Столбняк

В. С. Матковский

Столбняк - одна из самых тяжелых острых инфекционных болезней, характеризующаяся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, обусловленными поражениями определенных структур центральной нервной системы токсином, который проникает в организм через поврежденную кожу и реже через поврежденные слизистые оболочки.

Эпидемиология. Источник инфекции - животные и человек, в кишечнике которых сапрофитирует возбудитель и с фекалиями широко рассеивается во внешней среде, особенно в почве. Болезнь развивается при проникновении возбудителя в организм парентеральным путем (раны, ожоги, отморожения). Чаще заболевают дети и сельские жители.

Этиология. Возбудитель (Clostridium tetani) - крупная палочка (длиной 4-10 мкм и шириной 0,3-0,8 мкм), подвижная, анаэроб, выделяет экзотоксин, образует споры, которые сохраняются в природе в течение многих лет.

Патогенез. В организм человека споры попадают при травмах или наличии воспалительных процессов (язвы, пролежни и др.). По двигательным волокнам периферических нервов и через кровь токсин поступает в спинной и продолговатый мозг, сетчатое образование. Снимаются все виды торможения, осуществляемые вставочными нейронами полисинаптических дуг. Это приводит к тоническому напряжению мышц. Поражается дыхательный центр. Причины смерти при столбняке - асфиксия вследствие судорожного синдрома, паралич сердечной деятельности или дыхания, осложнения (сепсис, пневмония).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней (чаще 5-14 дней); чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. Болезнь начинается остро. Иногда наблюдаются продромальные симптомы в виде тянущих болей в ране, подергивания мышц вокруг нее, повышенной потливости. Один из первых и характерных признаков болезни - тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц. Наблюдается сокращение мышц затылка, мимических мышц, в результате возникает "сардоническая улыбка", нарушается глотание. Напряжение длинных мышц спины приводит к опистотонусу, позднее напряжение охватывает мышцы живота и конечностей. Тоническому напряжению при столбняке подвергаются только крупные мышцы конечностей сверху вниз. Мышцы стоп и кистей обычно свободны от напряжения. Тоническое напряжение межреберных мышц и диафрагмы приводит к расстройству дыхания (оно становится поверхностным и учащенным). На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются общие тетанические судороги длительностью от нескольких секунд до минуты и более с частотой от нескольких в течение суток до 3-5 в минуту при очень тяжелых формах. Судороги возникают внезапно, лицо больного синеет, опистотонус становится более выраженным, судороги сопровождаются резкой тахикардией и потливостью. Длительный судорожный приступ может привести к асфиксии. Сознание больного сохранено. Температура тела повышена и тем больше, чем тяжелее и чаще приступы судорог. Выделение мочи и кала затруднено.

При выздоровлении судороги постепенно уменьшаются, состояние больного улучшается. В зависимости от тяжести полное выздоровление наступает в течение от 2 нед до 2 мес.

Различают общий (генерализованный) и местный столбняк. По тяжести - легкое, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое течение. По длительности - острые, подострые и хронические формы.

Осложнения: пневмония (ателектатическая, аспирационная), сепсис, разрыв мышц, компрессионный перелом позвонков.

Диагноз основывается на анамнезе (наличие травмы) и клинической картине (тянущие боли и подергивание мышц вокруг раны, тризм, напряжение мимической мускулатуры, нарушение глотания, опистотонус и др.).

Столбняк дифференцируют от отравлений стрихнином (расширение зрачков, тризм отсутствуют, судороги начинаются с периферических частей конечностей), бешенства (слюнотечение, гидроаэрофобия; тризм и тоническое напряжение мышц отсутствуют), менингоэнцефалитов (менингеальные симптомы, патологические рефлексы, изменения спинномозговой жидкости).

Лечение должно быть комплексным и проводится в следующих направлениях:

хирургическая обработка раны;
создание для больного полного покоя;
нейтрализация вновь поступающего из раны токсина;
уменьшение или полное снятие судорожного синдрома;
предупреждение и лечение осложнений, особенно пневмонии и сепсиса;
поддержание нормального газового состава крови, кислотно-основного состояния и водноэлектролитного баланса;
борьба с гипертермией;
поддержание сердечно-сосудистой деятельности;
создание адекватной вентиляции легких;
обеспечение питания больных;
постоянное наблюдение врача и медицинской сестры, тщательный контроль и уход за больными.

Лечение проводят в анестезиологических или специализированных отделениях крупных больниц или клиник. Больной должен находиться в изолированной затемненной и тихой палате. Важную роль играют индивидуальное наблюдение и уход. Проводятся хирургическая обработка ран (удаление инородных тел), создание аэрации и хорошего оттока, предварительно вокруг раны вводят 3000-10 000 ME противостолбнячной сыворотки. С лечебной целью внутримышечно вводят противостолбнячную сыворотку по 100 000-150 000 ME в подогретом виде с предварительной десенсибилизацией по Безредке. Столбнячный адсорбированный анатоксин вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл с интервалами 3-5 дней, всего 3-4 раза. Для уменьшения судорожного синдрома назначают хлоралгидрат в дозе 1,5-2 г на клизму 3-4 раза в сутки и барбитураты, а также нейролептические средства группы фенотиазина. Можно использовать смесь следующего состава: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора пантопона, 2 мл 2% раствора димедрола, 0,5 мл 0,05% раствора скополамина. Смесь вводят внутримышечно 3-4 раза в сутки. В тяжелых случаях прибегают к длительной тотальной миорелаксации в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Детально вопросы терапии больных столбняком изложены в специальной инструкции Министерства здравоохранения СССР.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика осуществляется плановой иммунизацией столбнячным анатоксином. Экстренная профилактика столбняка проводится при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, при ожогах II и III степени, обморожениях II и III степени, укусах животных. Проводится активнопассивная профилактика. Сначала вводят под кожу 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, затем через 30 мин другим шприцем и в другой участок тела вводят 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Большое значение имеет борьба с травматизмом.