В. С. Матковский

Чума - острая инфекционная болезнь характеризуется тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатической системы и легких. Относится к карантинным инфекциям.

Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции являются грызуны (крысы, суслики, мышевидные грызуны, тарбаганы - всего свыше 200 видов). Переносчик инфекции-блоха. Заражение человека происходит при укусе блохой, при непосредственном соприкосновении с больными людьми, животными, их трупами и выделениями. Особую опасность представляют больные легочной формой чумы, которые могут становиться источником воздушно-капельного заражения людей (у них тоже возникает легочная форма чумы). Восприимчивость людей к чуме очень высокая. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. В СССР чума ликвидирована. Известно около 50 стран Европы, Азии, Африки и Америки, в которых обнаружены природные очаги чумы.

Этиология. Возбудитель - чумная палочка (Yersinia реstis); размер ее 0,5-1,5 мкм, неподвижная, грамотрицательная, характерно биполярное окрашивание, вне организма нестойкая.

Патогенез. В организм человека возбудитель чумы проникает через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Входные ворота в большой степени определяют развитие той или иной клинической формы чумы (бубонная, кожно-бубонная, легочная). При проникновении через кожу в ней иногда развивается специфическая реакция, которая лишь изредка представляет собой пустулу или язву (кожная или кожнобубонная форма). Чаще чумная палочка с током лимфы достигает ближайших лимфатических узлов, вызывает в них и в окружающих тканях геморрагически-некротическое воспаление (бубонная форма). В результате распада микроба освобождаются эндотоксины, обусловливающие интоксикацию. В дальнейшем возбудитель попадает в кровь и разносится по всему организму (генерализация инфекции), вызывая поражение ряда органов и формирование вторичных бубонов. Особенно опасно присоединение пневмонии (воздушно-капельный путь распространения). Септическая чума характеризуется массивным обсеменением внутренних органов. В них происходит бурное размножение микробов, возникают септицемия и тяжелейшая интоксикация. При легочной форме заражение происходит воздушно-капельным путем. В легочной ткани развивается серозно-геморрагическое воспаление с выраженным некротическим компонентом. Наблюдается лобарная или сливная пневмония, альвеолы заполнены жидким экссудатом, состоящим из эритроцитов, лейкоцитов и огромного количества чумных палочек.

Симптомы и течение. Инкубационный период обычно длится 2-3 дня, при легочной форме он сокращается, у привитых может удлиняться до 8-10 сут. Различают следующие клинические формы чумы:

• кожную, бубонную, кожнобубонную;
• первично-септическую, вторично-септическую;
• первично-легочную, вторично-легочную, кишечную

Чаще всего наблюдается бубонная форма чумы (79%), реже септическая (14%) и легочная (5%) формы.

Чума обычно начинается внезапно. Температура тела с сильным ознобом быстро повышается до 39° С и выше. Рано появляется и быстро нарастает интоксикация (резкая головная боль, разбитость, мышечные боли, тошнота, рвота). Нарушается сознание, может возникать бред. Больной вначале возбужден, испуган.

Лицо и конъюнктивы гиперемированы, в тяжелых случаях с цианотичным оттенком. Язык утолщен, покрыт беловатым налетом. Резко нарушено кровообращение. Пульс частый (120-140 в 1 мин и чаще), слабого наполнения, дикротичный, иногда нитевидный. Тоны сердца глухие, АД понижено и прогрессивно падает. Дыхание учащено. Живот вздут, печень и селезенка увеличены. Общее состояние тяжелое. При бубонной форме на 1-2-й день болезни появляется лимфаденит (чумной бубон). В процесс обычно вовлекаются несколько соседних лимфатических узлов и окружающая клетчатка, что придает бубону характерные черты: опухолевидное образование с нечеткими контурами, резко болезненное. Кожа над бубоном вначале не изменена, затем становится багрово-красной, синюшной, лоснится. Рядом могут возникать вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). В дальнейшем бубон нагнаивается и вскрывается, при доброкачественном течении может быть полное рассасывание бубона или уплотнение его.

При кожно-бубонной форме на коже видна пустула, наполненная кровянистым содержимым, расположена на твердом основании красно-багрового цвета. Затем образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. Отмечается резкая болезненность.

При благоприятном исходе болезни при бубонных формах выздоровление чаще наступает на 6-11-й день.

Осложнения: чумная пневмония (вторично-легочная чума), чумной сепсис (вторично-септическая чума), чумной менингит, аденофлегмона.

У привитых против чумы бубонные формы протекают обычно легко. Болезнь начинается постепенно. Жалобы на небольшую головную боль, слабость, недомогание. Температура тела чаще субфебрильная. Нарушения кровообращения и функций других органов незначительные. Бубон небольших размеров, периаденит не выражен (бубон не имеет четких контуров), болезненность сохраняется. В течение нескольких дней все эти явления исчезают и наступает выздоровление. Однако в некоторых случаях подобное доброкачественное течение может внезапно смениться тяжелым: резко нарастает интоксикация, повышается температура тела, появляется периаденит, может возникнуть чумная пневмония.

Легочная форма чумы характеризуется тяжелейшей интоксикацией, высокой постоянной лихорадкой, рано наступающим и прогрессирующим падением сердечно-сосудистой деятельности и признаками поражения легких; одышка (40-60 в 1 мин, резкая боль в груди, кашель с выделением жидкой пенистой мокроты с кровью, притупление перкуторного звука, влажные звучные хрипы. Типичны тяжелейшее состояние больного и сравнительно небольшие физикальные изменения в легких (1-2-е сутки болезни).

Раньше легочная чума заканчивалась смертью в течение 2-4 дней. В настоящее время в связи с антибиотикотерапией прогноз более благоприятный.

Для септической формы чумы характерна картина тяжелого сепсиса с выраженными геморрагическими явлениями (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровавая рвота, кровотечения).

Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических данных. Характерны изменения гемограммы: лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ повышена. Диагноз обязательно подтверждается лабораторными исследованиями.

Для исследования берут содержимое бубона (пунктат), язвы, кровь, мокроту, кусочки органов трупа. Материал упаковывают и пересылают в соответствии с правилами, установленными для карантинных инфекций. Проводят бактериоскопию материала, на основании которой делают предварительное заключение (в течение часа). Бесспорным доказательством служит выделение чумного микроба путем посева материала на питательные среды (бактериологический метод) или при заражении лабораторных животных. Окончательный ответ дается на 5-7-й день от начала исследования. Из серологических методов используют РПГА и реакцию нейтрализации.

Дифференцируют от туляремии, сибирской язвы, сапа, пневмонии.

Лечение. Антибиотики - основное средство лечения чумы. Важно раннее лечение. Если антибиотики назначить в первые 15 ч от начала заболевания легочной чумой, то больного удается спасти. Антибиотикотерапию начинают, не ожидая подтверждения диагноза. До недавнего времени основным антибиотиком при лечении чумы был стрептомицин, который назначали в больших дозах (при бубонных формах - 3 г/сут, при легочных-5 г/сут) до 5-7-го дня нормальной температуры. Однако большие дозы стрептомицина токсичны, и в настоящее время, согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, основным антибиотиком для лечения чумы считается тетрациклин, который эффективен как при бубонной, так и при легочной форме чумы. Тетрациклин назначают в течение первых 48 ч в больших дозах (4-6 г/сут в зависимости от тяжести болезни), затем дозу снижают до 2-3 г/сут. При тяжелых формах в первые 24 ч можно вводить тетрациклиновые препараты внутривенно.

При непереносимости тетрациклинов назначают стрептомицин в течение первых 2 сут по 0,5 г через 4 ч, затем по 0,5 г через 6 ч (т. е. по 3 г и по 2 г/сут). Левомицетин назначают из расчета 50-75 мг/кг массы тела в сутки. Этиотропная терапия должна продолжаться в течение 7-10 дней.

Большое значение имеет патогенетическая терапия: 5-10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, изотонический раствор хлорида натрия (500-1000 мл внутривенно), оксигенотерапия, витамины, викасол. Сердечно-сосудистые средства (коргликон, строфантин, камфора, кофеин, мезатон, адреналин). Для местного лечения применяют различные мазевые повязки. При гнойно-некротическом расплавлении иногда производят разрез бубона.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, однако при легочных и септических формах должен оцениваться осторожно.

Профилактика и мероприятия в очаге. В случае подозрения на заболевание чумой посылают экстренное донесение. Устанавливают карантин. Больных и лиц, бывших с ними в контакте, изолируют. Строго проводят весь комплекс карантинных мероприятий. Больных чумой размещают отдельно от подозрительных на чуму (в разных отделениях). Больных бубонной формой можно помещать по несколько человек в палате. Больных легочной формой содержат в отдельных палатах или боксах. Весь медицинский персонал, обслуживающий больных, работает в полных противочумных костюмах, после окончания работы проходит полную санитарную обработку. За персоналом ведется тщательное медицинское наблюдение (с двукратной термометрией в течение суток). В помещениях, где размещены больные, проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Выписка реконвалесцентов производится после полного клинического выздоровления (при бубонной чуме не ранее 4 нед, а при легочной - не ранее 6 нед со дня клинического выздоровления) и при условии троекратного отрицательного бактериологического исследования (пунктата бубона, мазков из зева и мокроты). После выписки проводится медицинское наблюдение в течение 3 мес.