А. П. Казанцев

Нокардиоз (стрептотрихоз, кладотрихоз, атипичный актиномикоз) - микоз, характеризующийся длительным прогрессирующим течением с частым поражением легких и склонностью к 1 генерализации. Нередки летальные исходы.

Эпидемиология. В отличие от актиномикоза нокардиоз является экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение наступает аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате возникает наиболее частая легочная форма. Реже человек инфицируется через поврежденную кожу. Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Нокардиоз распространен во всех странах, в том числе встречается и в СССР.

Этиология. Возбудитель - различные виды грибов рода Nocardia; преобладает Nocardia asteroides, имеющий несколько антигенных вариантов. В патологическом материале обнаруживается в виде коротких ветвящихся грамположительных нитей. В отличие от возбудителя актиномикоза друз не образует. Хорошо растет на обычных питательных средах. Из химиотерапевтических препаратов N.asteroides чувствительны к сульфаниламидам. Обладают некоторой чувствительностью к стрептомицину и очень слабой чувствительностью к тетрациклину, эритромицину, левомицетину, пенициллину и канамицину.

Патогенез. Возбудитель проникает через респираторный тракт, реже - через поврежденную кожу. На месте внедрения возбудителя возникают инфильтраты. Характерна гематогенная диссеминация с метастазами во внутренние органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов. Нередко наслаивается вторичная, преимущественно стафилококковая, инфекция. Возникновению заболевания способствует снижение реактивности организма при различных хронических заболеваниях, травмах, переохлаждении и т. д.

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода не установлена. Основная клиническая форма - легочная, реже встречается кожная форма. Заболевание развивается постепенно; появляются слабость, недомогание, ночное потоотделение, периодически повышается температура тела до субфебрильных цифр. Далее больных начинает беспокоить кашель, вначале сухой, затем с мокротой. Мокрота гнойная с прожилками крови. Повышается температура до 38-38,5° С, затем до 39° С и выше. Больные быстро худеют. Иногда заболевание начинается более остро, напоминая острую пневмонию. Могут быть увеличены шейные лимфатические узлы, которые обычно безболезненны. В легких притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы. Рентгенологически выявляются инфильтративные изменения, могут возникать ателектазы, полости, плевральный выпот. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х10⁹/л - 20х10⁹/л), уменьшение содержания альбуминов и повышение уровня глобулинов (особенно α₂-глобулина); характерна анемия. В этой стадии нокардиоз может напоминать туберкулез легких. В дальнейшем наступает генерализация инфекции с образованием множественных метастазов, абсцессов во внутренних органах. Нередко у 1/3 больных образуются абсцессы головного мозга с разнообразной неврологической симптоматикой. Помимо очаговых симптомов, нередко развивается менингеальный синдром. Течение тяжелое. В нелеченых случаях заболевание всегда заканчивается летально. Длительность болезни от 2-3 мес до 2 лет.

Реже встречается первичный нокардиоз кожи. Поражается обычно кожа стопы, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, папилломатозные разрастания, изъязвления кожи, очаговые некрозы в толще инфильтрата. Образуются абсцессы и незаживающие свищи. Подобная картина описывается под названием мицетома стопы (мадурская стопа, мадуромикоз). Мицетома стопы развивается не только при первичном нокардиозе кожи, обусловленном чаще Nocardia brasiliensis, N. Madure. Она может быть вызвана также другими родами и видами грибов (описано более 30 различных возбудителей, вызывающих синдром мадурской стопы).

Диагноз. Легочную форму нокардиоза необходимо дифференцировать от туберкулеза и рака легкого, актиномикоза и других глубоких микозов (легочные формы гистоплазмоза и кокцидиоидоза). Характерны поражение нижних отделов легких при незатронутости верхушек, поражение плевры без образования выпота, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, тенденция к генерализации с образованием асбцессов мозга и внутренних органов, прогрессирующее тяжелое течение. Окончательный диагноз ставят после выделения из мокроты и идентификации N.asteroides, которые обычно друз не образуют, поэтому чаще приходится получать культуру путем посева на мясо-пептонный агар или среду Сабуро.

Лечение. Назначают сульфадимезин в первые 4 дня по 2 г через 4 ч, с 5-го дня дают по 1,5 г через 4 ч, с 10 го дня - по 1 г через 4 ч. Курс лечения 2-3 мес. Затем назначают поддерживающую терапию диафенилсульфоном (DDS), которую продолжают в течение 5-6 мес. Препарат назначают по 0,05-0,1 г 2 раза в день. Через каждые 6 дней делают однодневный перерыв. При наслоении вторичной инфекции дополнительно применяют антибиотики (стрептомицин, тетрациклин, полусинтетические пе-нициллины). При формировании абсцессов требуется хирургическое лечение.

Прогноз при легочном нокардиозе серьезный. Без химиотерапии все больные умирают. При поздно начатом лечении летальность также высока. При первичном нокардиозе кожи прогноз для жизни благоприятный, хотя заболевание может привести к инвалидности.

Профилатика и мероприятия в очаге. Профилактику проводят, как и при других глубоких микозах (см. Гистоплазмоз). Мероприятия в очаге не проводятся.