А. П. Казанцев

Лейшманиозы - паразитарные заболевания, вызываемые простейшими родами Leishmania.

Эпидемиология. Источником инфекции и резервуаром висцерального лейшманиоза являются собаки, а также дикие животные из семейства псовых (шакалы, лисицы) и, по-видимому, больной человек. Источником инфекции и резервуаром кожного лейшманиоза городского типа являются больные люди и, возможно, собаки. Источником лейшманиоза сельского типа служат различные грызуны (большая песчанка, краснохвостая песчанка, тонкопалый суслик, пластинчатозубая крыса и др.). Резервуар инфекции кожно-слизистого лейшманиоза - различные лесные грызуны. Переносчиками лейшманиоза служат различные виды москитов, относящиеся к роду Phlebotomus. Висцеральный лейшманиоз в СССР передается москитами: Phi. chinensis, Phi. kandelaki, Phi. caucasicus, Phi. mongolensis, Phi. pappatasii.

Кожный лейшманиоз передается москитами антропонозного (городского) типа: Phi. sergenti, Phi. caucasicus, Phi. pappatasii, зоонозного (сельского) типа: Phi. pappatasii, Phi. alexandri, Phi. caucasicus; переносчиками американского кожно-слизистого лейшманиоза являются Phi. intermedius, Phi. panamensis.

Висцеральный лейшманиоз распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом. Наиболее активные очаги имеются в Китае, Индии, Бангладеш, Иране, Ираке, Турции, в странах побережья Средиземного моря, в Судане, Эфиопии, Сомали, Кении, Уганде, Чаде, в странах Центральной и Южной Америки. В СССР встречается в виде спорадических случаев в республиках Средней Азии, Закавказья и в Южном Казахстане (Кзыл-Ординская и Джамбульская области). Кожный лейшманиоз зоонозного (сельского) типа встречается в некоторых районах Туркмении и Узбекистана. Заболеваемость антропонозным (городским) типом в СССР ликвидирована. Кожный лейшманиоз распространен в странах Африки и Азии. Сезонность лейшманиоза связана с биологией переносчиков. Заболевания встречаются с мая по ноябрь (максимум приходится на август-сентябрь). Особенно высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг.

Этиология. Возбудителем кожного лейшманиоза является Leishmania tropica, лейшманиоз антропонозного типа обусловливается вариантом L. tropica minor; зоонозного (сельского) типа - L. tropica major, кожно-слизистый лейшманиоз вызывается L. brasiliensis, а висцеральный - L. donovani.

Лейшмании могут находиться в двух стадиях - амастигота (безжгутиковая, внутриклеточная) и промастигота (жгутиковая). Последняя стадия наблюдается в организме москитов-переносчиков. Амастигота представляет собой округлое или овальное образование размером 3-5 мкм. Внутри паразита имеются ядро и кинетопласт. При окраске по Романовскому цитоплазма окрашивается в голубой, ядро - в красно-фиолетовый цвет. Лейшмании могут обнаруживаться как внутриклеточно, так и внеклеточно (при разрушении клетки). Промастигота имеет веретенообразное строение, длина паразита 10- 20 мкм, ширина 5-6 мкм. От переднего конца паразита отходит жгут длиной 15-20 мкм. Лейшмании могут расти на питательных средах, а также на развивающемся курином эмбрионе и культуре тканей.

Патогенез. Воротами инфекции служит кожа. На месте укуса зараженного москита через несколько дней (или недель) возникает небольшая папула или язвочка. Здесь происходит размножение лейшманий. При висцеральном лейшманиозе лейшмании затем гематогенно распространяются по всему организму и фиксируются в органах ретикулоэндотелиальной системы (в костном мозге, лимфатических узлах, печени, селезенке). В этих органах развиваются некротические и дегенеративные процессы, выявляются скопления лейшманий, разрастание соединительной ткани, поражение кроветворной ткани, что приводит к прогрессирующей анемии и лейкопении.

При кожном лейшманиозе наиболее выраженные изменения наблюдаются на месте ворот инфекции, где развивается специфическая гранулема. Лейшмании с током лимфы могут достигать регионарных лимфатических узлов, вызывая в них изменения, однако общая реакция при этой форме болезни выражена слабо. Инфильтрат на месте внедрения возбудителя по строению напоминает туберкулезную гранулему.

Симптомы и течение. У человека наблюдаются следующие клинические формы: 1) висцеральный лейшманиоз (кала-азар), 2) кожный лейшманиоз (болезнь Боровского, пендинская язва, восточная язва), 3) кожно-слизистый американский лейшманиоз (эспундия). Висцеральный лейшманиоз характеризуется длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, резкой лейкопенией, анемией, прогрессирующим течением. При кожном и кожно-слизистом лейшманиозе образуются длительно не заживающие язвы кожных покровов.

Висцеральный лейшманиоз. Существуют 3 основные формы: индийский (кала-азар), средиземноморский (детский) и восточно-африканский. В СССР распространена средиземноморская форма, которой болеют чаще дети младшего возраста, редко - взрослые. Инкубационный период продолжается от 3 нед до 1 года (редко до 2-3 лет). Начальные проявления болезни нередко остаются незамеченными, больные поступают под наблюдение уже с выраженной картиной болезни. Начало болезни постепенное, лихорадка длительная, часто имеет волнообразный характер. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нередко отмечаются большие суточные размахи, иногда в течение суток можно при трехчасовой термометрии выявить несколько повышений температуры тела до высоких цифр.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов вследствие анемии. Темная окраска кожи при некоторых вариантах висцерального лейшманиоза (кала-азар) связана с поражением надпочечников. При геморрагическом синдроме может быть петехиальная сыпь. Состояние больных постепенно ухудшается, больные худеют, нарастают анемия, лейкопения. При выраженной лейкопении как результат агранулоцитоза могут появиться язвенно-некротические изменения в зеве и полости рта. Характерный симптом - значительное увеличение печени и особенно селезенки. Печень обычно доходит до пупочной линии, нижний край селезенки достигает полости малого таза, верхний - VI-VII ребра. Наблюдаются инфаркты селезенки, понос. В крови отмечаются анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ и содержания глобулинов (особенно γ-глобулинов), уменьшение уровня альбуминов.

Кожный лейшманиоз. Как при зоонозном, так и при антропонозном лейшманиозе могут наблюдаться следующие клинические формы болезни: 1) первичная лейшманиома: а) стадия бугорка, б) стадия изъязвления, в) стадия рубцевания; 2) последовательная лейшманиома; 3) диффузно-инфильтрирующая лейшманиома; 4) туберкулоидный кожный лейшманиоз. Последние две формы чаще возникают при антропонозном (городском) типе лейшманиоза.

Антропонозный тип кожного лейшманиоза (поздно изъязвляющийся кожный лейшманиоз городского типа, ашхабадка). Инкубационный период - 3-8 мес. Вначале на месте внедрения возбудителя возникает бугорок диаметром 2-3 мм. Постепенно он увеличивается в размерах, кожа над ним становится буроватокрасной, а через 3-6 мес покрывается чешуйчатой коркой, при удалении которой образуется язва, имеющая круглую форму, гладкое или морщинистое дно, покрытое гнойным налетом. Вокруг язвы образуется инфильтрат, при распаде которого размеры язвы постепенно увеличиваются. Края язвы подрытые, неровные; отделяемое незначительное. Постепенно начинается рубцевание язвы, которое заканчивается примерно через год от начала болезни, иногда затягивается до 1,5-2 лет. На месте язвы остается рубец, вначале розовый, затем бледный, атрофичный. Число язв 1-3 (до 10), располагаются они обычно на открытых участках кожи, доступных москитам (лицо, руки). Иногда развиваются диффузно-инфильтрирующие лейшманиомы с большой зоной поражения (чаще на кистях, стопах) и без склонности к изъязвлениям и образованиям рубцов.

Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, пендинская язва, остро некротизирующийся кожный лейшманиоз) характеризуется более коротким инкубационным периодом, который продолжается от нескольких дней до 3 нед. На месте внедрения возбудителя появляется конусовидный бугорок диаметром 2-4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает 1-1,5 см в диаметре. В центре бугорка происходит некроз. После отторжения некротизированных тканей открывается язва диаметром 2-4 мм с обрывистыми ровными краями. Вокруг нее широкий инфильтрат и отек. Язва быстро расширяется за счет некротизации инфильтрата по краям язвы. Единичные язвы иногда бывают весьма обширными, диаметром до 5 см и более. При множественных язвах, а при этом типе лейшманиоза число их может достигать нескольких десятков и сотен, размеры каждой язвы невелики. Язвы имеют неровные подрытые края, дно покрыто некротическими массами и обильным серозно-гнойным отделяемым. К 3-му месяцу дно язвы очищается, разрастаются грануляции, напоминая папиллому. После отторжения избыточных грануляций остается характерная шероховатая поверхность, на которой появляются островки эпителизации (чаще с центра язвы). Процесс заканчивается через 5 мес. Нередко наблюдаются лимфангиты, лимфадениты, последовательные лейшманиомы.

При обоих типах кожного лейшманиоза может развиться хроническая туберкулоидная форма, напоминающая по течению и проявлениям волчанку. Процесс может продолжаться до 20 лет. Основным элементом при этой форме является небольшой бугорок (2-5 мм) желтовато-бурого цвета. Бугорки чаще локализуются на лице в виде одиночных элементов или сливаются в сплошную неровную поверхность. Отдельные бугорки изъязвляются, рубцуются, а по краям инфильтрата образуются новые бугорки. Таким образом, инфильтрат растет по периферии. После изъязвившихся бугорков остаются рубцы.

Осложнения обычно наблюдаются при висцеральном лейшманиозе. Они особенно часты в случаях с выраженной лейкопенией и имеют характер гнойных и некротических процессов (пиодермии, флегмоны, некротический тонзиллит, отит, пневмонии, энтериты и энтероколиты и другие проявления вторичной гнойной инфекции).

Диагноз. Для распознавания висцерального лейшманиоза имеют значение эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности в последние 1-2 года), характерные клинические проявления (нарастающая слабость, анемия, увеличение печени и селезенки, изменение протеинограммы, лихорадка). Безусловным подтверждением диагноза является обнаружение лейшманий в пунктате костного мозга и лимфатических узлов. Если обнаружить лейшмании не удается, вспомогательным методом служат серологические реакции. Используют РСК и реакцию латекс-агглютинации с антигеном из культуры лейшманий. В настоящее время наиболее чувствительным методом является реакция иммунофлюоресценции с антигеном из культуры лейшманий. Реакции, позволяющие выявить диспротеинемию, имеют сейчас лишь историческое значение. Вместо этих проб исследуют протеинограмму методом электрофореза. Диагноз кожных форм лейшманиоза устанавливают на основании характерной клинической картины и подтверждают обнаружением возбудителя в материале, взятом из узелка или инфильтрата.

Дифференцируют висцеральный лейшманиоз от бруцеллеза, тифопаратифозных заболеваний, туберкулеза, сепсиса, лимфогранулематоза, кожный лейшманиоз - от сифилиса, туберкулеза кожи, фурункулеза.

Лечение. Из различных препаратов сурьмы для лечения висцерального лейшманиоза в настоящее время в СССР применяют только солюсурьмин. Препарат назначают в суточных дозах - 0,1-0,15 г/кг массы тела в зависимости от возраста и состояния больного. Детям без дистрофических явлений назначают в сутки 0,15 г/кг массы тела, детям до 7 лет с дистрофическими явлениями и в возрасте от 7 до 16 лет вводят по 0,12 г/кг и взрослым - 0,1 г/кг солюсурьмина в сутки. Суточную дозу солюсурьмина детям вводят в один прием, взрослым в 2 приема-утром и вечером. Инъекции следует делать ежедневно, без перерывов в лечении. Введение препарата начинают с доз, примерно в 3 раза меньших, чем полные терапевтические дозы. Резко ослабленным детям с тяжелым течением болезни лечение можно начинать с дозы солюсурьмина 0,01-0,02 г/кг массы тела. Затем доза ежедневно увеличивается на 0,01 г/кг, достигая терапевтической на 6-10-й день лечения. Детям до 5 лет 10% раствор солюсурьмина вводят под кожу в области лопаток, более старшим детям и взрослым препарат можно вводить внутривенно в виде 20% раствора. Курс лечения 15-20 дней, иногда его приходится удлинять до 25-30 дней, при раннем клиническом выздоровлении курс может быть сокращен до 10-15 дней.

Если после выписки из стационра состояние больного начинает ухудшаться, в частности появляются лейкопения, анемия, то проводят 2-й курс химиотерапии.

Для подавления вторичной микробной флоры назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, тетрациклин). По возможности воздерживаются от препаратов, угнетающих кроветворение (левомицетин, сульфаниламиды). Назначают витамины, антианемические средства, гемотрансфузии.

Из импортных препаратов эффективны глюкантим - антимониат метилглюкамина (взрослым назначают внутримышечно по 12-20 мл в сутки в течение 14 дней), пентостам - натриевая соль глюконата сурьмы (вводят внутримышечно или внутривенно по 6 мл в день, курс лечения - 6-10 инъекций), солюсгибозан - глюконат сурьмы (вводят внутримышечно или внутривенно в 1-й день 6 мл, в последующие - по 12 мл, курсовая доза-120 мл); при устойчивости к сурьме применяют ломидин (вводят внутримышечно ежедневно или через день из расчета 3-4 мг/кг; курс лечения-10-15 инъекций).

Для лечения больных кожным лейшманиозом назначают мономицин внутримышечно по 250 000 ЕД 3 раза в день в течение 10-12 дней. Местно применяют мономициновую мазь (70 г вазелина, 30 г ланолина и 2 000 000 ЕД мономицина). Менее эффективно лечение аминохинолом (внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день в течение 10-12 сут). При кожном лейшманиозе зоонозного типа можно использовать солюсурьмин в тех же дозах, как и при висцеральном лейшманиозе. Обычно достаточно 10-12-дневного курса лечения.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция, госпитализация и лечение больных; борьба с москитами-переносчиками и уничтожение зараженных лейшманиозом собак. При зоонозном типе кожного лейшманиоза уничтожают грызунов, являющихся источником инфекции. При всех типах лейшманиоза проводятся борьба с москитами-переносчиками путем уничтожения их, а также использование отпугивающих средств. В последнее время применяют профилактические прививки живыми культурами лейшманий. Прививки делают на закрытых участках кожи, так как на местe прививки образуется язва с последующим рубцеванием. Прививки проводят до начала эпидемического сезона.