А. П. Казанцев

Корь-острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, своеобразной энантемой и макулопапу-лезной экзантемой, поражением конъюнктив и верхних отделов респираторного тракта.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек, который выделяет вирус во внешнюю среду с последних 2 дней инкубации и до 4-го дня после высыпания. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Лица, не болевшие корью и не привитые против нее, остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте. Корь широко распространена во всех странах, ежегодно заболевает около 3 млн. человек, особенно тяжело протекает в странах Африки (в Нигерии от кори умирают 5% больных, а больничная летальность превышает 20%). Благодаря массовой вакцинации против кори заболеваемость в СССР снизилась в 10-25 раз, однако с 1977 г. отмечается рост заболеваемости. Среди заболевших повысился удельный вес привитых (с 25% в 1971 г. до 70% в 1976 г.). Большое число заболевших отмечается среди старших возрастных групп, что связано со значительным снижением иммунитета через 10-15 лет после противокоревой вакцинации.

Этиология. Возбудитель кори (Polinosa morbillarum) относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Моrbillivirus). В род коревых вирусов входят также вирус подострого склерозирующего панэнцефалита, вирус чумы собак и вирус чумы рогатого скота. Морфологически вирус кори сходен с другими парамиксовирусами, диаметр его вирионов 120-250 нм. Оболочка содержит 3 слоя - белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные выступы. Содержит РНК, обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. Гемолизирует и агглютинирует эритроциты обезьян, но в отличие от других парамиксовирусов не агглютинирует эритроцитов кур, морских свинок, мышей. Патогенен для обезьян. Культивируется на клетках почек человека и обезьян. Получены аттенуированные штаммы вируса кори, которые используются в качестве живой противокоревой вакцины. Вирус кори быстро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.

Патогенез. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, в регионарных лимфатических узлах. С 5-6-го дня можно обнаружить кратковременную вирусемию. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму, но фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы, где размножается и накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается вторая более напряженная волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью и поражает кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки респираторного тракта и ротовой полости (пятна Вельского - Филатова - Коплика). В отдельных случаях вирус может заноситься в головной мозг, обусловливая развитие специфического коревого энцефалита. С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус в крови обычно не обнаруживается. С этого времени в крови начинают обнаруживаться вируснейтрализующие антитела.

При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно. Это обусловливает атипичное течение кори у привитых, заболевших 5-7 лет спустя после прививки. Имеются данные о связи вируса кори с так называемыми медленными инфекциями, протекающими с дегенеративными процессами в центральной нервной системе (хронические энцефалиты). В частности, у больных подострым склерозирующим панэнцефалитом находили высокие титры про-тивокоревых антител. Однако в последние годы из мозга умерших от подострого склерозирующего панэнцефалита выделено несколько штаммов вируса, которые по свойствам несколько отличаются от вируса кори, а по антигенной структуре ближе к вирусу чумы собак. Корь приводит к состоянию анергии, что проявляется в исчезновении аллергических реакций (на туберкулин, токсоплазмин) у инфицированных лиц, а также в обострении хронических заболеваний (дизентерия, туберкулез и др.). Иммунитет после перенесенной естественной инфекции стойкий. Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных сохраняются защитные титры антител).

Симптомы и течение. Инкубационный период длится 9-11 дней. При профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 15-21 дня, реже - дольше. Отдельные проявления болезни отмечаются со второй половины инкубационного периода (снижение массы тела ребенка, отечность нижнего века и гиперемия конъюнктив, субфебрилитет по вечерам, кашель, небольшой насморк). Начальный, или продромальный, период характеризуется повышением температуры тела до 38-39° С, разбитостью, общим недомоганием, понижением аппетита. Усиливается насморк, появляется грубый "лающий" кашель, резко выражена гиперемия конъюнктив. Появляются коревая энантема в виде мелких красных пятен, расположенных на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, патогномоничные для кори пятна Вельского-Филатова-Коплика. Эти пятна, локализующиеся чаще на слизистой оболочке щек, представляют собой мелкие белесоватые слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой. Они прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают. В конце начального периода (3-4-й день) температура понижается, затем с появлением коревой сыпи вновь повышается до более высоких цифр. Интоксикация и поражение дыхательных путей усиливаются.

Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи появляются лишь на лице, шее; на 2-й день - на туловище, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии). Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна - пигментация, особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи. На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и туловище).

Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим ресницы по утрам. Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные, подмышечные) увеличены, иногда чувствительны при пальпации. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы. В случае присоединения пневмонии появляется одышка, при перкуссии отмечаются отдельные участки укорочения перкуторного звука, выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. У некоторых больных отмечаются боли в животе, жидкий стул.

Тяжелым осложнением является поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит). В этих случаях наблюдаются сонливость, заторможенность, иногда потеря сознания, амимия, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, поражение лицевого нерва, параличи конечностей. Тяжелыми последствиями может закончиться коревое поражение зрительного и слухового нервов. При вовлечении в процесс спинного мозга могут быть тазовые расстройства.

Митигированная корь. У инфицированных лиц, которым в течение инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали переливание крови и плазмы, корь протекает легко. Она отличается удлиненным инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо, пятен Вельского-Филатова-Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори эгапности. Осложнений не дает.

Реакция на прививку. При введении живой противокоревой вакцины у 25-50% привитых появляется разной выраженности реакция. В некоторых случаях она напоминает митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен до 9-10 дней. Отмечаются повышение температуры тела (иногда значительное), катар верхних дыхательных путей, скудная макулопапулезная сыпь без этапности высыпания. У отдельных детей могут быть судороги и рвота. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны.

Осложнения: пневмония, катаральные отиты, стоматиты, острый некротический ларингит (коревой круп), блефариты, нередко гнойничковые поражения кожи (импетиго, фурункулы и др.). Редкое осложнение - коревые энцефалиты.

Диагноз. В периоде разгара болезни диагноз типичной кори трудностей не представляет. В начальном периоде до появления коревой экзантемы диагноз основывается на выраженном конъюнктивите с отеком нижнего века, катаре верхних дыхательных путей, энантеме и особенно на выявлении пятен Вельского - Филатова - Коплика.

Наиболее сложно диагностировать атипичную корь у привитых. Дифференцировать приходится от краснухи, энтеровирусной экзантемы, инфекционной эритемы Розенберга, аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпи. В этих случаях целесообразно использовать лабораторные методы: выделение вируса из крови и носоглоточных смывов в первые дни болезни, а также выявление нарастания титра противокоревых антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед. Используют РТГА, РСК и реакцию нейтрализации. Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более.

Лечение. Больных корью лечат дома. Госпитализации подлежат больные осложненной корью, а также по эпидемиологическим показаниям (из закрытых коллективов). Во время лихорадочного периода рекомендуется постельный режим. Койку ставят головным концом к окну, чтобы свет не попадал в глаза. Больному дают большое количество жидкости, фруктовых соков, витамины, при упорном сухом кашле - отхаркивающие средства. Уход за полостью рта и глазами. В глаза закапывают 20% раствор сульфацил-натрия 3-4 раза в день. При пневмонии назначают антибиотики - пенициллин со стрептомицином; при стафилококковых пневмониях - эритромицин, оксациллин, метициллин, внутривенно морфоциклин, внутримышечно противостафилококковый гамма-глобулин. Показана оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые зонды по 30-45 мин 4-6 раз в сутки. При тяжелых формах болезни, а также при коревом крупе антибиотики комбинируют с кортикостероидными препаратами. При появлении признаков энцефалита больному назначают строгий постельный режим, внутривенное введение 40% раствора глюкозы и комплекс мероприятий, рекомендованных при церебральной гипертензии (см. Лечение менингококковой инфекции), в восстановительном периоде показаны прозерин, дибазол, лечебная физкультура, массаж.

Профилактика и мероприятия в очаге. Применяют иммунизацию живой коревой вакциной. Прививкам подлежат дети, не болевшие корью в возрасте от 1 года до 8 лет. Прививку проводят однократно путем подкожного введения 0,5 мл разведенной вакцины. Иммунитет формируется у 80-90% привитых и сохраняется 8-10 лет. Детям (непривитым и не болевшим ранее корью), контактировавшим с больным корью, вводят для профилактики нормальный человеческий иммуноглобулин в следующих дозах: детям от 3 мес до 1 года - 3 мл, от 1 года до 2 лет-1,5 мл. Дети старше 2 лет, не болевшие корью, не привитые ранее и не имеющие клинических противопоказаний, подлежат прививкам в срочном порядке противокоревой вакциной. Детям старше 2 лет, имеющим клинические противопоказания к прививкам, вводят иммуноглобулин. Детей, контактировавших с больным корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта, а получивших профилактически иммуноглобулин - 21 день. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.