А. П. Казанцев

Стафилококковые инфекции - группа весьма различных болезней, вызванных патогенными стафилококками. Основные проявления стафилококковой инфекции - гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, стафилококковый сепсис, пневмония, ангины, энтероколит, отравление стафилококковым энтеротоксином и поражение центральной нервной системы.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек, больной каким-либо стафилококковым заболеванием, или здоровый носитель патогенных стафилококков. В отдельных случаях заболевание может возникнуть за счет эндогенной инфекции, при ослаблении защитных механизмов макроорганизма или при дисбактериозе. Так, при лечении антибиотиками широкого спектра действия возможны тяжелые стафилококковые энтероколиты. Однако, как показывает опыт хирургических стационаров, родильных домов и других лечебных учреждений, большое значение имеет экзогенная инфекция. Особую опасность представляют медицинские работники, больные стафилококковыми заболеваниями или носители патогенных стафилококков. Передача инфекции происходит воздушно-пылевым или воздушнокапельным путем (от больных стафилококковой ангиной или носителей стафилококка на слизистой оболочке зева и верхних дыхательных путей). Возможна передача инфекции с инструментами, перевязочными материалами, предметами ухода, а также с пищевыми продуктами.

Этиология. В последнее время большинство стафилококковых заболеваний вызывается патогенными стафилококками, устойчивыми к различным антибиотикам. Патогенными могут быть стафилококки Staphylococcus pyogenes aureus, Staphylococcus pyogenes albus. Однако пигментообразование не является показателем патогенности. Патогенные стафилококки обладают выраженной гемолитической способностью и коагулируют цитратную плазму крови кролика в течение 1-2 ч; при внутрикожном введении культуры у кролика возникает значительный некроз. Часто патогенные штаммы оказываются токсигенными. По антигенным свойствам стафилококки разделяются на 7 специфических типов. Они различаются также по отношению к фагам. Для фаготипирования используют фаги 5 различных групп. Указывают на существование особых "эпидемических" штаммов, с которыми связаны внутрибольничные вспышки. К ним относят стафилококк фаготипа 80 (первая группа) и фаготипа 77 (третья группа). Стафилококки имеют различные токсины (коагулаза, гемолизин, лейкоцидин, летальный токсин, энтеротоксин и др.). Во внешней среде стафилококки устойчивы, особенно при высушивании. Довольно быстро приобретают устойчивость к различным антибиотикам.

Патогенез. Воротами инфекции служат кожа и слизистые оболочки респираторного тракта и органов пищеварения. В патогенезе имеют значение различные токсины и ферменты, которые разрушают эритроциты (гемолизины), лейкоциты (лейкоцидин), вызывают некроз тканей (дермонекротический токсин), поражение сердечно-сосудистой системы и коллапс (летальный токсин и энтеротоксин). Ферменты способствуют проникновению стафилококка в ткани (гиалуронидаза), инактивируют пенициллин (пенициллиназа). На месте ворот инфекции развиваются воспалительные очаги, часто с образованием густого гноя, некротическими изменениями. Лимфогенным и гематогенным путем стафилококки распространяются по организму и могут обусловить сепсис. Многие инфекционные болезни (корь, грипп, вирусный гепатит и др.), ослабляющие макроорганизм, способствуют возникновению стафилококковых заболеваний. Развитие стафилококковых острейших или псевдомембранозных ("холероподобных") энтероколитов часто связано с назначением антибиотиков широкого спектра действия, в частности тетрациклинов, что приводит к Исчезновению нормальной кишечной флоры, тогда как стафилококки остаются. Иммунитет при стафилококковых заболеваниях очень слабый. Нередко стафилококковые болезни склонны к длительному течению, рецидивированию (фурункулез, гнойничковые заболевания, сепсис, остеомиелиты).

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается несколько дней. Клинические проявления стафилококковой болезни многообразны. Их можно разделить на следующие группы:

1. Заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, пиодермия, сикоз, абсцессы, флегмоны).
2. Поражение костей и суставов (остеомиелиты, артриты).
3. Стафилококковая ангина.
4. Пневмонии и плевриты.
5. Острые стафилококковые энтериты и энтероколиты (включая острейший или псевдомембранозный энтероколит).
6. Стафилококковый менингит и абсцесс мозга.
7. Стафилококковый сепсис.

Некоторые из этих форм рассмотрены в соответствующих разделах (Ангина, Сепсис). Своеобразной формой является отравление стафилококковым энтеротоксином, которое рассматривается в пищевых отравлениях бактериального происхождения.

Поражения кожи при стафилококковой инфекции могут быть различными: относительно ограниченные фолликулиты, фурункулы, пиодермии или более распространенные заболевания, напоминающие рожу (так называемая стафилококковая рожа), которые характеризуются плотным отеком, эритемой и инфильтрацией, а также тромбофлебитом. Злокачественная стафилококковая инфекция лица ведет к образованию внутричерепных тромбофлебитов и заканчивается стафилококковым сепсисом.

Остеомиелиты и артриты чаще бывают проявлениями рецидивирующего стафилококкового сепсиса.

Стафилококковая ангина иногда сопровождается мелкоточечной сыпью; в этих случаях заболевание весьма напоминает скарлатину. Иногда скарлатиноподобная сыпь возникает и при других формах стафилококковой инфекции, протекающих без ангины.

Стафилококковые пневмонии могут быть первичными, а также развиваться в виде осложнения на фоне других, в основном вирусных инфекций (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, микоплазмоз и др.). Частота стафилококковых пневмоний составляет 10-20% от числа всех случаев острых пневмоний. Клинически стафилококковые пневмонии отличаются более тяжелым течением, выраженной одышкой, цианозом, склонностью к гнойным осложнением (абсцессы, эмпиема). Рентгенологически отличаются своеобразными эмфизематозными расширениями в виде воздушных пузырьков или круглых кист, которые выявляются наряду с паренхиматозными инфильтративными изменениями.

Стафилококковый энтероколит ("холероподобный") развивается у больных, получающих антибиотики широкого спектра действия (чаще тетрациклины) или комбинации антибиотиков. Болезнь начинается внезапно на 5-6-й день лечения и характеризуется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и кишечными расстройствами. Стул очень обильный, жидкий, потеря жидкости быстро приводит к обезвоживанию и развитию коллапса.

Стафилококковый менингит обычно вторичен, является результатом стафилококкового сепсиса.

Диагноз стафилококковых заболеваний основывается на клинических и лабораторных данных. Для выделения патогенных стафилококков исследуют кровь (при сепсисе), мокроту (при пневмонии), пунктаты гнойников, испражнения, мочу, спинномозговую жидкость в зависимости от клинической формы. Посевы делают на желчно-солевой или мясопептонный агар. При выделении стафилококка определяют его фаготип, способность коагулировать плазму, устанавливают лецитиназную активность, токсигенность и резистентность к различным антибиотикам. Вспомогательным методом являются определение нарастания титров антистрептолизина и агглютининов в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней, а также внутрикожная проба со стафилококковым аллергеном (положительной считается при наличии через 24 ч инфильтрата диаметром свыше 15 мм).

Лечение. При терапии следует учитывать, что стафилококки резистентны ко многим антибиотикам. При стафилококковых заболеваниях часто возникают абсцессы и некротические очаги, куда плохо проникают антибиотики. Это обусловливает трудности лечения и рецидивирование заболеваний. При лечении больных стафилококковыми заболеваниями нужно по возможности выявить и хирургическим путем удалить гной из септических очагов (гнойников). Из антибиотиков назначают в основном полу синтетические пеницилины, обладающие пенициллиназоустойчивостью (метициллин, оксациллин). Метициллин применяют обычно внутримышечно, так как при внутривенном введении он часто вызывает тромбофлебиты. Вводят по 1-2 г через 6 ч. Препарат перед использованием растворяют в бидистиллированной воде или в 0,5% растворе новокаина. Оксациллин можно назначать как внутримышечно, так и внутрь. В тяжелых случаях его применяют вначале парентерально (внутримышечно по 250-500 мг через каждые 4 ч), затем через несколько дней переходят и на пероральное введение препарата. В зависимости от тяжести состояния оксациллин назначают по 1-2 г через 4-6 ч (до 9-12 г/сут). Под контролем чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам можно использовать эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ванкомицин, фузидин и др.

При тяжелых формах стафилококковых заболеваний, протекающих с выраженной общей интоксикацией, назначают кортикостероидные препараты (преднизолон по 5-10 мг 4-6 раз в сутки в течение 10-15 дней). Кортикостероиды обязательно дают вместе с антибиотиками, так как они являются иммунодепрессантами и без этиотропных препаратов могут привести к обострению заболевания. Гормональные препараты не показаны при легких формах, массивных неэвакуированных гнойниках. При нарушении водно-электролитного обмена (энтероколиты) вводят большое количество жидкости внутривенно (см. Холера).

Антибиотики следует давать длительно (до 14-15-го дня нормальной температуры), не снижая доз. В настоящее время, помимо антибиотиков, широко используют стафилококковый анатоксин, который вводят под кожу троекратно по 0,5-1-2 мл с интервалом 2 нед. Этот метод оказался более эффективным, чем применявшееся ранее введение малых доз с короткими интервалами. Используют также антифагин (по 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9- 1 мл в виде ежедневных подкожных инъекций), бактериофаг (местно или под кожу), плазму от иммунизированных анатоксином доноров (внутримышечно по 4-5 мл/кг массы тела ребенка через день, всего на курс 4-5 вливаний). Показаны витамины, сердечные средства, симптоматическое лечение.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при стафилококковом сепсисе - серьезный.

Профилактика и мероприятия в очаге. Выявление источников инфекции (особенно в хирургических отделениях, детских учреждениях, среди работников питания), изоляция и лечение больных. Санация носителей патогенных стафилококков (местное применение бактериофага, 1% гексахлорофеновой мази, иммунизация носителей анатоксином). Строгое соблюдение правил асептики и актисептики. Периодическая дезинфекция помещений, воздуха, белья, предметов ухода. Контроль за транспортировкой, приготовлением и хранением продуктов питания и готовых блюд.

Специфическая профилактика проводится анатоксином. Иммунизации, помимо носителей, подвергаются беременные и лица, поступающие для хирургического лечения. Беременным анатоксин вводят под кожу по 0,5 мл троекратно - на 32-34-й неделе, на 37-38-й неделе и при поступлении в родильный дом. Больных иммунизируют за 3-4 нед до операции и при поступлении в стационар (по 0,5 мл анатоксина под кожу).