А. П. Казанцев

Малярия - острая протозойная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Может давать рецидивы.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной малярией, или здоровый гаметоноситель. Переносят инфекцию различные виды (свыше 50) комаров из рода Anopheles. Заражение человека происходит при укусе его инфицированным комаром, а также при переливании крови больного малярией. Возможно внутриутробное инфицирование плода.

Комар может инфицироваться от больного человека с периода, когда в крови появляются зрелые гамонты. При трех- и четырехдневной малярии это происходит после второго или третьего приступа, при тропической малярии - с 7-10-го дня болезни.

Прежде малярия была распространена в полосе между 60° северной и 30° южной широты. В настоящее время малярия широко распространена в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. В СССР в предвоенные годы заболеваемость доходила до 6-9 млн. случаев в год.

В 50-е годы малярия была практически ликвидирована, однако случаи завоза болезни продолжают регистрироваться. С 1974 по 1979 г. зарегистрировано 2010 случаев завоза малярии. Не следует забывать о возможности передачи инфекции от больных завозной малярией.

Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с температурой воздуха выше 15° менее 30 распространение малярии невозможно, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая, при 90-120 днях - средняя, при 120- 150 днях - высокая; если таких дней более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции).

Этиология. Малярию человека вызывает 4 вида возбудителя: Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, P.vivax - возбудитель трехдневной малярии (вивакс-малярии), P.ovale - возбудитель овале-малярии и P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии. Установлено, что клинический синдром трехдневной малярии (приступы болезни через день) обусловлен двумя возбудителями (P.vivax и P.ovale). В настоящее время термином "трехдневная малярия" без указания возбудителя обозначают вивакс-малярию.

Возбудители малярии проделывают сложный цикл развития в организме позвоночного хозяина (тканевая и эритроцитарная шизогония) и в организме комара-переносчика (спорогония). При заражении в организм позвоночного хозяина попадают спорозоиты, которые проникают не в эритроциты, а в тканевые клетки, проходя в них тканевый, или экзоэритроцитарный цикл развития (в клетках печени). Здесь спорозоиты превращаются в тканевые шизонты, которые растут, многократно делятся и образуют большое количество (до 10 000-15 000 при трехдневной и овале-малярии, а при тропической даже - до 40 000-50 000 из каждого шизонта) тканевых мерозоитов. Длительность тканевого цикла у разных видов плазмодиев 6-9 сут. Затем паразиты проникают в эритроциты и начинается эритроцитарная шизогония. В эритроцитах мерозоиты развиваются и дают начало бесполым шизонтам (агамонтам) и половым формам (гамонтам). В результате деления шизонтов образуются мерозоиты, которые снова внедряются в эритроциты, и цикл повторяется. Продолжительность шизогонии у возбудителей трехдневной и тропической малярии - 48 ч, у четырехдневной - 72 ч. В организме комара процесс (спорогония) начинается после попадания в него с кровью половых форм паразита. В желудке комара из мужских гамонтов образуется 4-8 жгутов, представляющих собой мужские гаметы, которые затем оплодотворяют женские гаметы. Оплодотворенная клетка (зигота) принимает вытянутую подвижную форму (оокинета), которая проникает через стенку желудка и превращается в ооцисту. В ооцисте происходят многократное деление ядра и формирование большого количества спорозоитов, которые разносятся по всему организму комара, концентрируясь в слюнных железах. С этого момента комары способны заражать человека и сохраняют это свойство 30=45 дней. В зависимости от температуры воздуха продолжительность спорогонии колеблется от 7 до 45 сут.

В настоящее время большое практическое значение имеет лекарственная устойчивость возбудителя тропической малярии. В некоторых странах Юго-Восточной Азии более половины штаммов возбудителей тропической малярии устойчивы к хингамину (хлорохину), а также к хлоридину, акрихину, хинину. Заболевания, вызванные лекарственноустойчивыми PI.falciparum, часто принимают затяжное (свыше 50%) и злокачественное (3-5%) течение. Лекарственная устойчивость возбудителей тропической малярии отмечается и в других регионах.

Патогенез. При естественном заражении от комара малярия является спорозоитной инфекцией. При внутриутробном заражении или при инфицировании в результате гемотрансфузий - шизонтная инфекция, так как в организм попадают не спорозоиты, а шизонты. Шизонтная малярия характеризуется коротким инкубационным периодом. При спорозоитной инфекции продолжительность инкубации зависит от вида паразита. В начале болезни, когда тканевые шизонты отдельными порциями попадают в кровь и обусловливают в крови наличие нескольких генераций паразитов, находящихся в разных стадиях развития, это проявляется в возникновении инициальной лихорадки неправильного типа. В дальнейшем развитие паразитов становится синхронным, и малярия приобретает приступообразное течение. Приступ возникает в связи с делением эритроцитарных шизонтов в момент массового разрушения зараженных эритроцитов и выхода в кровь паразитов. Этим обусловлено то обстоятельство, что при трехдневной, тропической и овале-малярии приступы повторяются через 48 ч, а при четырехдневной через 72 ч. Приступ рассматривается как реакция на поступающий в круг кровообращения чужеродный белок, выделяющийся при распаде эритроцитов. В результате этого развивается анемия. Увеличение печени и селезенки обусловлено усилением размножения лимфоидных и ретикулярных клеток. Возникновение малярийной комы связывают с нарушением мозгового кровообращения. В результате нарушения функции эндотелия происходят задержка зараженных эритроцитов, склеивание и разрушение их, развивается стаз и возникают паразитарные пробки в капиллярах.

Гемоглобинурийная лихорадка связана с массивным гемолизом и может развиться у больных с врожденным дефицитом фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах. Дефицит фермента приводит к недостатку образования восстановленного глютатиона, играющего защитную роль по отношению к эритроцитам. Это приводит к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов под влиянием различных лекарственных препаратов (хинин, сульфаниламиды и др).

В результате перенесенной инфекции возникает иммунитет, Он формируется вследствие антигенного воздействия эритроцитарных паразитов, с прекращением шизогонии напряженность иммунитета быстро падает. Остаточный постинфекционный иммунитет видо- и штаммоспецифичен. Возможно заражение другими видами плазмодия и другими антигенными вариантами того же вида возбудителя, что и перенесенная инфекция. У частично иммунных лиц малярия протекает легче, реже переходит в затяжные и злокачественные формы.

Симптомы и течение. Инкубационный период при тропической малярии продолжается 8-10 дней, при трехдневной малярии с короткой инкубацией и овале-малярии-10-16 дней и при четырехдневной - 20-25 дней. При заражении возбудителями трехдневной малярии с длительной инкубацией приступы возникают через 8-14 мес после инфицирования (в следующий эпидемический сезон). При первом заражении малярией в начале болезни лихорадка может быть неправильного типа (инициальная лихорадка), и лишь спустя несколько дней устанавливается правильное чередование приступов. Для малярии характерен приступ, в котором различают периоды озноба, жара и пота. Приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток (при овале-малярии приступы начинаются вечером после 18-20 ч). Озноб наступает внезапно и имеет, как правило, потрясающий характер. Длительность его 1,5 ч. Длительность всего приступа при трехдневной и овале-малярии 6-8 ч, четырехдневной - 12-24 ч, при тропической малярии приступ продолжительный, а период апирексии настолько короткий, что его удается обнаружить лишь при трехчасовой термометрии. Период озноба сменяется чувством жара, а с начала снижения температуры тела больной начинает потеть и самочувствие его быстро улучшается; он успокаивается и часто засыпает. В период апирексии самочувствие больного может быть вполне удовлетворительным, сохраняется работоспособность. При правильном чередовании приступов при трехдневной малярии они повторяются через день, при четырехдневной - через 2 дня. При тропической малярии могут наблюдаться ежедневные приступы без выраженной апирексии. Уже с первых приступов (2-3) отчетливо выявляется увеличение печени и селезенки. Во время приступов печень и селезенка болезненны при пальпации. После окончания приступов размеры печени и селезенки постепенно нормализуются.

При осмотре больного малярией на коже лица могут наблюдаться герпетическая сыпь, легкая желтушность кожных покровов, бледность кожи вследствие анемии, а после ряда приступов кожа приобретает сероватый цвет в результате отложения малярийного пигмента. Рано развивается гипохромная анемия вследствие гемолиза эритроцитов и угнетения кроветворного аппарата, увеличивается число ретикулоцитов, отмечаются пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, СОЭ увеличена. Повышается содержание свободного (непрямого) билирубина в крови. Понижается уровень холестерина и альбуминов и увеличивается содержание глобулинов (особенно γ-глобулина).

При рецидивной малярии с самого начала приступы имеют правильный характер, инициальная лихорадка отсутствует. Общая длительность тропической малярии обычно около года, трехдневной - до 2-3 лет. При четырехдневной малярии приступы быстро прекращаются под влиянием лечения. При отсутствии этиотропной терапии паразит может длительное время сохраняться в организме. Описаны рецидивы четырехдневной малярии, наступившие через 20-40 лет после инфицирования.

Осложнения: малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки.

Малярийная кома - основная причина летальных исходов при тропической малярии. Она возникает только при тропической малярии (обычно у неиммунных больных), очень редко сходное осложнение наблюдается и при трехдневной малярии. В развитии комы различают прекоматозный период и собственно кому, которая подразделяется на две фазы: возбуждения и угнетения. В прекоматозном периоде отмечаются возбуждение больных, пробелы памяти, повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов; зрачки сужены. Кома характеризуется отсутствием сознания. В фазе возбуждения тонус мышц и сухожильные рефлексы резко повышены. В фазе угнетения тонус мышц понижен, сухожильные рефлексы ослаблены или отсустствуют, недержание кала и мочи, зрачки на свет не реагируют, цианоз, дыхание типа Чейна-Стокса. Смерть может наступить в течение нескольких часов после развития комы. В крови отмечается огромное количество паразитов, причем обнаруживаются все формы, а не только молодые трофозоиты и зрелые гаметы, как это бывает при обычном течении тропической малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка также развивается чаще при тропической малярии. Она возникает как следствие массового гемолиза эритроцитов с высвобождением большого количества гемоглобина и выделением его с мочой. Это осложнение чаще наблюдается при лечении больных хинином. Гемоглобинурийная лихорадка начинается внезапно. После тяжелого приступа озноба и лихорадки появляются сильные боли в печени, пояснице, императивные позывы на мочеиспускание, моча становится темно-коричневой или почти черной. При стоянии в ней образуется обильный буроватый осадок, занимающий до половины объема мочи; жидкость над осадком темного, почти черного, цвета. После снижения температуры тела состояние больного улучшается, моча светлеет. Нередко проявляется интенсивная желтуха гемолитического характера. Смерть может наступить от острой почечной недостаточности и азотемической комы.

Разрыв селезенки наступает внезапно; появляются сильнейшая боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в левое плечо, напряжение мышц брюшной стенки; определяется жидкость в брюшной полости, но при этом сохранена печеночная тупость (в отличие от перфоративного перитонита). Отмечаются бледность, понижение АД. При нарастающих признаках внутреннего кровотечения развивается шок.

Диагноз в эндемичной по малярии местности трудностей не представляет. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (правильно чередующиеся приступы с периодом озноба, жара и пота; увеличение и болезненность печени и селезенки; нарастающая анемия) и подтверждается обнаружением возбудителя в крови. Следует учитывать, что при первых (1-2) приступах число паразитов в крови невелико и обнаружить их трудно. После двух-трех приступов их бывает много. Если после трех приступов паразиты не найдены, это вызывает сомнение в правильности диагноза малярии. Мазки и толстую каплю нужно брать до начала противомалярийного лечения. Паразиты в крови могут быть обнаружены не только во время приступов, но и между ними, так что мазки можно брать в любое время. Для своевременного выявления больных малярией в нашей стране кровь на малярию исследуют (при наличии лихорадки) у советских граждан, приехавших из тропиков в течение последних 2 лет; у больных с периодическими повышениями температуры; у больных с неясными лихорадочными заболеваниями при увеличении печени и селезенки и развитии анемии неясной этиологии; при повышении температуры у лиц, развившемся в течение ближайших 3 мес после переливания крови.

Дифференцируют от других заболеваний, при которых возможно приступообразное повышение температуры тела, имеется увеличение печени и селезенки (сепсис, висцеральный лейшманиоз, лептоспироз, бруцеллез и др.).

Лечение. Различают следующие типы терапии: предварительное лечение, при котором дают гематошизотропный препарат в сочетании с гамотропным до установления клинической формы малярии; клиническое лечение имеет целью предупредить приступы малярии путем уничтожение эритроцитарных стадий и радикальное лечение, при котором уничтожаются как кровяные, так и тканевые формы паразита.

В настоящее время имеется большое число противомалярийных синтетических препаратов. Основные из них - производные 4-аминохинолина и 8-аминохинолина, сульфаниламиды и сульфоны. Используют также производные бигуанида (бигумаль) и диаминопиримидина (хлоридин). Из производных 4-аминохинолина наиболее распространен хингамин (хлорохин, делагил, резохин и др.), оказывающий действие на эритроцитарные формы плазмодиев. Из этой группы могут применяться также амодиахин, галохин, гидроксихлорозин, обладающие сходным свойством. Производные 8-аминохинолина (хиноцид, примахин) действуют на экзоэритроцитарные формы плазмодиев (гистошизотропное действие), а также на гамонты всех видов плазмодиев (гамотропное действие). Производные бигуанидина, диаминопиримидйна, сульфаниламиды и сульфоны действуют на эритроцитарные формы плазмодиев (гематошизотропное действие) и не действуют на экзоэритроцитарные (тканевые) и половые формы паразитов.

Для лечения трех- и четырехдневной малярии проводят трехдневный курс лечения хингамином (делагилом, хлорохином). В 1-й день выдают 0,5 г препарата 2 раза в сутки, на 2-й и 3-й день по 0,5 г в один прием. При трехдневной малярии, кроме того, затем назначают примахин (по 0,027 г/сут) или хиноцид (по 0,03 г/сут) в течение 10 дней (с 4-го по 13-й день лечения). Хиноцид можно назначать по 0,02 г/сут в течение 15 дней или примахин по 0,015 г/сут в течение 14 дней. Этот курс обеспечивает радикальное излечение малярии.

Лечение тропической малярии в Африке по-прежнему осуществляется хингамином. В 1-й день назначают 1,5 г препарата в 3 приема, в последующие 2-4 дня по 0,5 г хингамина в сутки в сочетании с хиноцидом (по 0,02 г/сут) или примахином (0,015 г/сут). В странах Юго-Восточной Азии в настоящее время широко распространена лекарственная устойчивость плазмодиев тропической малярии и эта схема оказывается недостаточной. Различают 3 степени устойчивости: при 1-й степени лечение хингамином приводит к исчезновению плазмодиев на 6-7-й день лечения, но рецидивы наступают в последующие дни; при 2-й степени количество плазмодиев в первые дни значительно уменьшается, но полностью они не исчезают; при 3-й степени количество плазмодиев не уменьшается. При устойчивых формах тропической малярии использование отдельных препаратов (хингамина, хинина, хлоридина, акрихина) оказывается малоэффективным. Значительно эффективнее комбинации различных препаратов. Для лечения этих форм можно использовать хинина сульфат по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с сульфапиридазином в 1-й день 1 г, в последующие 4 дня по 0,5 г. Эффективно сочетание хингамина (в 1-й день 0,5 г 2 раза в сутки, в последующие 3-4 дня по 0,5 г/сут) с сульфапиридазином (1-й день 1 г, последующие 4 дня по 0,5 г/сут). Существуют и другие схемы лечения лекарственноустойчивых форм малярии.

Лечение злокачественных форм малярии. Терапию церебральных форм малярии необходимо начинать с парентерального введения противомалярийных препаратов. В связи с широким распространением устойчивости плазмодиев к хингамину лечение лучше начинать с внутривенного введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,65 г в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия; вводят капельно (60 капель в 1 мин). Вливание можно повторить через 8 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г. При использовании хинина быстро наступает клиническое улучшение, но для полного устранения бесполой паразитемии требуется длительное его применение (до 10-14 дней). Улучшает результаты лечения сочетание хинина с сульфапирадазином. Не потерял своего значения и хингамин. Делагил (хингамин) выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 5 мл. Взрослым назначают по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч, но не более 30 мл/сут внутримышечно или внутривенно. При восстановлении сознания переходят на пероральное введение препаратов. Одновременно с назначением противомалярийных препаратов используют патогенетические методы лечения, направленные на устранение повышенной проницаемости сосудистых стенок, нормализацию водно-электролитного обмена, уменьшение гипоксии и устранение отека головного мозга. Внутривенно вводят преднизолон по 30-60 мг 3 раза в сутки или эквивалентные дозы гидрокортизона или дексаметазона. Назначают также антигистаминные препараты (димедрол, дипразин); для снятия возбуждения и судорог внутримышечно вводят 2,5% раствор аминазина (1-2 мл). Для уменьшения внутричерепного давления проводят спинномозговоые пункции. Для дезинтоксикации внутривенно (вначале струйно, затем капельно) вводят 500-1000 мл полиглюкина или реополиглюкина. Можно также вводить по 200-300 мл гемодеза, 10% раствора человеческого альбумина, свежей донорской плазмы. В зависимости от состояния пульса и АД назначают кофеин, кордиамин, строфантин. Для борьбы с ацидозом и лечения алгидной формы малярии используют раствор 5,4,1 (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия на 1 л дистиллированной воды). При появлении симптомов отека головного мозга внутримышечно или внутривенно вводят 1% раствор фуросемида, или лазикса (2-4 мл), 20% раствор маннита из расчета 1,5 г/кг массы тела или 30% раствор мочевины (1.5 г/кг), внутривенно со скоростью 120-140 капель в 1 мин.

При гемоглобинурийной лихорадке прежде всего отменяют препараты, вызывающие гемолиз (хинин, жаропонижающие, сульфаниламиды), и назначают хингамин (делагил) или бигумаль. Вводят преднизолон или гидрокортизон, маннитол, переливают одногруппную кровь; при блокировании почки и развитии почечной недостаточности применяют экстракорпоральный гемодиализ.

Профилактика и мероприятия в очаге. Уничтожение комаров в местах их выплода, предохранение людей от укусов комаров с помощью отпугивающих средств и защитных сеток, раннее выявление и лечение больных и паразитоносителей. Лицам, выезжающим в эндемичные по малярии очаги, проводят личную химиопрофилактику. Чаще применяют делагил (хингамин) по 0,25 г 2 раза в неделю. Препарат начинают применять за 3 дня до прибытия в очаг и продолжают прием в течение 4-6 нед после выезда, следует учитывать, что после прекращения приема препаратов могут появиться приступы малярии (трех- или четырехдневной) в сроки, характерные для поздних рецидивов. В местностях, где распространены плазмодии, устойчивые к лекарственным препаратам, используют фансидар, предложено много других комбинированных препаратов. При завозе малярии проводят радикальное лечение больного, диспансерное наблюдение за переболевшими в течение 2 лет. Если в течение 2 лет после выявления последнего больного новых случаев заболевания не было, то очаг считается оздоровленным.