А. П. Казанцев

Болезни, вызываемые вирусом простого герпеса, могут проявляться не только поражениями кожи и слизистых оболочек, но и тяжелыми поражениями центральной нервной системы, глаз и внутренних органов. Относятся к воздушно-капельным антропонозам.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный - половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80-90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы. Содержит ДНК. Размеры вириона 100-160 нм. Развиваются внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Культивируется на курином эмбрионе и в различных культурах тканей. Патогенен для лабораторных животных (кролики, мыши, крысы, обезьяны). Чувствителен к эфиру, быстро инактивируется при нагревании до 50-52° С, длительно сохраняется при низких температурах. Разделяется на 6 антигрнциу групп. Наиболее распространен I тип; с вирусом II типа связывают возникновение генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных.

Патогенез. Ворота инфекции - кожа или слизистые оболочки. После инфицирования вирус герпеса сохраняется в организме человека пожизненно в виде латентной инфекции, которая может переходить в клинически выраженные формы под влиянием каких-либо причин (заболевания гриппом и другими болезнями, лечение кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами и др.).

В патогенезе большое значение имеет гематогенное распространение инфекции. Установлена возможность проникновения вируса в мозг по нервным стволам. Герпетический вирус обладает выраженной эпителиотропностью, чаще поражает кожу и слизистые оболочки, однако при генерализованной инфекции он поражает головной мозг, печень, селезенку, легкие, надпочечники.

Симптомы и течение. Инкубационный период - 2-12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически. E 10-20% больных отмечаются различные клинические проявления. Выделяют следующие клинические формы герпетической инфекции: 1) герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные); 2) герпетические поражения слизистых оболочек полости рта; 3) острые респираторные заболевания; 4) генитальный герпес; 5) герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие); 6) энцефалиты и менинго-энцефалиты; 7) висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония); 8) генерализованный герпес новорожденных.

Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагриппе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labiahs, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Может быть наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которые возникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes gladiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляются зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-38,5° С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития.

Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию.

Варицелиформное высыпание Капоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдаются лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюпаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз, чаще в виде древовидного кератита. Особенно тяжело эта форма протекает у детей. Летальность достигает 40%.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта (от 5 до 7% всех острых респираторных заболеваний). По клиническим проявлениям их трудно отличить от острых респираторных заболеваний другой этиологии.

Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита. Встречается рецидивирующая генитальная инфекция с образованием герпетических пузырьков на наружных половых органах промежности, слизистой оболочке влагалища и шейки матки. У мужчин появляется герпетическая сыпь на половом члене, реже в уретре. Общее состояние не нарушается.

Герпетические поражения глаз наблюдаются чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит и кератоувеит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетический энцефалит. У детей энцефалит может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями. У взрослых симптомы энцефалита могут сочетаться с другими проявлениями герпеса (поражение кожи, глаз, слизистых оболочек, периферической нервной системы), но могут протекать и изолированно. Течение болезни тяжелое, в 30% случаев наблюдаются летальные исходы. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушение психики). Рецидивы болезни отмечаются редко.

Висцеральные формы герпетической инфекции проявляются в виде острых пневмоний и герпетического гепатита. Пневмония может возникать в результате активизации герпетической инфекции под влиянием приема иммунодепрессантов. При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Гепатит представляет собой одно из проявлений тяжелой генерализованной инфекции. Возможность возникновения изолированных герпетических гепатитов у взрослых вызывает сомнение.

Генерализованный герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования. Протекает тяжело с поражениями кожи, слизистых оболочек, глаз, головного мозга, печени, легких, надпочечников. Без лечения противовирусными препаратами обычно заканчивается летально.

Диагноз герпетической инфекции основывается на характерной симптоматике и подтверждается выделением вируса или серологически. Материалом для выделения вируса простого герпеса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговицы, жидкость из передней камеры глаза, кровь, спинномозговая жидкость, кусочки биопсированной шейки матки; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов. Для выделения вируса наиболее чувствительным методом является внутримозговое заражение белых мышей, можно использовать куриные эмбрионы и культуры тканей. Для серологической диагностики используют реакцию нейтрализации и РСК. Диагностическим является нарастание титра в период реконвалесценции в 4 раза и более. При эннеФалитах диагностическое значение имеет обнаружение специфических антител в спинномозговой жидкости.

Лечение. При локализованных неосложненных формах герпетической инфекции необходимо лечение основного заболевания, обусловившего переход латентной формы в манифестную. Местно элементы сыпи смазывают 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого. При появлении корок импетигинозного характера местно применяют мази, содержащие антибиотики (тетрациклиновую, эритромициновую). При распространенных герпетических поражениях кожи проводят такое же местное лечение. Для предупреждения генерализации инфекции внутримышечно вводят 6 мл нормального человеческого иммуноглобулина или сывороточного полиглобулина.

При нагноении элементов сыпи внутрь назначают антибиотики противостафилококкового действия: оксациллин внутрь (по 1 г через 6 ч) или метициллин внутримышечно (по 1 г через 6 ч). Можно назначать также эритромицин (по 0,5 г через 6 ч).

Для предупреждения поражения глаз закапывают в глаза 0,1 % раствор 5-йод-2-дезоксиуридина (идоксуридин, керецид). При поражении слизистых оболочек полости рта рекомендуются жидкая нераздражающая пища, туалет полости рта, орошение слабым раствором перманганата калия. Эрозии смазывают 0,25% раствором новокаина. Перед приемом пищи больному дают внутрь 0,1 г анестезина. Хорошие результаты дает смазывание эрозий 0,1% раствором 5-йод-2-дезоксиуридина; место используют лейкоцитарный интерферон. Эффективна также местная криотерапия (прикладывание к пораженным участкам палочки из твердой угольной кислоты на 6-10 с).

Для лечения герпетического поражения глаз наиболее эффективным оказался керецид, который закапывают по 1 капле через 1-2 ч. Местно используют также лейкоцитарный интерферон. Делаются попытки применения и других местных воздействий (диатермокоагуляция, криотерапия, лазер).

Профилактика и мероприятия в очаге. Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции проводят комплекс мероприятий, как и при других острых респираторных заболеваниях (см. Грипп). Не допускают до состязаний борцов, имеющих даже небольшие герпетические поражения кожи. Для профилактики генерализации герпетической инфекции вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (по 6 мл через каждые 3 нед). Для предупреждения рецидивов эффективна убитая вакцина из вируса герпеса. Мероприятия в очаге не проводят.