А. П. Казанцев

Сепсис - инфекционная болезнь, вызываемая различными возбудителями; характеризуется наличием первичного очага, проникновением возбудителя в кровь и формированием вторичных очагов, тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению.

Эпидемиология. Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого возбудителя, сколько состоянием макроорганизма, в частности его неспособностью к локализации возбудителя и выработке специфического иммунитета. Нередко сепсис бывает обусловлен возбудителями, длительное время находившимися на поверхности кожи или слизистых оболочек больного. В связи с этим заболевания сепсисом имеют спорадический характер.

Этиология. Сепсис может быть вызван различными возбудителями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, эшерихии, синегнойная палочка, менингококки, гонококки, грибы рода кандида и др.), которые часто являются постоянными обитателями кожи, слизистых оболочек, окружающей среды. В настоящее время реже стали выделяться грамположительные кокки и чаще - грамотрицательные палочки, в частности синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы. Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, выделенных при других клинических формах болезни. Например, один и тот же пневмококк может вызвать и легко протекающую пневмонию, и тяжелый сепсис. Один и тот же стафилококк может у отдельных лиц находиться на слизистых оболочках без развития какой-либо патологии (носительство), а у других вызвать сепсис с летальным исходом. Свойства отдельных микроорганизмов приведены в соответствующих разделах справочника.

Патогенез. Сходство клинических проявлений сепсиса, вызванного различными возбудителями, определяется общностью его патогенеза. Кратковременное нахождение микробов в крови (бактериемия) наблюдается часто даже при легких заболеваниях (панарициях, фурункулах, удалении зуба, тонзиллитах и т. д.) и не может рассматриваться как проявление сепсиса. Для развития сепсиса необходимы следующие условия:

1. наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом;
2. постоянное или периодическое проникновение возбудителя из первичного очага в кровь;
3. гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также может попасть в кровь;
4. ациклическое прогрессирующее течение, обусловленное неспособностью организма к эффективным иммунным реакциям.

Только при наличии всех этих проявлений можно говорить о сепсисе.

Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуногенез. К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия, например длительное применение иммунодепрессивных препаратов, цитостатиков, кортикостероидных препаратов, рентгенотерапия и др.

Появление метастазов зависит от локализации первичного очага. Например, при инфекции с первичным очагом на клапанах левого сердца нередки метастазы в мозг и почки; при локализации очагов в других местах инфицированные тромбы чаще всего образуют мелкие инфаркты и метастазы в легких. При отсутствии тромбоэмболического процесса возбудитель может заноситься в любые органы и ткани (кости, суставы, серозные полости и др.). Метастазы в кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлияния в надпочечники обусловливают развитие острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Тяжесть заболевания нередко связана с развитием так называемого септического шока, чаще обусловленного грамотрицательными бактериями и стафилококками. В начальной (гиперкинетической) фазе шока снижается периферическое сопротивление при нормальном или даже несколько увеличенном сердечном выбросе. АД и венозное давление резко падает. Во второй (гипокинетической) фазе шока уменьшаются периферическое сопротивление, сердечный выброс, а также содержание кининов в крови при высоком уровне катехоламинов. В терминальной фазе шока нарастает сердечная недостаточность, связанная с гипоксией, ацидозом и нарушением водно-электролитного баланса. Септический шок сопровождается нарушением функции легких, печени и почек, изменением свертывающей системы крови, приводящим к развитию геморрагического синдрома.

На течение болезни определенное влияние оказывает вид возбудителя, особенно при современных методах лечения. Например, при тяжелом течении стрептококкового сепсиса назначение антибиотиков приводит к быстрому исчезновению признаков болезни, тогда как сепсис, вызванный резистентными к антибиотикам стафилококками, протекает очень тяжело, не поддается лечению и дает высокую летальность. Имеются некоторые различия в локализации метастазов. Например, при стрептококковом сепсисе часто поражаются клапаны сердца и почки, а при гонококковом - опорно-двигательный аппарат (суставы, влагалища сухожилий).

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При эндогенной инфекции длительность инкубационного периода определить трудно. По клиническому течению различают:

1. острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1-2 дней;
2. острый сепсис, который продолжается до 4 нед;
3. подострый, длящийся до 3-4 мес;
4. рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий, длится до 6 мес;
5. хрониосепсис может продолжаться до года и более.

Различают сепсис также от вида возбудителя (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, кандидозный и др.) и в зависимости от ворот инфекции (отогенный, уросепсис, гинекологический, раневой и т. д.).

Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных метастазами. Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом, не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо. Интоксикация проявляется лихорадкой, чаще интермиттирующего типа с резко выраженным ознобом (в момент прорыва возбудителя в кровь), сменяющимся чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного тяжелое. Кратковременное возбуждение в начале болезни быстро сменяется заторможенностью. Нарастает анемия. Кожа имеет своеобразный бледновато-субиктеричный цвет. Пульс частый, лабильный; одышка, не связанная с поражением органов дыхания. На коже как следствие септических заносов появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120-150 в 1 мин, АД снижается; границы сердца расширены, тоны приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Очень часто в результате эмболий развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может сопровождаться циститами, пиелитами, паранефритами. В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей или очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки.

Прогрессирует анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения). Число лейкоцитов часто повышается до 12x10⁹/л - 20x10⁹/л, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов); СОЭ значительно повышена (до 30-60 мм/ч и более). Отмечается повышение содержания билирубина (до 35-85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50-70%), снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов (α - и β-глобулины) повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры; содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты - повышено.

Описанные изменения характерны для острого сепсиса, вызванного различными возбудителями. Остановимся на особенностях стафилококкового сепсиса, который в настоящее время встречается довольно часто и протекает очень тяжело.

Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1-2 дней. Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служит поражение кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного и мочеполового тракта. Температурная кривая гектическо-го, реже постоянного, типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах, остеомиелиты, панариции, артриты). Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз (15x10⁹/л - 20x10⁹/л) со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта картина наблюдается до полугода и более. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к амилоидозу внутренних органов.

Диагноз часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Следует учитывать, что выделение микробов из крови (бактериемия) возможно при многих несептических заболеваниях. Вместе с тем посевы крови могут давать при сепсисе отрицательные результаты, особенно при антибиотикотерапии. Микробы в крови появляются лишь во время прорыва гноя из септического очага и затем быстро исчезают из крови. Посев крови лучше делать во время озноба. Берут не менее 5-10 мл крови. Для посева можно использовать сахарный бульон, среду Тароцци, мясопептонный бульон, асцит-агар и другие питательные среды в зависимости от предполагаемого возбудителя. Помимо бактериемии, необходимо установить первичный очаг, по возможости получить из него материал, в котором должен обнаруживаться тот же микроб, что и в крови. Следует выявить также метастазы или вторичные очаги.

Дифференцируют сепсис от тифо- паратифозных заболеваний, генерализованной формы сальмонеллеза, туберкулеза, лимфогранулематоза, бруцеллеза, коллагеноза и др. В дифференциальной диагностике имеют значение тяжесть болезни, ациклическое течение, прогрессирующее ухудшение, неправильная лихорадка, повторные ознобы и профузный пот, развитие септического шока, появление новых очагов.

Лечение должно быть комплексным и энергичным. Проводят санацию первичного септического очага (вскрытие и дренирование абсцесса, удаление больных зубов и т. д.). При необходимости проводят хирургическое лечение и вторичных гнойных очагов. После установления вида возбудителя нужно как можно раньше начать этиотропное лечение. Важно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Применяют большие дозы антибиотиков, чтобы создать достаточную концентрацию не только в сыворотке крови, но и в очагах, где она обычно ниже. Так, при назначении ампициллина в дозе 50 мг/кг концентрация его в сыворотке крови достигает 100 мкг/мл, а в абсцессе только 20,5 мкг/мл. Необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови (при поражении мозга - в спинномозговой жидкости) и сопоставлять с чувствительностью возбудителя к данным антибиотикам.

При пневмококковом, стрептококковом, менингококковом сепсисе эффективен пенициллин. Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутривенно по 20 000 000-40 000 000 ЕД/сут. Больным стафиллококковым сепсисом назначают полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), устойчивые к пенициллиназе, по 6-8 г/сут внутримышечно или внутрь. Следует учитывать, что в настоящее время встречаются штаммы стафилококков, резистентные к метициллину.

Больным протейным и синегнойным сепсисом назначают карбенициллин по 2-3 г через каждые 4 ч. Из других антибиотиков применяют левомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 1 г через 6 ч, эритромицин по 0,5 г через 4-6 ч, цепорин и другие цефалоспорины. При сепсисе, вызванном грамотрицательными палочками, эффективным оказался полусинтетический аминогликозидный препарат амикацин, который применяют внутримышечно или внутривенно. Внутримышечно препарат вводят в 2-3 приема в суточной дозе 15 мг/кг; длительность курса 7-10 дней. Внутривенно антибиотик в тех же дозах вводят в 5% растворе глюкозы (из расчета 0,5 г на 200 мл раствора). Вводят препарат медленно в течение 30-60 мин.

При лечении больных анаэробным сепсисом наилучшие результаты дает метронидазол (трихопол), оказывающий бактерицидное действие в концентрации 1,2-11,5 мкг/мл. Этот уровень достигается назначением обычной терапевтической дозы (по 0,5 г 3 раза в день). Препарат хорошо проникает в спинномозговую жидкость.

Важное место в лечении больных сепсисом занимают мероприятия, направленные на повышение неспецифической и специфической резистентности организма. Показаны аскорбиновая кислота по 1 г, витамины B₁ и В₂ по 10 мг, РР по 60 мг, биофлавоноиды по 300 мг/сут, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), 10% раствор хлорида кальция, оксигенотерапия. При лейкопении применяют средства, стимулирующие лейкопоэз: пентоксил по 0,3 г, метилурацил по 0,5 г, лейкоген по 0,02 г на прием 3 раза в день.

Используют и специфические препараты, содержащие противостафилококковые антитела - противостафилококковый иммуноглобулин и плазму. Человеческий противостафилококковый иммуноглобулин вводят в дозе 20-30 МЕ/кг через день. Курс лечения-3-5 инъекций. Более быстрый эффект дает внутривенное введение антистафилококковой плазмы в дозе 4-6 мл/кг. Вместо противостафилококкового иммуноглобулина можно использовать нормальный плацентарный (противокоревой) иммуноглобулин, который также содержит противостафилококковые антитела. Гетерогенный противостафилококковый иммуноглобулин может содержать большую концентрацию антител, однако применение его при сепсисе нежелательно из-за возможности аллергических реакций на чужеродный белок. Стафилококковый анатоксин при остром сепсисе не используется. Его можно включать в комплекс терапевтических мероприятий при хроническом сепсисе и в периоде реконвалесценции, когда уже восстановлена функция иммунной системы.

При развитии септического (инфекционно-токсического) шока проводят комплекс мероприятий, направленных на устранение возникших нарушений. Следует прежде всего восстановить объем циркулирующей крови и ликвидировать метаболический ацидоз. С этой целью вводят 500-800 мл реополиглюкина, полиглюкина, до 1 л раствора Рингера, 400 мл гемодеза, 100 мл 25% раствора альбумина, до 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Для борьбы с гипоксией проводится длительная ингаляция увлажненного кислорода. Используют внутривенное введение преднизолона (150-300 мг/сут). Общее количество вводимых растворов определяется состоянием АД и венозного давления и может достигать 5 л/сут. Для предупреждения внутрисосудистой коагуляции, которая нередко развивается при септическом шоке, внутривенно капельно по 50 000 ЕД сут вводят гепарин, контролируя состояние свертывающей системы крови. Резко выраженный геморрагический синдром служит противопоказанием к применению препарата. Назначаются также препараты, ингибирующие протеолиз (трасилол, контрикал) по 20 000 - 40 000 ЕД/сут.

Прогноз серьезный, особенно при молниеносном сепсисе. Летальность 15-50% (в зависимости от клинической формы сепсиса и вида возбудителя).

Профилактика и мероприятия в очаге. Строго соблюдение асептики при различных вмешательствах (экстракция зубов, амбулаторные хирургические операции); лечение гнойничковых заболеваний, абсцессов, гнойников, ревматизма; назначение кортикостероидов строго по показаниям; раннее назначение эффективных доз антибиотиков и химиопрепаратов при заболеваниях, которые могут принимать септическое течение (стрептококковые и стафилококковые заболевания, менингококковая инфекция, листериоз, пневмококковые пневмонии и др.). С целью профилактики стафилококкового сепсиса проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином беременных, а также больных перед плановыми хирургическими операциями. Мероприятия в очаге не проводятся.