kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ТИФ БРЮШНОЙ
(TYPHUS ABDOMINALIS)

А. П. Казанцев

Брюшной тиф - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Selmonella typhi); характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными патологоанатомическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Эпидемиология. Единственный источник и резервуар инфекции - человек. Основным источником инфекции в настоящее время являются хронические бактериовыделители возбудителя брюшного тифа. Оставаясь практически здоровыми, они выделяют сальмонеллы в течение многих лет и даже десятков лет. Представляют также опасность лица с тифо-паратифозными заболеваниями, особенно легкими и атипичными формами, так как эти больные иногда не изолируются или изолируются поздно. Механизм заражения фекально-оральный. Распространяется преимущесттенно через пищевые продукты и воду. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными водами. Особенно опасны вспышки, связанные с употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные мясные блюда и др.), так как в некоторых продуктах микробы брюшного тифа и паратифов могут сохраняться и даже размножаться. В нашей стране заболеваемость брюшным тифом низкая и с каждым годом продолжает снижаться.

Этиология. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) относится к сальмонеллам группы D, морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка. Хорошо растет на обычных питательных средах. Имеет следующие антигены: О-антиген-соматический термостабильный, устойчивый к спирту и чувствительный к формалину; Н-антиген - жгутиковый, чувствительный к спирту и устойчивый к формалину; Vi-антиген - "антиген вирулентности" располагается в поверхностных слоях микробов, определяет вирулентность микроорганизма. Возбудители брюшного тифа при помощи стандартных фагов типируются на различные фаготипы. В настоящее время известно 72 таких типа возбудителя. Палочка брюшного типа устойчива во внешней среде - в почве, воде может сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней, на белье - до 2 нед. При нагревании быстро погибает. Дезинфицирующие средства (лизол, сулема, хлорамин, фенол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут. Брюшнотифозная палочка чувствительна к левомицетину, ампициллину, цефалоспоринам, бисептолу.

Патогенез. Для возникновения заболевания необходима определенная инфицирующая доза. В исследованиях на добровольцах американские авторы установили, что болезнь развивается лишь при попадании в желудочно-кишечный тракт от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток брюшнотифозного возбудителя. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, где развивается специфический брюшнотифозный энтерит. Поражаются лимфатические образования кишечника, возникает лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, в которых возбудитель размножается. Следующим этапом является проникновение микробов в кровь (бактериемия), которое совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах, где наблюдается интенсивное размножение возбудителя. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает различной интенсивности интоксикацию. Брюшнотифозный эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие, которое проявляется в интоксикации нервных центров с развитием в них процессов торможения. Клинически это выражается в своеобразной заторможенности больных, в затуманенном сознании ("тифозное" состояние). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях кишечника. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос. Введение брюшнотифозного эндотоксина в абдоминальные вегетативные узлы вызывают у экспериментальных животных изъязвления кишечника, сходные с таковыми у больных брюшным тифом. Эндотоксин брюшнотифозных палочек поражает также костный мозг, что проявляется в развитии лейкопении.

Таким образом, в патогенезе брюшного тифа большое значение имеет интоксикация эндотоксином. Однако определенную роль играет и сам возбудитель. Микробы брюшного тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах ("паренхиматозная диффузия микробами"), в которых они либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).

Одновременно с фиксацией микробов различными органами начинается очищение организма путем выделения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень). Основная масса микробов выделяется с желчью. Около 80% возбудителей, проходящих с кровью через печень, погибают в ней или выделяются с желчью.

При попадании возбудителей в просвет кишечника часть их выделяется с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфатическую систему тонкой кишки. С этим фактом долгое время связывали формирование язв кишечника, полагая, что они возникают в результате аллергической реакции (по типу феномена Артюса) при повторном прохождении микробов брюшного тифа через сенсибилизированные лимфатические образования тонкой кишки. Однако эта гипотеза сейчас представляется маловероятной, так как брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.

Длительность циркуляции микробов в крови и выделяющейся при их распаде эндотоксин ведут к развитию иммунитета, что способствует постепенному исчезновению клинических проявлений болезни и восстановлению нарушенного физиологического равновесия организма. При недостаточном иммуногенезе, что может быть обусловлено течением болезни, состоянием макроорганизма и проводимым лечением (например, применением антибиотиков), вследствие сохранившихся в организме микробов может наступить рецидив заболевания, при котором в более легкой форме повторяются основные звенья патогенеза данного заболевания. У отдельных больных наблюдается состояние, когда находящиеся в организме микробы не вызывают рецидива, но сохраняются в течение многих лет, т. е. формируется хроническое бактерионосительство. Возникновению хронического бактерионосительства способствуют воспалительные заболевания желчевыводящих путей. По мнению А. Ф. Билибина, бактерионосительство представляет собой хроническую инфекцию с первичной локализацией возбудителя брюшного тифа или паратифов в ретикулоэндотелиальной системе. Причем возбудитель находится в измененных L-формах, длительно паразитирует внутриклеточно в костном мозге, при определенных условиях может реверсировать в типичную культуру, давать бактериемию (обычно бессимптомную) и обусловливать выделение возбудителя во внешнюю среду. Наличием L-форм можно объяснить латентную фазу носительства, во время которой возбудитель не обнаруживается.

Циклическое течение брюшного тифа проявляется в закономерных патологоанатомических изменениях. Выделяют 5 периодов болезни: первый (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием лимфатических образований тонких кишок (пейеровых бляшек и солитарных фолликулов); второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований; далее идет период формирования язв, во время которого отторгаются некротические массы и образуются язвы; четвертый (3-4-я недели) называется периодом чистых язв и пятый период (5-6-я недели) связан с процессом заживления язв.

После перенесенного брюшного тифа остается довольно длительный иммунитет (15-20 лет). Однако в настоящее время имеются наблюдения повторных заболеваний брюшным тифом через довольно короткие промежутки времени (1-5 лет). Возможно, это связано с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.

Симптомы и течение. Инкубационный период при брюшном тифе длится от 1 до 3 нед (чаще около 2 нед), что зависит от количества попавших микробов. Так, при пищевых вспышках (инфицирование большой дозой микробов) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водных вспышках.

В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала заболевания. Больные отмечают слабость, быструю утомляемость, адинамию, умеренную головную боль, хотя некоторое время еще могут продолжать работать. В ближайшие дни эти явления усиливаются. Начинает повышаться температура тела, с каждым днем становясь выше, и к 5-7-му дню болезни достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль, адинамия; понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (больные отмечают сонливость днем и бессонницу ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7-9-му дню болезнь достигает полного развития. В настоящее время все чаще (до 60-80%) встречается острое начало брюшного тифа.

При объективном обследовании больного в начальный период заболевания выявляются преимущественно симптомы общей интоксикации без выраженных изменений отдельных органов и систем.

Характерна своеобразная заторможенность больных. Обычно они лежат с закрытыми глазами, как будто дремлют. На вопросы отвечают не сразу, односложно. Выражение лица спокойное, лицо бледное или слегка гиперемированное; конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. Периферические лимфатические узлы, как правило, не изменены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов, что иногда служит основанием для ошибочного диагноза инфекционного мононуклеоза. В начальный период болезни отмечается относительная брадикардия; у некоторых больных дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только 1 тона на верхушке). Понижается АД. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы - проявление специфического брюшнотифозного бронхита. Значительно реже в начальный период выявляется пневмония.

Довольно постоянны и важны для ранней диагностики изменения органов пищеварения. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом; края и кончик языка свободны от налета; отмечается утолщение языка, которое определяется по наличию отпеатков зубов. В некоторых случаях возможна гиперермия слизистой оболочки зева. Живот вздут ("воздушная подушка"). У отдельных больных выявляется укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации живота отмечается грубое урчание слепой кишки, говорящее о повышенном поступлении жидкого содержимого из тонкой кишки. При податливой брюшной стенке можно установить болезненность в илеоцекальной области (за счет воспалительных изменений мезентериальных лимфатических узлов). К концу 1-й недели можно выявить (пальпаторно или перкуторно) увеличение печени. С 3-5-го дня болезни увеличивается селезенка.

К концу 1-й - началу 2-й недели заболевание достигает максимальной выраженности. В этот период появляется ряд характерных для брюшного тифа симптомов, облегчающих клиническую диагностику. Интоксикация значительно усиливается, что находит отражение в резкой заторможенности больных, в помрачении сознания. У некоторых больных наблюдается бред. На коже появляется характерная экзантема. Элементов сыпи обычно немного. Число их находится в прямой зависимости от выраженности бактериемии. Отмечается некоторое сгущение элементов сыпи на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, обычно на переднебоковой поверхности. Каждый элемент представляет собой небольшое красное пятнышко диаметром 2-3 мм, возвышающееся над уровнем кожи ("розеолопапула" или roseola elevata). Элементы сыпи мономорфные с четкими границами. Длительность существования каждого элемента от нескольких часов до 3-5 дней. Затем на месте розеолы остается едва заметная пигментация; на смену исчезнувшим розеолам могут появиться новые.

Сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса. Еще более понижается АД; тоны сердца приглушены. В некоторых случаях может развиться специфический инфекционный миокардит. Над легкими продолжают выслушиваться рассеянные сухие хрипы. В этот период может развиться пневмония, которая характеризуется учащением дыхания, появлением мелкопузырчатых влажных звучных хрипов. Пневмония бывает обусловлена как самим возбудителем брюшного тифа, так и присоединившейся вторичной инфекцией, преимущественно кокковой. Язык сухой, потрескавшийся, покрыт плотным грязнобурым или коричневым налетом (фулигинозный язык). Края и кончик языка свободны от налета, с отпечатками зубов. Живот значительно вздут; у некоторых больных задержка стула, у 20% наблюдается понос, стул жидкий, напоминающий гороховый суп. Отмечаются грубое урчание слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области. С 11-14-го дня и позже могут наступить тяжелые кишечные осложнения (кровотечение или перфорация кишечной язвы). Печень увеличена, нередко наблюдаются симптомы воспаления желчевыводящих путей, обусловленные брюшнотифозной инфекцией или вторичной микрофлорой. Более четко определяется увеличение селезенки. На высоте болезни снижается число лейкоцитов в периферической крови, особенно нейтрофилов и эозинофилов. СОЭ остается нормальной или несколько повышена (до 15-20 мм/ч).

Отмечается лихорадочная альбуминурия. Иногда появляются лейкоциты в моче. Могут развиться пиелиты и пиелонефриты. К 4-й неделе болезни состояние больных постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления общей интоксикации, улучшается сон, уменьшается головная боль, появляется аппетит, однако слабость и адинамия держатся еще довольно долго. Период реконвалесценции продолжается в течение 2-3 нед.

Осложнения. Наиболее грозные осложнения брюшного тифа - перфорация брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения.

Перфорация кишечника встречается в 0,5-8% случаев. Чаще она наступает на 3-й неделе болезни, но может наступить и в более ранние сроки (11-13-й день болезни). При антибиотикотерапии это осложнение может возникнуть даже при нормальной температуре тела на фоне удовлетворительного или хорошего состояния больного. Перфорации способствуют выраженный метеоризм, нарушение режима больным (например, преждевременное вставание с постели).

Клинические проявления перфорации тонкой кишки очень ярко выражены при возникновении этого осложнения на фоне нормальной температуры тела, тогда как при тяжелой интоксикации и высокой лихорадке симптомы этого осложнения будут стертыми, а диагностика его сложнее. В выраженных случаях больные отмечают сильнейшую боль в животе, обычно в нижних отделах. При объективном обследовании отмечается напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа. Выявляются также симптомы раздражения брюшины, движение брюшной стенки при дыхании отсутствует или ограничено. При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника, стул и отхождение газов задержаны. Можно выявить свободный газ в брюшной полости (полоска тимпанического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости, рентгенологические изменения). В дальнейшем (если не будет сделана операция в первые 6 ч) развиваются признаки перитонита, обычно разлитого (тошнота, рвота, нарастающий метеоризм, повышение температуры тела, тахикардия). Нарастают симптомы раздражения брюшины. Появляются симптомы, указывающие на наличие свободной жидкости в брюшной полости. В крови лейкоцитоз.

При перфорации на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки все субъективные признаки выражены слабо, поэтому появление даже небольшой боли в животе у брюшнотифозного больного на 3-4-й неделе болезни должно привлечь внимание врача. Объективные признаки также бывают выражены нерезко. Иногда единственным признаком перфорации является местное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Обычное место перфорации - последние 25-30 см подвздошной кишки. Требуется немедленное хирургическое вмешательство. Необходимо предусмотреть щадящую транспортировку в хирургическое отделение. Значительно лучшие результаты получают при операции в первые 6 ч. В ранней диагностике этого осложнения большое значение имеют настороженность и квалификация среднего медицинского персонала.

Кишечное кровотечение возможно в те же сроки, что и перфорация кишечной язвы. При современных методах лечения антибиотиками кишечное кровотечение может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3-5-й день нормальной температуры тела. При кишечном кровотечении на высоте интоксикации характерны кратковременное резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного. Затем появляются признаки внутреннего кровотечения: больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает АД, при массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях при небольшом кровотечении отмечается только через 8-12 ч после его начала, при массивном же кровотечении уже спустя 1,5-2 ч стул представляет собой почти чистую кровь.

У некоторых больных брюшным тифом может возникнуть инфекционный психоз. Осложнение наблюдается или на высоте болезни, или в периоде реконвалесценции. Психоз нередко протекает с яркими галлюцинациями, возбуждением больного, делириозным состоянием. Психозы чаще развиваются у лиц, страдавших до заболевания брюшным тифом алкоголизмом.

Значительную опасность представляют тромбофлебиты (возможна тромбоэмболия легочной артерии), возникающие в периоде реконвалесценции. Нередко наблюдаются холецистохолангиты, способствующие большой частоте рецидивов брюшного тифа и формированию бактерионосительства после выздоровления больных.

Возможны паротиты, гнойный плеврит, пиелонефриты, циститы, спондилиты, остеомиелиты, артриты, менингит, поражение периферических нервов. Однако с введением в лечебную практику антибиотиков эти осложнения стали наблюдаться значительно реже.

Рецидивы. У некоторых больных после нормализации температуры тела наступают рецидивы болезни, т. е. вновь появляются клинические симптомы, характерные для брюшного тифа, что связано с недостаточностью процессов иммунитета. Значительно реже возникают два и более рецидива. После введения в практику антибиотиков частота рецидивов заметно увеличилась и достигла 20-30% (при ранней отмене антибиотиков). Применение антибиотиков привело также к более позднему возникновению рецидивов. Если раньше редицивы развивались на 10-14-й день апирексии, то в настоящее время наблюдаются случаи, когда рецидив наступает через 1-2 мес после снижения температуры тела до нормы. При правильном лечении антибиотиками частота рецидивов не выше, чем при симптоматическом лечении.

Хотя при рецидивах действует те же патогенетические механизмы, что и при основной волне заболевания, и наблюдаются аналогичные изменения в кишечнике, все же течение рецидивов почти всегда значительно легче, чем основного заболевания. Длительность рецидива иногда составляет всего несколько дней. Признаками неполного выздоровления, указывающими на возможность наступления рецидива, являются длительный субфебрилитет после снижения температуры тела, отсутствие уменьшения размеров печени и селезенки, стойкая анэозинофилия, продолжающаяся адинамия. В ряде случаев рецидивы наступают среди полного благополучия, иногда после выписки больного из стационара. Таким образом, не всегда клинически можно предсказать возможность рецидива. Легкое течение болезни также не гарантирует от наступления рецидивов. Появлению рецидивов способствуют сопутствующие заболевания (хронические холециститы, глистные инвазии и т. д.), истощение, авитаминозы, неправильное лечение. Большое значение в генезе рецидивов имеет недостаточность иммунитета, что доказывается резким уменьшением частоты рецидивов при использовании вакцинотерапии, стимулирующей иммуногенез.

Хроническое бактерионосительство возникает у 3-5% переболевших брюшным тифом и продолжается в течение многих лет, иногда даже всю жизнь. Эти носители представляют большую эпидемическую опасность, так как терапия хронического носительства в настоящее время в большинстве случаев остается неэффективной. Формирование хронического носительства может наступить и после легких форм болезни. Возникновению длительного бактерионосительства способствует наличие осложнений и таких сопутствующих заболеваний, как пиелит, пиелонефрит, особенно холецистохолангит, так как возбудители чаще всего сохраняются в желчном пузыре или желчных ходах.

Особенности течения современного брюшного тифа. В настоящее время клиническая картина брюшного тифа существенно изменилась, что в какой-то мере объясняется широким применением антибиотиков и профилактическими прививками против тифо-паратифозных заболеваний.

Участились легкие формы брюшного тифа, при котором явления общей интоксикации выражены слабо, иногда больной даже продолжает работать; многие симптомы, характерные для классического брюшного тифа, отсутствуют. Лихорадка даже без применения антибиотиков продолжается всего 5-7 дней (иногда 2-3 дня). Клиническая диагностика этих форм нередко представляет значительные трудности. В этих случаях особое значение приобретает метод раннего выделения гемокультуры. Из клинических особенностей современного брюшного тифа следует отметить не постепенное, а острое начало, которое наблюдается у 60-80% больных. Лихорадка достигает максимальной выраженности в течение 1-3 дней. В настоящее время чаще отмечается увеличение периферических лимфатических узлов и, наоборот, увеличение печени и селезенки наблюдается далеко не во всех случаях. Трудны для диагностики и атипично протекающие заболевания, например брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и длительностью лихорадки всего 1-3 дня. При легких формах могут наступать осложнения в виде перфорации кишечной язвы. Происходит это в периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры и такие больные поступают в стационар по поводу острой хирургической патологии.

Изменились также и данные лабораторных исследований. Например, лейкопения наблюдается при современном брюшном тифе менее чем у половины больных, в крови сохраняются эозинофилы, реакция Видаля на всем протяжении болезни остается отрицательной.

Диагноз брюшного тифа, особенно в начальный период болезни, нередко представляет значительные затруднения. В начале болезни заподозрить брюшной тиф можно на основании эпидемиологических предпосылок и наличия лихорадочного заболеваниях, протекающего с интоксикацией без выраженных органных поражений. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени и селезенки, розеолы и др.), то клиническая диагностика облегчается.

Брюшной тиф необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний и пневмоний, малярии, лептоспироза, Ку-лихорадки, бруцеллеза и других заболеваний, протекающих с повышением температуры тела.

Острые респираторные заболевания и пневмонии, как и брюшной тиф, протекают с лихорадкой, симптомами общей интоксикации, кашлем. У больных брюшным тифом отсутствуют признаки поражения верхних отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит), нет также симптомов пневмонии, отмечается лишь брюшнотифозный бронхит. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при брюшном тифе (паратифах) более выражены и продолжительные. При острых респираторных заболеваниях и пневмониях нет вздутия живота и симптомов мезаденита.

Начальный период малярии у некоторых больных протекает без выраженных малярийных приступов с атипичной температурной кривой, напоминающей лихорадку при брюшном тифе. В отличие от брюшного тифа (паратифов) у больных малярией даже при отсутствии типичных приступов отмечаются повторные ознобы и обильное потоотделение, более выраженные размахи температурной кривой (более 1° С), часто появляется герпетическая сыпь, рано выявляются значительное увеличение селезенки и болезненность ее при пальпации. Не отмечается вздутия живота и болезненности в правой подвздошной области.

Лептоспироз, как и брюшной тиф, характеризуется высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, отсутствием органных поражений в первые дни болезни. Отличается внезапным началом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, возможностью желтухи и геморрагического синдрома к 3-4-му дню болезни, лейкоцитозом и повышением СОЭ, выраженными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).

Начальный период Ку-лихорадки и брюшного тифа имеет много общего (лихорадка, слабость, общая интоксикация, кашель, отсутствие выраженных органных поражений). Ку-лихорадка отличается более острым началом, выраженным ознобом, сильной потливостью, болью в глазных яблоках при движении глазами, ретробульбарными болями, гиперемией лица и инъекцией сосудов склер, наличием пневмонии или выраженного бронхита, увеличением печени с 3-4-го дня болезни (при брюшном тифе - в конце 1-й недели).

Острые формы бруцеллеза отличаются от брюшного тифа хорошим самочувствием при повышении температуры тела до 39-40° С, резко выраженной потливостью, отсутствием бронхита, воздутия живота, болезненности в правой подвздошной области.

Большие диагностические трудности может создать преждевременное (до выяснения диагноза) назначение левомицетина, так как это ведет к снятию токсикоза, понижению температуры тела, исчезновению микробов из крови, подавлению иммунных реакций. Поэтому в дальнейшем не только клинически, но и лабораторно трудно бывает подтвердить диагноз брюшного тифа.

Из лабораторных методов особое значение имеет бактериологическое исследование крови, так как дает положительные результаты уже с первых дней болезни. В настоящее время используется иммунофлюоресцентный метод, позволяющий обнаружить микробы в крови через 10-12 ч после посева. Следует однако иметь в виду, что обнаружение возбудителей иммунофлюоресцентным методом возможно при начавшемся росте культуры в питательной среде и при продолжении анализа должно обязательно подтверждаться выделением возбудителя классическим методом гемокультуры. Если гемокультуру в дальнейшем выделить не удается, то можно говорить о неспецифическом свечении. Для получения гемокультуры посев крови можно проводить на протяжении всего лихорадочного периода. Берут 10-15 мл крови из вены и делают посев на среду Раппопорта, 20% желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1% раствора глюкозы или даже на стерильную воду (дистиллированную или водопроводную). Объем среды должен превышать количество крови в 10 раз. Для диагностики и контроля за реконвалесценцией проводят бактериологические исследования испражнений и мочи, а за 7-10 дней до выписки - посев дуоденального содержимого (порции В и С). Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол, костного мозга. Однако эти методы не имеют существенного преимущества перед методом гемокультуры, а технически они сложнее.

Реакция Видаля имеет значительно меньшее значение для диагностики, чем бактериологический метод. Это объясняется тем, что реакция агглютинации может быть положительной у привитых против тифо-паратифозных заболеваний. В то же время у отдельных больных брюшным тифом реакция Видаля становится положительной лишь в поздние периоды болезни, а при лечении антибиотиками она может оставаться отрицательной на всем протяжении болезни. Реакцию Видаля лучше ставить в динамике с использованием Н- и О-антигенов. Диагностическое значение имеет нарастание титра агглютининов с О-антигеном. Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. Используются также реакции Vi-агглютинации, Vi-гемагглютинации и РИГА.

Лечение. Левомицетин - основной антимикробный препарат при лечении больных брюшным тифом. Не рекомендуется назначать ударные дозы, так как они могут обусловить резкое усиление токсикоза (реакция бактериолиза Яриша-Герсгеймера). Назначают левомицетин по 0,5-0,75 г 4 раза в сутки до 10-12-го дня нормальной температуры тела. После нормализации температуры тела дозу левомицетина рекомендуется несколько уменьшить (до 0,5 г 3 раза в сутки). При появлении побочных симптомов (тошнота, рвота, боли в эпига-стрии) левомицетин можно назначать в свечах или использовать левомицетина сукцинат (по 0,7 г внутримышечно 3 раза в сутки). При отсутствии терапевтического эффекта, наличии противопоказаний (псориаз, экзема, микозы, угнетение кроветворных органов), непереносимости препарата назначают ампициллин внутрь по 1-1,5 г 4-6 раз в сутки до 10-12-го дня нормальной температуры. Можно использовать ампициллин и внутримышечно (по 0,5 г через 6 ч). Эффективность ампициллина ниже, чем левомицетина. Используется для лечения брюшного тифа и бактрим (бисептол), содержащий сульфаметоксазол (по 400 мг в таблетке) и триметоприм (по 80 мг в таблетке). Препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в день (при тяжелых формах по 3 таблетки 2 раза в день) в течение 3-4 нед. Бактрим менее эффективен при брюшном тифе, чем левомицетин. Хотя возбудители брюшного тифа в пробирке чувствительны и к другим антибиотикам (стрептомицину, гентамицину, цефалоспоринам, тетрациклинам), однако при лечении больных брюшным тифом эти антибиотики выраженной терапевтической эффективностью не обладают.

Для устранения интоксикации применяют оксигенотерапию - увлажненный кислород дают через носовые катетеры в течение 45-60 мин 3-4 раза в сутки. Внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы, раствор 5,4,1, изотонический раствор хлорида натрия (по 500-1000 мл). При тяжелых формах брюшного тифа антитоксический эффект дают кортикостероидные препараты, которые назначают коротким курсом (5-7 дней) одновременно с антибиотиками. Дают 30-40 мг преднизолона в сутки или эквивалентные дозы других гормональных препаратов. Гормональная терапия не показана при легких и среднетяжелых формах болезни, позже 14-16-го дня болезни, а также при наличии противопоказаний (гипертония, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).

Больные должны соблюдать постельный режим минимум до 7-10-го дня нормальной температуры. При тяжелых формах брюшного тифа у больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы продолжительность пребывания на постельном режиме увеличивается.

Питание больных должно быть достаточным. Рекомендуется диета № 2. За 5-7 дней до выписки из стационара больных переводят на диету № 15. Во время лихорадочного периода назначают комплекс витаминов (аскорбиновая кислота - до 900 мг/сут, витамины B1 и В2 по 9 мг, РР - 60 мг, Р-300 мг/сут).

Для профилактики рецидивов наиболее эффективным оказалось сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины. Существует несколько схем введения вакцины (под кожу, внутрикожно и путем электрофореза). Во время вакцинотерапии целесообразно проводить общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3-4 раза, а формирование хронического бактерионосительства в 2 раза. В зависимости от состояния больного и течения болезни применяют различные препараты (переливание плазмы и крови, назначение пентоксила, кофеина, эфедрина, снотворных и др.).

При кишечном кровотечении больному необходимы абсолютный покой, холод на живот, переливание крови в небольших дозах (75-100 мл), внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия (10 мл), 1% раствора викасола (1 мл), 5% раствора аминокапроновой кислоты (200 мл). Первые 12 ч после кровотечения больного не кормят (можно давать лишь жидкость и соки). Затем дают желе, кисель, яйцо всмятку, сливочное масло. Постепенно диету расширяют и через 4-5 дней переходят на обычное питание (диета № 2 или № 5). При перфорации кишечника необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

При инфекционном психозе рекомендуется внутримышечно вводить аминазин (1-2 мл 2,5% раствора с 4 мл 0,5% раствора новокаина) в сочетании с димедролом (1 мл 2% раствора) и сульфатом магния (10 мл 25% раствора). При возбуждении больных можно повторить введение этой смеси через 6 ч. Больному назначают индивидуальный пост.

При рецидивах заболевания проводят курс лечения левомицетином или ампициллином в течение 5-7 дней.

Лечение хронического бактерионосительства не разработано. Используют длительные курсы лечения ампициллином, которые лучше сочетать с вакцинотерапией, лечением сопутствующих заболеваний (хронические заболевания желчевыводящих путей и почек), назначением стимулирующих препаратов. Следует учитывать, что прекращение бактериовыделения может быть временным и через некоторое время (до нескольких лет) возобновляется.

Прогноз. В последние годы летальность от брюшного тифа снизилась и составляет 0,1-0,3%. Прогноз хуже при тяжелых формах и при осложнениях (особенно перфорации кишечника).

Профилактика и мероприятия в очаге. Санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания. Надзор за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами.

У реконвалесцентов проводят бактериологическое исследование кала и мочи не менее 3 раз - через 5 дней после отмены антибиотиков и нормализации температуры и затем с интервалом 5 дней. Исследования желчи (порций В и С) проводят однократно за 7-10 дней до выписки. После выписки переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала и мочи, в течение 2 лет (пищевики - 6 лет) они состоят на учете в санитарно-эпидемиологической станции. Изоляция больных прекращается с 21-го дня нормальной температуры тела.

Специфическая профилактика проводится с помощью ассоциированной вакцины (ТАВТе). Плановые прививки делают следующим контингентам:

  1. переселенцам, приезжающим в районы, не благополучные по тифо-паратифозным заболеваниям;
  2. рабочим новостроек и членам их семей до завершения санитарного благоустройства новостройки;
  3. лицам, выезжающим на сезонные работы в неблагополучные по тифо-паратифозным заболеваниями районы;
  4. работникам канализации и предприятий по очистке;
  5. медицинским работникам инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий;
  6. лицам в окружении хронических бактерионосителей.

По эпидемиологическим показаниям прививки проводят и среди других групп населения.

Мероприятия в очаге сводятся к организации заключительной дезинфекции. За лицами, соприкасающимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней. При повышении температуры их госпитализируют для уточнения диагноза. Лиц, контактирующих с больным, обследуют однократно на бактерионосительство, а при наличии в анамнезе указаний на перенесенный брюшной тиф (или подозрительное на тиф заболевание) исследования проводят троекратно. Дети дошкольных детских учреждений, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, до получения результатов обследования на бактерионосительство не допускаются в эти учреждения.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----