А. П. Казанцев

Менингококковая инфекция - болезни, вызываемые менингококком; клинически проявляется в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии. Относится к воздушно-капельным атропонозам.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является только человек. Источником могут быть; а) больные менингококковым менингитом, б) лица, инфицированные менингококком и имеющие прйзнаки назофарингита, в) здоровые менингококконосители. Наиболее часто менингококковая инфекция протекает без выраженных симптомов в виде здорового носительства. В очагах инфекции носительство наблюдается у 20-30% и более здоровых лиц, т. е. в 10-15 раз чаще, чем вне их. Более опасны носители менингококков, имеющие признаки назофарингита, так как они более интенсивно выделяют микробов во внешнюю среду (кашель, чиханье). Длительность здорового носительства продолжается 2-5 нед. Интенсивно выделяет микробы, во внешнюю среду бoльной менингитом в начальном (продромальном) периоде болезни. Носительство менингококков в периоде реконвалесценции продолжается около 3 нед.

Механизм распространения инфекции воздушно-капельный. Чаще болеют дети дошкольного возраста. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Максимум заболеваний приходится на зимне-весенний период (февраль-апрель). Заболеваемость распространена во всех странах. Особенно высока она в некоторых странах Африки (Чад, Нигер, Верхняя Вольта, Нигерия, Судан)- в 40-50 раз выше, чем в европейских странах.

Этиология. Возбудитель (Neisseria meningitidis) представляет собой грамотрицательные, расположенные попарно сферические образования диаметром 0,6-0,8 mkμ. В спинномозговой жидкости они располагаются внутриклеточно и имеют форму кофейного зерна. Растут в аэробных условиях при температуре 35-37° С на срeдах, содержащих нативные белки животного происхождения. Во внешней среде менингококки погибают очень быстро, при температуре 55° С в течение 5 мин. Под влиянием растворов дезинфицирующих средств гибнут в течение 1-2 мин. Чувствительны к пенициллину, левомицетицу, тетрациклинам, сульфаниламидным препаратам. В настоящее время все чаще выделяются штаммы, резистентные к сульфаниламидным препаратам. Цо антигенной структуре менингококки делятся на ряд серотипов (А, В, С, D, X, Y, Z). В СССР встречаются серотипы (варианты) А и В.

Патогенез. Ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В большинстве случаев нахождение менингококков на слизистой оболочке не приводит к выраженным изменениям. У 10-15% инфицированных развивается острый назофарингит и лишь у отдельных лиц менингококк преодолевает местные барьеры, проникает в кровь и, гематогенно распространяясь, приводит к поражению различных органов и систем (менингококцемия). Иногда изменения преимущественно локализуются в мозговых оболочках (цереброспинальный менингит). При менингите поражаются в основном мягкая и паутинная мозговые оболочки. Изменения более выражены в области основания мозга, на передней поверхности полушарий и оболочке спинного мозга, преимущественно дорсальной поверхности. Вовлекается в процесс и вещество головного мозга. Экссудат гнойный с преобладанием полинуклеаров. При рассасывании экссудата возможно склерозирование мозговых оболочек, которое иногда обусловливает развитие гидроцефалии.

В патогенезе менингококковой инфекции имеет значение токсемия, особенно выраженная при тяжелых септических формах заболевания. В этих случаях развивается инфекционнотоксический шок, обусловленный токсемией в результате массивного распада большого количества менингококков. Эндотоксин нарушает микроциркуляцию, вызывает внутрисосудистое свертывание крови, нарушение обмена веществ. Морфологически, это проявляется в многочисленных, кровоизлияниях (в кожу, слизистые оболочки, надпочечники). Результатом токсикоза может быть отек мозга с синдромом церебральной гипертензии и летальным исходом от паралича дыхания. В результате перенесенной инфекции в крови реконвалесцентов нарастает титр специфических антител. Перенесенная инфекция приводит к развитию типоспецифического иммунитета.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Наиболее распространена, классификация клинических форм, предложенная В. И. Покровским (1965). Согласно этой классификации выделяют: 1) локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит); 2) генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная); 3) редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5° С), которая держится 1-3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение) и ринофарингитом (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов).

Менингококцемия. Менингококковый сепсис начинается внезапно, протекает бурно. Наблюдаются озноб, головная боль, температура тела повышается до 40° С и выше. Через 5-15 ч от начала болезни появляется наиболее характерный симптом этой формы - геморрагическая сыпь. Элементы сыпи чаще имеют вид звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии и крупные кровоизлияния (до 2-4 см в диаметре). Последние нередко сочетаются с некрозами кожи, кончиков, пальцев, ушных раковин. Наряду с геморрагиями можно обнаружить розеолезные и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Симптомы менингита при этой форме отсуствуют. Возможны артриты, пневмонии, миокардит, эндокардит. В крови резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 20х10⁹/л-40x10⁹/л) со сдвигом влево.

Свеухострый менингококковый сепсис развивается бурно. Резкий oзноб, температура тела повышается до 40-41° С. Через несколько часов появляется обильная геморрагическая сыпь с некротическими элементами. В то же время температура падает до нормы, стремительно падает АД; отмечаются тахикардия, одышка, цианоз; на коже большие синеватые пятна, напоминающие трупные. Двигательное возбуждение, судороги, кома, выраженный менингеальный синдром. При отсутствии заместительной гормональной терапии больные умирают через 6-48 ч от начала болезни. Эти симптомы являются, как правило, результатом кровоизлияний в надпочечники (синдром Уотерхауза- Фридериксена). При сочетании менингококцемии с симптомами менингита говорят о смешанной форме.

Менингит также развивается остро. Лишь у некоторых больных за 1-5 дней появляются продромальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание начинается с озноба, быстрого повышения температуры тела до высоких цифр, возбуждения, двигательного беспокойства. Рано появляются сильнейшая головная боль, рвота без предшествующей тошноты, общая гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, шуму, гиперестезия кожи). К концу 1-х суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского). У детей грудного возраста характерны выбухание и напряжение родничков. Больные обычно лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Возможны бред, возбуждение, затемнение сознания, судороги, тремор. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). У некоторых больных поражаются черепные нервы (чаще зрительный, слуховой, отводящий, реже глазодвигательный, блоковидный, лицевой). У детей нередко развиваются общие клонико-тонические судороги, гиперкинезы в виде тремора рук: иногда бывает понос. У половины больных на 2-5-й день болезни появляется обильная герпетическая сыпь, реже - петехиальная. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х10⁹/л-25х10⁹/л); СОЭ повышена. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (до 600 мм вод. ст.), в начале болезни она опалесцирующая, затем становится мутной, гнойной (цитоз до 10х10⁹/л). Цитоз за счет нейтрофилов. Содержание белка повышено, сахара и хлоридов понижено. При правильном лечении выздоровление наступает на 12-14 день от начала терапии.

При вовлечении в процесс вещества мозга (менингококковый менингоэнцефалит) на фоне менингита появляются энцефалитические симптомы (нарушение сознания, нистагм, моно- и гемиплегии, парез взора, мозжечковые симптомы, эпилептические припадки). Присоединение эпендиматита характеризуется сонливостью, мышечной ригидностью, развитием симптомов гидроцефалии.

Осложнения. Помимо синдрома Уотерхауза-Фридериксена и инфекционно-токсического шока, чаще встречаются и могут быть причиной смерти острое набухание и отек головного мозга. При этом на фоне общетоксического и менингеального синдрома отмечаются потеря сознания, резкая одышка, тахикардия, клонико-тонические судороги, повышение АД, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция на свет, угасание менингеальных симптомов.

Диагноз. При типичном течении и наличии четкого менингеального синдрома диагноз трудностей не представляет, хотя и в этих случчаях дифференцировать от других гнойных менингитов (пневмококкового, листериозного, стафилококкового и др.) приходится на основании данных бактериологического исследования. В настоящее время часто наблюдаются атипичные формы (у грудных детей, а также в результате амбулаторного применения антибиотиков). В этих случаях решающее значение принадлежит спинномозговой пункции, которую необходимо широко использовать в неясных случаях.

Ориентировочные данные можно получить при микроскопии мазка осадка спинномозговой жидкости, окрашенного обычными анилиновыми красками (метиленовым синим, основным фуксином). Посевы материала нужно проводить по возможности до начала этиотропной терапии и сразу же после взятия материала, так как менингококки очень нестойки во внешней среде. Хранить спинномозговую жидкость можно в термостате при температуре 37° С не более 2-3 ч. При доставке в лабораторию спинномозговую жидкость следует предохранять от охлаждения. Анализ занимает 4-7 дней. При менингококцемии делают посев крови (5-10 мл на 50 мл 0,1% полужидкого агара с последующим пересевом на сывороточный агар). Носоглоточную слизь берут до начала химиотерапии натощак стерильным тампоном. Этим же тампоном производят посев на сывороточный агар и на среду с ристомицином, который подавляет рост грамположительных кокков.

Лечение. Рано начатая и правильно проводимая комплексная терапия позволяет спасти жизнь больным. Она сочетает использование этиотропных препаратов с патогенетическими мероприятиями. При тяжелых формах болезни терапия имеет характер неотложной помощи. Наиболее эффективна интенсивная пенициллинотерапия. Бензилпенициллин назначают немедленно после установления диагноза или при подозрении на менингококковый менингит. Вводят из расчета 200 000 ЕД/кг массы тела в сутки, а детям до 3 мес 300 000-400 000 ЕД/кг.

Минимальная доза пенициллина для детей в возрасте до 3 мес 1 200 000 Ед/сут, от 4 до 6 мес - 1 500 000 ЕД; 7-11 мес - 2 000 000 ЕД: 1-2 лет - 2 400 000 ЕД; 3 лех - 2 800 000 ЕД; 4 лет - 3 200 000 ЕД; 5-7 лет - 4 000 000 ЕД; 8-10 лет - 6 000 000 ЕД; 11-15 лет - 9 000 000 ЕД; для взрослых - 12 000 000 ЕД. Во всех случаях эту дозу вводят в 6 приемов, интервалы не должны превышать 4 ч, а для детей до 2 мес - 3 ч. Пенициллин вводят внутримышечно. При тяжелых формах с симптомами менингоэнцефалита или эпендиматита пенициллин вводят внутривенно. Эндолюмбальное введение антибиотиков не используется. Дозу пенициллина в ходе лечения уменьшать нельзя (это может привести к обострению болезни). Длительность антибиотикотерапии обычно 5-8 сут. Показанием для отмены пенициллина является уменьшение цитоза в спинномозговой жидкости ниже 100-150 клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов.

Эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), которые вводят внутримышечно в дозе 200-300 мг/кг массы тела в сутки. При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат натрия в дозе 50-100 мг/кг массы тела в сутки. Препарат вводят внутримышечно с интервалами 8 ч, в течение 6-8 дней. Улучшает результаты терапии назначение пенициллина (в суточной дозе 200 000 ЕД/кг массы тела) с кофеин-бензоатом натрия (в разовой дозе 4-5 мг/кг), лазиксом (0,3-0,6 мг/кг) и изотоническими растворами хлорида натрия или глюкозы (15-20 мл/кг). Препараты вводят с интервалом 8 ч (пенициллин через 4 ч).

Для борьбы с токсикозом необходимо вводить достаточное количество жидкости, назначать витамины, использовать оксигенотерапию. При появлении симптомов отека и набухания мозга проводят дегидратационную терапию. Немедленно внутримышечно вводят дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) по 5-10 мг (детям 3-5 мг) 4 раза в сутки. Кортикостероидные препараты отменяют только после выведения из шока и стойкой стабилизации гемодинамики. При судорогах назначают фенобарбитал, хлоралгидрат в клизмах. Эффективно также внутривенное и внутримышечное введение диазепама, или седуксена (50-100 мг/сут для взрослых и 20-40 мг для детей) и оксибутирата натрия (50-100 мг/кг массы тела в сутки).

Прогноз при раннем и адекватном лечении благоприятный. При тяжелых формах и несвоевременно начатом лечении возможны летальные исходы. При назначении малых доз антибиотиков и при ранней их отмене может наступить обострение процесса. Реконвалесценты после менингита должны находиться под наблюдением районного эпидемиолога и участкового врача не менее 2-3 лет. Обследование проводят в течение первого года один раз в 3 мес, в течение второго года - один раз в 6 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят раннее активное выявление и изоляцию больных. Больные генерализованными формами менигококковой инфекции подлежат немедленной госпитализации в специальных отделениях (или в боксах, полубоксах). Больных назофарингитами можно изолировать на дому, установив за ними наблюдение с ежедневным посещением медицинским работником. Реконвалесценты после генерализованных форм выписываются из стационара после отрицательных результатов двукратного бактериологического исследования; больные назофарингитом - после однократного. Исследование проводят не ранее чем через 3 сут после окончания этиотропного лечения. Реконвалесцентов после генерализованной формы менингококковой инфекции допускают в дошкольные учреждения и закрытые учебные заведения после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара. Выявленные бактерионосители (среди детей или обслуживающего персонала) отстраняются от посещения этих учреждений до проведения санации. Носители менингококка госпитализации не подлежат. Санация заключается в четырех дневном лечении левомицетином (взрослым по 0,5 г 4 раза в день, детям - в возрастных дозах). Химиопрофилактика в очагах инфекции не проводится. Заключительная дезинфекция в очагах не проводится. Ежедневно проводится влажная уборка помещений с 0,1% хлорсодержащими растворами (текущая дезинфекция). Ведутся работы по созданию менигококковой вакцины.