрицательные результаты пробы не всегда позволяют - исключить актиномикоз, так как у больных с тяжелыми формами они могут быть отрицательными вследствие резкого угнетения клеточного иммунитета. Диагностическое значение имеет РСК с актинолизатом, которая бывает положительной у 80% больных. Наибольшее значение из лабораторных данных имеет выделение возбудителя. Для исследования берут гной из свищей, мокроту, пунктат размягчающихся инфильтратов, спинномозговую жидкость, мочу, биопсированные ткани. При микроскопии друз отмечается скопление нитей мицелия в центре и колбовидные вздутия ("дубинки") по периферии. Иногда обнаруживаются лишь нити мицелия. Можно попытаться выделить культуру актиномицетов путем посева материала на кровяной или сывороточный агар, на среду Сабуро.

Актиномикоз легких дифференцируют от новообразований легких, абсцесса легких и туберкулеза, абдоминальный актиномикоз - от различных хирургических заболеваний брюшной полости.

Лечение. Лучшие результаты дает сочетание этиотропной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). При шейно-челюстно-лицевой форме назначают внутрь феноксиметилпенициллин по 2 г/сут и при длительности курса не менее 6 нед. Можно назначать также тетрациклины в больших дозах (до 3 г/сут в течение 4 нед или по 3 г в первые 10 сут и по 2 г в последующие 18 дней), эритромицин (по 0,3 г через 6 ч в течение 6 нед). При абдоминальных формах и при актиномикозе легких назначают большие дозы бензилпенициллина (10 000 000 ЕД/сут и более) внутривенно в течение 1-1,5 мес с последующим переходом на феноксиметилпенициллин в суточной дозе 2-5 г в течение 2-5 мес. При наслоении вторичной инфекции (стафилококки, анаэробные кокки) назначают длительные курсы диклоксациллина или антибиотиков тетрациклиновой группы. Для иммунотерапии актинолизат можно вводить внутрикожно, под кожу или внутримышечно. Под кожу и внутримышечно вводят 3 мл актинолизата 2 раза в неделю. На курс 20-30 инъекций. Длительность курса 3 мес. При абсцессе, эмпиеме проводят хирургическое лечение (вскрытие и дренирование).

Прогноз при современных методах лечения благоприятный. Излечение наступает более чем у 95% больных. После клинического излечения больные должны находиться под диспансерным наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний в течение года.

Профилактика и мероприятия в очаге. Гигиена полости рта, своевременное лечение зубов, воспалительных изменений миндалин и слизистой оболочки полости рта. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводят.