А. П. Казанцев

Токсоплазмоз - паразитарная болезнь; характеризуется хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, частым поражением мышц, миокарда и глаз.

Эпидемиология. Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и некоторые представители семейства кошачьих (рысь, пума, оцелот, ягуар и др.). В эпителии тонкой кишки ончательного хозяина паразит проделывает половой цикл развития. Во внешнюю среду инфицированные кошки выделяют с испражнениями ооцисты, которые способны длительно сохраняться (до года) во внешней среде и инфицировать многие виды животных (свыше 200), а также человека. Другие животные служат промежуточным хозяином, и заражение от них наступает лишь при употреблении в пищу сырого мяса (мясного фарша). Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными) к инфицированию людей не приводит.

Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду никакой опасности для окружающих не представляет. Не описано ни одного достоверного случая заражения токсоплазмозом при переливании крови больного токсоплазмозом донора, возможно лишь внутриутробное инфицирование плода от матери, у которой токсоплазмоз находится в активном состоянии (свежее заражение во время беременности). При заражении до беременности, при наличии латентного или хронического токсоплазмоза у беременной инфицирования плода не происходит.

Инфицированность токсоплазмами широко распространена во всех странах. Общее число инфицированных в мире составляет не менее 500 млн. В СССР инфицировано до 30% населения, но в большинстве случаев инфекция протекает латентно, не проявляясь клиническими симптомами.

Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к простейшим (класс споровиков), по свойствам имеет много общего с кокцидиями. Размеры паразита в стадии трофозоита (эндозоита) равны 4-7 мкм в длину и 2-4 мкм в ширину; по форме напоминает полулуние, окрашивается по Романовскому. Цисты имеют собственную плотную оболочку, размеры их до 100 мкм, внутри их содержится 3000-5000 паразитов и более. В организме промежуточных хозяев паразит существует в виде трофозоитов (эндозоитов), которые размножаются внутриклеточно путем продольного деления или эндодиогении. При хроническом и латентном токсоплазмозе паразиты в инфицированном организме существуют в виде цист. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Цисты очень устойчивы к различным воздействиям и не погибают под воздействием химиотерапевтических препаратов. В организме хозяина цисты сохраняются десятки лет. На пролиферативные формы действуют хлоридин, сульфаниламидные препараты, тетрациклины, хингамин (делагил) и другие антипаразитарные средства. Пролиферативные формы нестойки во внешней среде; они быстро погибают при высушивании, прогревании, под влиянием дезинфицирующих средств.

Культивируются токсоплазмы путим заражения лабораторных животных (белые мыши, морские свинки, кролики, хомяки), на развивающихся куриных эмбрионов, а также в культуре тканей. Имеются различные штаммы токсоплазм, некоторые из них отличаются высокой вирулентностью (штамм RH) и быстро приводят к гибели лабораторных животных, другие - маловирулентные (авирулентные) обычно не вызывают заметных клинических проявлений болезни у лабораторных животных.

Патогенез. Воротами инфекции чаще служат органы пищеварения, хотя описаны случаи внутрилабораторных заражений высоковирулентными штаммами токсоплазм через повреждение кожи (пипеткой или шприцем с культурой токсоплазм). Внедрение возбудителя происходит в нижних отделах тонкой кишки, затем с током лимфы токсоплазмы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь развиваются воспалительные изменения с формированием инфекционной гранулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Мезентериальные лимфатические узлы значительно увеличиваются. Затем токсоплазмы попадают в кровь, разносятся по всему организму и фиксируются в различных органах и тканях (печень, селезенка, лимфатические узлы, нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы). В этих органах образуются скопления паразита в виде цист, которые могут сохраняться в организме десятки лет или пожизненно. В ряде случаев в местах фиксации возникают воспалительные очаги, а в некоторых органах (нервная система, скелетные мышцы) могут быть очажки некроза, в которых затем откладываются соли кальция и образуются кальцинаты.

В результате жизнедеятельности паразита и выделения антигенов и аллергенов наступает аллергическая перестройка организма (по типу гиперчувствительности замедленного типа) и вырабатываются антитела, которые выявляются в различных иммунных реакциях (РСК, реакция с красителем, РПГА и др.). Наличие антител предохраняет от нового заражения даже высоковирулентными штаммами токсоплазм. При ослаблении защитных сил организма и снижении напряженности иммунитета может наступить обострение заболевания. Обострение хронического токсоплазмоза иногда провоцируется интеркуррентными заболеваниями (грипп, острые респираторные заболевания, пневмонии). Рецидивы заболевания могут наблюдаться через длительное время (до 10-20 лет) после заражения. Описаны обострения с развитием тяжелого токсоплазмозного энцефалита после лечения лиц с латентным токсоплазмозом цитостатиками и иммунодепрессантами.

Симптомы и течение. Инкубационный период при внутрилабораторных заражениях высоковирулентными штаммами длится около 2 нед. При естественном заражении заболевание начинается обычно исподволь как первично-хроническое заболевание, и от момента заражения до появления первых клинических проявлений может пройти много месяцев. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. По клиническим проявлениям выделяют острые, хронические и латентные формы токсоплазмоза. Чаще всего заражение клинически ничем не проявляется (первичнолатентная форма), кроме иммунологических сдвигов и аллергической перестройки. Очень редко после заражения развивается острый токсоплазмоз. У большинства больных (около 99% клинически выраженных форм) токсоплазмоз с самого начала принимает хроническое течение (первично-хроническая форма), но может принять хроническое течение и после перенесенной острой формы (вторично-хронический токсоплазмоз). От предыдущей формы он отличается наличием грубых резидуальных явлений со стороны центральной нервной системы в виде различных последствий энцефалита. Наконец, после исчезновения клинических симптомов острых и хронических форм токсоплазмоза инфекция переходит в латентную форму (вторичнолатентная форма) иногда с резидуальными явлениями. Врожденный токсоплазмоз также может протекать в острой и хронической формах.

Приобретенный токсоплазмоз. У отдельных больных (0,2-0,3%) приобретенный токсоплазмоз может протекать остро.

Острый токсоплазмоз встречается в виде энцефалитической, тифоподобной и смешанной форм. Энцефалитическая форма протекает в виде острого заболевания, в клиническои картине которого на первый план выступают признаки поражения нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Отмечаются высокая лихорадка, сильная головная боль, судороги, рвота, галлюцинации, моноплегии, гемиплегии, параличи черепных нервов, менингеальные симптомы. Заболевание протекает тяжело, может закончиться летально. В случае выздоровления могут остаться стойкие резидуальные явления со стороны центральной нервной системы, но возможно и полное восстановление всех функций. Тифоподобная форма характеризуется острым началом, лихорадкой, появлением макулопапулезной сыпи по всему телу (на 4-7-й день болезни), увеличением печени и селезенки. Протекает тяжело, нередко заканчивается летально. Разделение острого токсоплазмоза на энцефалитическую и тифоподобную формы имеет условный характер; так, при последней также отмечаются признаки энцефалита (смешанная форма).

Хронический токсоплазмоз. Клинические проявления первично- и вторично-хронических форм токсоплазмоза сходны. Они слагаются из общеинфекционных симптомов, которые отмечаются у всех больных, и органных изменений, которые очень различаются по своим сочетаниям и выраженности. К общеинфекционным можно отнести симптомы общей интоксикации и гистиоцитоза.

Первично-хроническая форма токсоплазмоза начинается исподволь. Больные жалуются на общую слабость, адинамию, ухудшение аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Больные становятся раздражительными; некоторые отмечают ухудшение памяти, снижение интереса к окружающему. Часто беспокоит головная боль. Постоянный признак (у 90%) - повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Нередко субфебрилитет продолжается многие месяцы, иногда он волнообразного характера, у женщин может быть связан с менструальным циклом. У 85% больных отмечается генерализованная лимфаденопатия. Периферические лимфатические узлы увеличены умеренно (1-3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентериальные лимфатические узлы! Недооценка этого симптома часто приводит к диагностическим ошибкам (ставятся диагнозы хронического аппендицита, аднексита, туберкулезного мезаденита). Больные жалуются на боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживают миозиты (особенно часто мышц голеней), иногда с развитием кальцинатов в мышцах. Рентгенологически могут выявляться дистрофические изменения в мелких суставах кисти. Больных часто беспокоят сердцебиение, тупые давящие боли в области сердца, перебои сердца. Объективно отмечают тахикардию, иногда экстрасистолы, понижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов, на ЭКГ - нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, нарушения ритма сердца; изменения ЭКГ выявляются у 90% больных. Изменений органов дыхания при хроническом токсоплазмозе не наблюдается. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны спазм и нарушение моторики толстого кишечника. У 65% больных увеличиваются размеры печени, однако токсоплазмоз не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже (у 15%).

Характерны изменения глаз (хориоретиниты, увеиты), нервной системы (выраженные функциональные расстройства, диэнцефальные изменения, остаточные явления энцефалита, эпилептиформные судорожные приступы, наличие внутримозговых кальцинатов). Отдельные органные поражения не бывают изолированными, они всегда отмечаются на фоне субфебрилитета, хронической интоксикации, гистиоцитоза и других проявлений токсоплазмоза. Нельзя говорить о "глазных", "миокардитических" формах или о "нейротоксоплазмозе", следует иметь в виду поражения отдельных органов у больных хроническим токсоплазмозом.

Выделяют клинически выраженные и стертые формы хронического токсоплазмоза. Нередко они периодически сменяют друг друга, обусловливая волнообразное течение болезни. В других случаях стертая форма переходит во вторично-латентную форму, при которой отсутствуют какие-либо проявления болезни.

Латентные формы токсоплазмоза характеризуются тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного признаков токсоплазмоза выявить не удается. Их диагностируют с помощью серологических реакций (РСК с токсоплазмозным антигеном, метод флюоресцирующих антител, РПГА, реакция с красителем и др.) или внутрикожной пробы с токсоплазмином. Различают вторично-латентную форму токсоплазмоза у лиц, у которых ранее были клинически выраженные формы токсоплазмоза, и первично-латентную в тех случаях, когда латентная форма развилась первично без каких-либо проявлений болезни. При вторично-латентных формах легко наступает обострение (при интеркуррентных заболеваниях, беременности), тогда как первично-латентная форма обострений почти не дает.

При стихании приобретенного токсоплазмоза могут остаться необратимые изменения (кальцинаты а головном мозге, старые очаги хориоретинита нарушающие зрение и др.). Эти изменения следует относить к резидуальному токсоплазмозу, при котором противоинфекционная терапия эффекта не дает.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоплазмоза у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000-3500 родившихся детей. Это возможно только при свежем инфицировании во время беременности. Врожденный токсоплазмоз, как и приобретенный, может протекать в виде острого заболевания или с самого начала принимать хроническое течение.

Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает как тяжелое генерализованное заболевание на фоне которого нередко развиваются симптомы энцефалита. Характерны выраженная общая интоксикация, высокая лихорадка, экзантема, изменения внутренних органов и нервной системы. Распространенная экзантема служит проявлением генерализованной инфекции. Элементы сыпи состоят из небольших пятен, иногда возвышающихся над уровнем кожи (розеолы, пятна, макулопапулезные элементы). Окраска их варьирует от розовой до красной. Элементы сыпи более обильны на конечностях и нижних отделах живота. Сыпь сохраняется от нескольких дней до 2 нед. Часто поражается печень, что сопровождается увеличением ее размеров и желтушностью кожных покровов. Увеличиваются селезенка и периферические лимфатические узлы. На этом фоне может развиться энцефалит. При врожденном токсоплазмозе также не наблюдается изолированных поражений центральной нервной системы без общеинфекционной симптоматики. При развитии токсоплазмозного энцефалита отмечаются летаргия, приступы опистотонуса, клонических и тонических судорог, парезы или параличи коненчостей, поражения черепных нервов. Отмечается повышение ликворного давления, спинномозговая жидкость прозрачная, ксантохромная, содержание белка повышено, цитоз чаще 100-120 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Заболевание может прогрессировать и закончиться смертью ребенка в первые недели жизни.

В ряде случаев острота процесса стихает и заболевание переходит во вторично-хроническую форму. У больных отмечаются периодически обостряющиеся общеинфекционные симптомы и признаки поражения нервной системы и глаз (отставание в умственном развитии, парезы, параличи, эпилептиформные припадки, хориоретинит).

Иногда наблюдается латентное течение врожденного токсоплазмоза с обострениями в виде хориоретинита и других проявлений.

После стихания инфекционного процесса при врожденном токсоплазмозе могут сохраняться стойкие необратимые изменения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном развитии), которые следует трактовать как резидуальный токсоплазмоз.

Диагноз токсоплазмоза основывается в первую очередь на клинических проявлениях болезни, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Следует учитывать, что 20-30% здоровых людей и многие больные другими заболеваниями дают положительные реакции на токсоплазмоз. В связи с этим оценивать данные серологических исследований и внутрикожной пробы следует осторожно. Отрицательные результаты серологических реакций и особенно отрицательная внутрикожная проба позволяют надежно исключить хронический токсоплазмоз, тогда как положительные реакции указывают лишь на инфицированность данного человека и говорить о заболевании можно лишь при наличии у него характерных для токсоплазмоза симптомов. Из клинических признаков диагностическое значение имеют длительная субфебрильная температура, лимфаденопатия, увеличение печени, поражение глаз, кальцинаты в мозге и в мышцах, сердечно-сосудистые и вегетативные расстройства.

Из серологических методов используют РСК, РПГА, метод флюоресцирующих антител, реакцию преципитации, реакцию с красителем (реакция Сейбина-Фельдмана) и др. Широко используется внутрикожиая проба с токсоплазмином. Выделить токсоплазмы от больного довольно трудно, иногда это удается при исследовании спинномозговой жидкости (при врожденном или остро протекающем приобретенном токсоплазмозе) или биопсированных лимфатических узлов. Проба с токсоплазмином считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляются гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм - резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается. Для суждения об активности процесса можно использовать титрационную пробу с токсоплазмином, при постановке которой внутрикожно вводят различные разведения токсоплазмина (1:10, 1:100, 1:1000, 1:10 000, 1:100 000) по 0,1 мл каждого разведения. При активном процессе реакция наблюдается на высокие разведения (до 1:100 000 - 1:10 000 000 000), а диаметр инфильтрата на более слабые разведения может быть равен или даже больше диаметра на более концентрированное разведение. Эта проба служит также для определения рабочей дозы токсоплазмина при лечении.

Лечение. При остром приобретенном токсоплазмозе проводят этиотропное лечение комбинаций хлоридина (дараприм, тиндурин) с сульфадимезином. Хлоридин дают по 0,025 г 2-3 раза в день и сульфадимезин по 2-4 г/сут в течение 5-7 дней. Обычно назначают 3 курса с интервалом 7-10 дней. Эти препараты можно чередовать с антибиотиками тетрациклиновой группы.

При хронических формах токсоплазмоза хорошие результаты дает комплексная терапия (после одного курса лечения стойкое выздоровление наступает у 80-90% больных). Вначале назначают курс лечения (7-10 дней) каким-либо этиотропным препаратом (антибиотики тетрациклиновой группы, делагил, метронидазол, хлоридин с сульфадимезином) в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией. С этой целью используют антигистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин) или кортикостероиды. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении). В дальнейшем проводят токсоплазминотерапию (вакцинотерапию). В качестве вакцины используют токсоплазмин. Вначале определяют рабочее разведение (минимальное разведение в титрационной пробе, которое обусловливает небольшую кожную реакцию). Для лечения токсоплазмин (в выбранном разведении) вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 3 места, на 2-й день - 4 инъекции по 0,1 мл в 4 точки, затем ежедневно, прибавляя по одной инъекции, доходят до 10 инъекций (на 8-й день лечения). Во время лечения токсоплазмином больным ежедневно назначают общее ультрафиолетовое облучение, начиная с 1/4 биодозы и доводя до одной биодозы. Введение токсоплазмина приводит к специфической десенсибилизации и стимулирует защитные иммунные реакции, что обусловливает переход манифестных форм хронического токсоплазмоза в латентные.

Проводят лечение сопутствующих заболеваний (глистные и протозойные инвазии, хронические холецистохолангиты и др.), которые могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние иммунной системы. При артралгиях и миозитах широко испопьзуется физиотерапия. Средняя длительность курса лечения около 3 нед.

Назначение химиотерапевтических препаратов в ранние сроки беременности (первые 3 мес) категорически противопоказано, так как они могут обусловить возникновение уродств (тератогенное действие). При необходимости лечения ограничиваются лишь курсом вакцинотерапии и общеукрепляющим лечением. При положительных реакциях на токсоплазмоз, но отсутствии клинических проявлений болезни лечение не проводится.

Прогноз при врожденном токсоплазмозе серьезный, так как последствия его весьма стойки. Тяжело протекают острые формы приобретенного токсоплазмоза. Они могут закончиться летально или оставить после себя серьезные последствия. При хронических формах прогноз благоприятный, хотя у некоторых больных периодически наблюдаются обострения болезни.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контактов с больными кошками. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Для профилактики врожденного токсоплазмоза большое значение имеет предупреждение заражения токсоплазмозом во время беременности (исключить контакт с кошками и опробывание сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса). Мероприятия в очаге не проводятся.