А. П. Казанцев

Инфекционный мононуклеоз - острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки и изменениями гемограммы.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек, в том числе больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, допускается возможность трансфузионной передачи. При заражении добровольцев смывами зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц, наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Заболевают преимущественно дети в возрасте от 1 года до 10 лет, очень редко болеют лица старше 40 лет.

Этиология. Возбудитель инфекционного мононуклеоза - вирус из группы герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4 (вирус Эпштейна-Барр). В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус.

Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпштейна-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам; помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль при лимфоме Беркитта и, возможно, при назофарингеальной карциноме. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса.

Патогенез. Ворота инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Уже в конце инкубационного периода возбудитель попадает в кровь (описаны случаи заражения при переливании крови от доноров, находившихся в продромальном периоде болезни). Возбудитель обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, случаев повторных заболеваний не описано. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барр. Вероятно, инфекция широко распространена в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу Эпштейна-Барр обнаруживаются у 80% взрослого населения. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. К 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40° С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.

Тонзиллит появляется с первых дней болезни или развивается позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно редко у больных со значительным агранулоцитозом.

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются угло-челюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 1/4 больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены измененйя печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9x10⁹/л-15x10⁹/л). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет. Длительно сохраняется нарушение функций печени. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другие заболевания, например острая дизентерия, грипп и др., могут сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяют до 20 различных форм и больше. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние обусловлены или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллит, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза).

Осложнения при инфекционном мононуклеозе встречаются не очень часто, но могут быть тяжелыми и даже опасными для жизни. Почти все немногочисленные летальные исходы при этом заболевании связаны с разрывом селезенки. Это осложнение возникает внезапно в периоде разгара, заболевания, характеризуется появлением сильной боли в верхних отделах живота с иррадиацией в левое плечо, наличием жидкости в брюшной полости и нарастающим внутренним кровотечением. Может привести к развитию шока. Из других осложнений отмечаются острая гемолитическая анемия, менингоэнцефалит, невриты, полирадикулоневриты, острые пневмонии, последние обычно обусловлены наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией.

Диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимФаденопатия, тонзиллит, увеличение печени и грпрчрнки ичменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% от всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных элементов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

1. реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты;
2. реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу - Дейхера-Пауля - Буннеля-Давидсона), положительной она считается, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
3. реакция Ловрика. На стекло наносят 2 капли сыворотки крови больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином. Если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты (или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
4. реакция Гоффа и Бауера-агглютинация сывороткой больного формалинизирован-ных лошадиных эритроцитов (4% взвесь). Реакция проводится на стекле. Результаты учитывают через 2 мин;
5. реакция Ли Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах.

Был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения. Специфическим подтверждением диагноза инфекционного мононуклеоза может служить обнаружение нарастания титра антител в 4 раза и более к вирусу Эпштейна-Барр.

Дифференцируют от ангины, локализованной дифтерии зева, ангинозной формы листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макулопапулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией.

Лечение. При легких формах болезни можно ограничиться назначением витаминов и симптоматической терапией. При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиотики (пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклины); противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Антибиотики назначают также при наслоении вторичной бактериальной инфекции, например при осложнениях пневмонией. При тяжелых формах болезни хороший эффект дают кортикостероидные препараты (преднизолон в течение 8-12 дней по 20-40 мг/сут с постепенным снижением дозы), желтушные формы лечат как вирусный гепатит. При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

Прогноз благоприятный. При наличии остаточных изменений состава периферической крови необходимо диспансерное наблюдение в течение 6-12 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика не зработана. Мероприятия в очаге не проводятся.