А. П. Казанцев

Пищевые отравления бактериальными токсинами - болезни, возникающие после употребления продуктов, обсемененных различными микроорганизмами и содержащих бактериальные токсины. К этим болезням относятся отравления токсинами ботулизма, Cl.perfringens, стафилококковые отравления.

Раньше эти заболевания входили в весьма разнородную группу так называемых пищевых токсикоинфекций, которые, помимо отравлений бактериальными токсинами, включали острые гастроэнтериты, вызванные разными возбудителями (сальмонеллами, шигеллами Зонне, эшерихиями, условно-патогенными микроорганизмами), а некоторые авторы в пищевые токсикоинфекции включали вообще все клинические формы сальмонеллезов (септическую, тифоподобную и др.). Учитывая, что термин использовался для обозначения заболеваний, имеющих совершенно различную этиологию, патогенез, эпидемиологию, клинику, требующих разного подхода к проведению профилактических мероприятий, в настоящее время он исключен из номенклатуры, а заболевания, входившие в эту группу, рассматриваются в соответствующих разделах (острый сальмонеллезный гастроэнтерит - в разделе "Сальмонеллез"; заболевания, вызванные шигеллой Зонне - в разделе "Дизентерия"). Отдельно выделена группа заболеваний, которые возникают под влиянием не возбудителя, а образованного им в продуктах токсина, хотя клинические проявления представителей этой группы также очень различаются друг от друга. Ботулизму посвящена отдельная статья; в настоящем разделе рассматривается отравление стафилококковым энтеротоксином и токсином Clostridium реrfringens.

Эпидемиология. Источником возбудителя стафилококковых отравлений являются человек и животные, больные или носители возбудителя. Стафилококк может попасть в пищевые продукты от лиц, страдающих стафилококковыми гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, гноящиеся ранки, панариции и др.), стафилококковыми ангинами или от здоровых носителей патогенных штаммов стафилококков на слизистых оболочках зева и верхних дыхательных путей. Стафилококки могут попасть в продукты при прямом контакте с рук, загрязненных стафилококками, или воздушно-капельным путем (от больных ангиной, носителей). Пищевые продукты, в которые попадают стафилококки, должны находится в условиях, благоприятствующих размножению в них стафилококка и накоплению токсина. Чаще стафилококковые отравления связаны с молоком, молочными продуктами, мясными, рыбными, овощными блюдами, а также изделиями, содержащими крем (торты, пирожное), рыбными консервами в масле. Продукты, содержащие стафилококковый энтеротоксин, по внешнему виду, вкусу и запаху не отличаются от доброкачественных. Прогревание продуктов, содержащих энтеротоксин, не предохраняет от заболевания, так как токсин отличается стойкостью к нагреванию.

Возбудители другого отравления - Clostridium perfringens - широко распространены в почве (десятки тысяч возбудителей в 1 г почвы), в испражнениях людей и животных. Все это создает возможности для обсеменения продуктов. Чаще отравления бывают обусловлены мясными продуктами домашнего приготовления, мясными и рыбными консервами. В некоторых странах отравления токсином Cl.perfringens регистрируются довольно часто, занимая 3-е место после сальмонеллезных гастроэнтеритов и стафилококковых отравлений.

Этиология. Пищевые отравления стафилококкового происхождения связаны со штаммами патогенных стафилококков, способных продуцировать энтеротоксин. По остальным свойствам они не отличаются от патогенных стафилококков. Они способны образовывать гемотоксин, гиалуронидазу, дают положительную реакцию плазмокоагуляции. Однако не все штаммы патогенного стафилококка способны продуцировать энтеротоксин, поэтому необходимо при выделении стафилококков определять их токсигенность. Чаще энтеротоксические штаммы относятся к 3-й фагогруппе. Стафилококки хорошо сохраняются во внешней среде, переносят высокие концентрации соли (до 10%) и сахара, погибают при прогревании до 80° С, но энтеротоксины выдерживают даже прогревание до 100° С (до 2 ч). К энтеротоксину очень чувствительны котята и щенки, на которых обычно и проводят биологическую пробу.

Микробы Clostridium perfringens представляют собой крупные грамположительные палочки. Растут в анаэрббных условиях, способны образовывать споры. По антигенным свойствам делятся на 6 серотипов (А, В, С, D, Е, F). Причинами бактериальных пищевых отравлений чаще являются токсин (или токсины) возбудителя типа А, реже клостридий типов Е и F.

Патогенез. При возникновении стафилококковых отравлений основная роль принадлежит энтеротоксину стафилококков, который образуется в процессе жизнедеятельности микроорганизмов и выделяется в продукты. Он сохраняется и может вызвать отравление и в прогретой пище, когда сам возбудитель пoгибает. Энтеротоксин не разрушается пищеварительными ферментами и способен проникать через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Учитывая короткий инкубационный период (до 2 ч), всасывание токсина возможно уже в желудке. Действие токсина, вероятно, связано с его влиянием на парасимпатическую нервную систему. Токсин вызывает активацию моторики желудка и кишечника, приводит к значительному понижению АД.

При отравлении токсинами, вырабатываемыми Cl.perfringens, в патогенезе заболевания людей наибольшее значение имеет, вероятно, лецитиназа С (α-токсин). При отравлении, связанном с клостридиями типов Е и F, основным является β-токсин. В кишечнике токсины повреждают слизистую оболочку, нарушая его всасывательную функцию, попадая в кровь, проникают в различные органы, связываясь с митохондриями клеток печени, почек, селезенки, легких. Повреждают также сосудистую стенку, что сопровождается геморрагическими явлениями. Иногда в кровь проникает и сам возбудитель, а не только токсины, в этих случаях может развиться тяжелый анаэробный сепсис.

Симптомы и течение. Инкубационный период при стафилококковых отравлениях обычно 2-4 ч (иногда сокращается до 30 мин и редко увеличивается до 6 ч). При отравлениях, связанных с клостридиями, инкубационный период длится 6-24 ч.

Наиболее постоянный признак при стафилококковых отравлениях - режущие схваткообразные боли в эпигастральной области. Вскоре появляется рвота, обычно многократная. Температура тела чаще субфебрильная или нормальная, хотя иногда может кратковременно достигать фебрильных цифр (38-38,5° С). Поноса может и не быть, нерезко выраженное расстройство стула наблюдается примерно у 50% больных. Характерны нарастающая слабость, бледность, похолодание конечностей, понижение АД, может развиться коллаптоидное состояние. Однако даже при тяжелом начале болезни состояние больных быстро улучшается и к концу 1-х суток от начала болезни наступает выздоровление. Иногда в течение 2-3 дней сохраняется небольшая слабость.

Отравления, вызванные токсинами клостридий, протекают значительно тяжелее. Заболевание начинается с болей в животе, преимущественно в пупочной области, нарастает общая слабость, стул учащается до 20 раз в сутки, бывает обильным, водянистым, иногда принимает вид рисового отвара. Рвота и жидкий стул могут привести к выраженному обезвоживанию (судороги, характерное лицо, морщинистая кожа кистей, нерасправляющиеся складки кожи, сгущение крови). При отравлениях, вызванных токсинами типов Е и F, может развиться некротический энтерит (сильные боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, иногда с примесью крови). Заболевание протекает очень тяжело, летальность свыше 30%.

Диагноз. Распознавание стафилококкового отравления в большинстве случаев больших затруднений не вызывает. Имеют значение анамнез (употребление подозрительных продуктов, групповой характер заболеваний), короткий инкубационный период, режущие боли в животе, нормальная (или субфебрильная) температура, отсутствие выраженного поноса, быстрое выздоровление. Обнаружение в подозрительных продуктах, рвотных массах или промывных водах энтеротоксических штаммов стафилококка может служить подтверждением диагноза. В прогретых продуктах, где нет стафилококка, можно обнаружить энтеротоксин (биологическая проба на котятах или щенках, а также использование реакции преципитации).

При подозрении на отравления, вызванные токсинами клостридий, берут подозрительные продукты и материал от больных (рвотные массы или промывные воды, кровь, испражнения) или от трупа (200 мл содержимого тонкой кишки и 100 мл перитонеальной жидкости). В материалах обнаруживают возбудитель или его токсины.

Лечение. Для удаления токсинов из организма промывают желудок водой или 5% раствором гидрокарбоната натрия, после чего назначают солевое слабительное. При обезвоживании вводят большие количества жидкости внутривенно, лучше использовать раствор 5,4,1 (на 1000 мл апирогенной воды 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия) до ликвидации признаков обезвоживания (до 5 л и более). При коллапсе назначают гидрокортазон и сосудистые средства. При стафилококковых отравлениях антибиотики не показаны; при отравлениях, вызванных клостридиями, учитывая возможность развития анаэробного сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, эритромицин) или лучше метронидазол (по 0,5 г 3 раза в день в течение 5-7 дней).

Профилактика и мероприятия в очаге. Для предупреждения стафилококковых отравлений проводят мероприятия, направленные на уменьшение носительства стафилококков у работников пищевых предприятий (борьба с гнойничковыми заболеваниями, лечение хронических воспалительных заболеваний миндалин и верхних дыхательных путей). Не допускаются к работе с продуктами лица, имеющие гнойничковые заболевания кожи. Важно правильное хранение пищевых продуктов, исключающие размножение в них стафилококков.

Для профилактики отравлений, связанных с клостридиями, основное значение имеет надзор за забоем скота, обработкой, хранением, транспортировкой мяса, за приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд.