Проф Д. А. Арапов

Анаэробная инфекция - своеобразный патологический процесс, заключающийся в прогрессирующем омертвении тканей с образованием газа и отека. Протекает процесс без нагноения и следов воспаления, вызывается анаэробными возбудителями в различных ассоциациях и между собой и с патогенными возбудителями аэробного ряда. Чаще всего анаэробная инфекция является грозным осложнением раневого процесса и встречается, как правило, в военное время.

Анаэробная инфекция имеет более 70 синонимов. Наиболее распространенные из них: газовая гангрена, анаэробная гангрена, антонов огонь, белая гангрена, белая рожа, газовая флегмона, газовый целлюлит, газовый отек, газовый нарыв, гемолитическая гангрена, гемолитическая флегмона, гнилостная инфекция, госпитальная гангрена, голубая рожа, злокачественный отек, коричневая рожа, коричневая флегмона, местный ступор, мефитическая гангрена, молниеносная гангрена, острая лимфатическая септицемия, острейшая гангрена, острый злокачественный отек, острогнойный, острогангренозный отек, токсическая газово-гангренозная инфекция, травматоз, травматическая эмфизема, фронтовая рожа, шафрановая рожа, шумящая гангрена, эмфизема септическая, газовый нарыв и т. д.

История

Анаэробная инфекция в мирное время наблюдается редко. Кроме случаев, сопровождающихся открытыми травматическими повреждениями, анаэробная инфекция встречается после криминальных абортов. Изредка она отмечалась после инъекции различных лекарственных веществ, главным образом у резко ослабленных основной болезнью лиц с пониженной сопротивляемостью. Она возможна и после операций, что является редким и внезапным осложнением. Происходит это после инфицирования инструментом либо кишечным содержимым при вскрытии желудка, кишок и т. д. В некоторых случаях причиной развития процесса является инфекция, находившаяся до операции в латентном состоянии. Анаэробная инфекция после операции, как и после инъекции, развивается у тяжелых истощенных больных.

В военное время развитию анаэробной инфекции благоприятствуют следующие факторы.

• Анаэробная инфекция может развиться при ранении осколками артиллерийских снарядов, авиационных бомб и ручных гранат с обширным повреждением тканей и загрязнением их землей, обрывками амуниции, белья и пр. В Великую Отечественную войну Т. X. Зангиев на 490 раненых отметил анаэробную инфекцию при осколочных ранениях в 75,2% случаев, а при пулевых - в 22,5%. Д. А. Арапов большое количество осложнений анаэробной инфекции наблюдал при ранении минами, гранатами и осколками авиабомб.
• Анаэробный процесс развивается чаще всего при ранениях нижних конечностей с переломами костей. Нижние конечности чаще загрязняются и содержатся в меньшей чистоте; на них хорошо развита мускулатура, а в мышечной ткани, особенно поврежденной, благодаря богатому содержанию гликогена, легче развивается анаэробная инфекция.
• Анаэробная инфекция отмечается при нарушении кровообращения, наступающем вследствие тугой повязки, наложения на длительный срок жгута, перевязки сосудов на протяжении. Чаще инфекция распространяется к периферии, так как при сдавлении сосудов отеком или газом циркуляция в конечности страдает главным образом в периферической части. Повреждение костей не только активизирует анаэробную инфекцию, но и осложняет прогноз. При ранениях мягких тканей анаэробная инфекция развивалась в 4 раза реже, чем при ранениях, сопровождавшихся переломами костей (Д. А. Арапов).

Многими отмечено (особенно при анализе смертности от огнестрельных переломов бедра) большое значение шока и кровопотерь. Рост количества случаев шока всегда сопровождается учащением анаэробной инфекции. Шок и кровопотери не только благоприятствуют развитию инфекции, но и ухудшают прогноз.

Ослабление организма переутомлением, болезнями и др. способствует развитию анаэробной инфекции. Н. И. Пирогов ставил в связь раневые "заразы" с длительностью войны, которая сама по себе в связи с неизбежными лишениями ослабляет организм солдата. Отрицательное влияние транспортировки на характер течения ран отмечено еще H. И. Пироговым. В войну 1914-1918 гг. роль транспорта в развитии тяжелых раневых осложнений анаэробной инфекции подчеркивали В. А. Оппель и др.

Анаэробные инфекции наблюдались чаще в сырое осеннее и весеннее время и реже в летнюю или сухую зимнюю погоду. Еще в русско-турецкую войну Н. И. Пирогов ставил раневые осложнения в связь с погодой. М. Н. Ахутин отмечал, что в Монголии после дождей заболеваемость анаэробной инфекцией резко повышается. Зависимость числа анаэробной инфекции от загрязнения ран землей была отмечена в первую мировую войну (Н. М. Волкович, А. А. Опокин и др.). Одной из непосредственных причин возникновения анаэробной инфекции в первую мировую войну считали также обрывки одежды, попавшие в рану. Fleming при исследовании одежды и белья солдат обнаруживал Cl. perfringens в 73-100% случаев. В английской армии была сделана попытка в целях профилактики стерилизовать одежду и белье, однако это вскоре было оставлено, так как одежда быстро вновь инфицировалась. Важные и точные цифры заболеваемости получены во время боев на озере Хасан, где заболеваемость анаэробной инфекцией равнялась 1,5%, в Монголии - 1,4% (М. Н. Ахутин). Во время советско-финляндской войны 1939-1940 гг., по данным Н. Н. Бурденко, она составляла 0,8%, по материалам М. Н. Ахутина - 1,25%, В. В. Гориневской - 1,25-2,5%. В Великую Отечественную войну заболеваемость анаэробной инфекцией была различной, но, по мнению хирургов фронтов, несколько выше, чем в советско-финляндскую войну (1939-1940). По данным отдельных авторов, она колебалась от долей процента до 14%. Анаэробная инфекция среди летчиков и моряков на кораблях, по опыту старых войн и Великой Отечественной войны, наблюдалась в десятая раз реже, чем в сухопутных войсках (Д. А. Арапов).

Этиология

Различают три основных патогенных анаэроба: Cl. perfringens, Cl. oedematiens и Cl. vibriosepticus. Патогенность для человека четвертого анаэроба - Cl. histolyticum - признается не всеми, но в сочетании с каждым из патогенных анаэробов этот микроб проявляет свои разрушительные свойства, вызывая расплавление тканей, что может привести к смерти. М. В. Beйнберг придает большое значение в этиологии анаэробной инфекции Cl. sporogenes - условно патогенному анаэробу с выраженными протеолитическими свойствами, который также, не вызывая самостоятельной анаэробной инфекции, вместе с тем способствует развитию патогенных анаэробов. Глотова указывает на этиологическое значение Cl. fallax и Cl. aerofoetides, которые были описаны М. В. Вейнбергом во время первой мировой войны и также считались возбудителями анаэробных инфекций.

Возбудители анаэробных инфекций в ранах встречаются в стойких ассоциациях между собой. Ассоциации эти настолько прочны, что их разделение представляет значительные трудности.

Из возбудителей анаэробной инфекции первым описан Vibr. septique. Открытие его принадлежит Pasteur, Joubert, выделившим его из трупа павшей коровы. Вызванные им изменения рассматривались Pasteur как септицемия, в связи с чем он и получил название. В 1881 г. Кох описал морфологически похожего микроба и дал ему название Вас. des malignen oedems. Бацилла злокачественного отека как возбудитель газовой гангрены у человека упоминается впервые Bierger и Ehrlich (1882), которые выделили его у 2 больных тифом, погибших от gangrene foudroyante.

Cl. perfringens - наиболее частый возбудитель А. и у человека впервые описан американскими патологами Welch и Nuttal в 1892 г., которые назвали его Вас. aerogenes capsulatus, считая трупным микробом и не подозревая той роли, какую он играет в патологии человека.

Cl. perfringens - один из самых распространенных в природе микробов, который выделяют из пыли даже в операционных. Его находили в гениталиях, моче, молоке, гнилом мясе, трупах (И. И. Мечников), платье, белье, на коже человека, на снарядах, патронах, в ружейном масле. Его нередко обнаруживали при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при остром и гангренозном аппендиците, холецистите, панкреатите, заворотах кишечника и внутренних ущемлениях, заболеваниях мочеполовой системы, кариозе зубов, воспалительных процессах в миндалинах, ухе и т. п.

Фекальные массы содержат Cl. perfringens в большом количестве, являются постоянным источником заражения почвы. Чем больше почва культивирована, тем больше она заражена анаэробами.

Патогенез

Вслед за внедрением в ткани при наличии общих и местных благоприятных условий анаэробы начинают размножаться. Считают, что лучшей питательной средой для анаэробов являются мертвые и поврежденные ткани, ткани с нарушенной трофикой, находящиеся в замкнутых полостях. Особенно благоприятна поврежденная или лишенная питания мышечная ткань. Можно различить две фазы действия микробов и их токсинов. В первой фазе происходит накопление жидкости, во второй фазе развивается газовая гангрена мышц и соединительной ткани. Тканевый некроз является первичным проявлением действия микробов. По мнению М. В. Вейнберга, не только микробы, но и токсины вызывают тканевый некроз и могут привести к смерти. Под влиянием токсинов даже при отсутствии анатомических изменений может наступить омертвение тканей. Итак, первой фазой является образование отека, а второй - газообразование. Газообразование, как и отек, может быть выражено очень слабо. В некоторых случаях наличие газа установить не удается. В большинстве же случаев газообразование выражено столь ярко, что название "газовая гангрена" является точным.

Вырабатываемые токсины действуют не только местно, приводя к дальнейшему разрушению мышечной и соединительной ткани, но и на весь организм, вызывая общую сильную интоксикацию, гемолиз и расстройства межуточного обмена. К специфическому токсикозу присоединяется отравление гистогенными ядами. Отсюда понятно, что чем больше зона поражения, тем сильнее и разнообразнее интоксикация. По Г. П. Рудневу, здесь развивается и синдром аутоаллергии, аутосенсибилизации. Отек и газ, распространяясь в межмышечной, подкожной и околососудистой клетчатке, способствуют распространению инфекции. В части случаев микробов удавалось обнаружить в совершенно здоровых мышцах.

Инфекция быстрее распространяется внутри мышечного пучка, с трудом проходя через фасцию, являющуюся некоторым барьером. Отдаленные же мышцы инфицируются по пути нервных и сосудистых влагалищ. Перенос бактерий может происходить иногда лимфогенно и гематогенно.

Отек. Это первая фаза деятельности анаэробов. Его надо рассматривать и как приспособление организма к защите, ибо происходит разжижение токсина. С другой стороны, в силу наличия в нем токсина повреждаются ткани, становясь доступными для развития в них анаэробов. Отечная жидкость бывает различной окраски - от бесцветной, розоватой до шоколадной. Мутный вид жидкости служит иногда доказательством примеси гноеродной инфекции. Чем дальше от очага расположен отек, тем реже в нем встречаются бактерии. В периферических частях зоны отека возбудителей обнаружить трудно.

Газообразование. Способностью расщеплять сахар с образованием газа обладают все анаэробы. Особенно бурно газообразование происходит при разложении мышечного гликогена и белков. В зависимости от флоры и среды образуются газы то без всякого запаха, то с сильным путридным запахом гниения. При распространении процесса в подкожной или забрюшинной клетчатке ввиду относительно малого количества в ней углеводов и белков количество газа, продуцируемого бактериями, обычно невелико.

Изменения органов и тканей

• Кожа [показать]

  В начале заболевания кожа, как правило, бледная, ибо токсин сильно сужает сосуды. Вследствие напряжения от отека и газообразования кожа лоснится, приобретает блеск. Этот блестящий бледный вид кожи дал повод выделить специальную форму газовой гангрены под названием "белая рожа". Начальные изменения цвета кожи, которая, как правильно заметил Н. И. Пирогов, никогда не бывает покрасневшей, сопровождается и локальными изменениями ее температуры, которая не бывает повышенной в зоне поражения. Подкожные вены уже в начальной стадии ясно просвечивают сквозь бледную лоснящуюся кожу. Вены расширены, наполнены кровью, напряжены, как будто на конечность наложен жгут. Это переполнение поверхностных вен происходит вследствие стаза от уменьшения артериальной проходимости, с одной стороны, и в результате сильного сдавления глубоких вен - с другой.

  Вследствие сдавления глубоких вен отток направлен главным образом по венам поверхностным. Отсюда и парадоксальное явление - расширенные венозные стволы на фоне мертвенно-бледной кожи. Позже на фоне этой бледности выступают пятна разнообразной величины, с неправильными очертаниями, с чуть выступающими краями. Иногда пятна сливаются и кожа приобретает пятнистый мраморный вид. Место поражения кажется окрашенным в один тон. Это явление было описано Welpean под названием бронзовой рожи. Цвет пятен на коже имеет самые разнообразные оттенки - сине-багровый, бронзовый, зеленый, черный, коричневый, голубой и т. д. Бронзовая, желто-шафранная, зеленая, лимонная рожа - вот определения, которые давали многие авторы (А. А. Павловский, В. А. Оппель и др.).

  Окраска пятен зависит и от толщины слоя вышедшей крови: чем ближе слой крови к поверхности, тем голубее окраска.

  Интенсивность окраски зависит от многих компонентов, и генез ее заключается в поражении крови внутри сосудов и в изменении сосудистой стенки, которая вследствие расширения щелей между капиллярным эндотелием становится проходимой для кровяных телец и сыворотки. Из погибших эритроцитов кровяная краска диффундирует в ткани. Микроскопически в пятнах видна хорошая клеточная связь и только в некоторых случаях можно обнаружить диффузные интерстициальные кровотечения.

  Кроме описанных изменений в кожной окраске в области очага, окраска всей кожи заболевшего приобретает землистый, иногда желтушный оттенок. Желтушный цвет имеют и склеры. Развивается гемолитическая желтуха от распада эритроцитов уже в сосудистом русле (Волкович, Крымов, А. А. Павловский, Н. Н. Петров и др.).

  В месте наибольшего напряжения от отека, главным образом в ближайшей окружности очага, иногда возникают пузыри на коже, наполненные различного цвета жидкостью.

• Подкожная клетчатка [показать]

  В одних случаях клетчатка содержит значительное количество отечной жидкости, в других отечная жидкость смешана с пузырьками газа и вытекает в виде пены, в третьих подкожная клетчатка суха и вся пронизана газовыми пузырьками, которые выделяются с шипением. Ткани как бы кипят под ножом, напоминая крутой кипяток (А. А. Павловский).

  Часто по характерным изменениям в клетчатке мы можем относительно правильно предположить, кто является возбудителем. Клетчатка желеобразная, как студень, макроскопически совершенно гомогенная, бывает при поражении Cl. oedematiens или Cl. septicum.

  Количество газовых пузырей в ней относительно мало. Иногда их совсем нельзя обнаружить. Цвет этой студенистой массы желтовато-зеленоватый или розоватожелтый, иногда геморрагический. При поражении Cl. perfringens почти не бывает клетчатки студенистого вида. Здесь обычно пропитывание ее коричневато-желтой, шоколадной, серой, грязно-серой жидкостью со значительной примесью газа, который легко обнаруживается при надавливании на край разреза. Как и окраска кожи, окраска подкожной клетчатки зависит от количества целых и разрушенных эритроцитов, содержания в ней красящего вещества крови.

  Микроскопически в клетчатке обнаруживается большое количество бактерий, которые располагаются в межтканевых и лимфатических щелях. Чем ближе к очагу, тем их больше; в периферических же частях бактерии трудно обнаружить.

• Мышечная ткань [показать]

  Под влиянием газовой инфекции мышцы делаются вначале бледно-красными, сухими. Они пронизаны пузырьками. В дальнейшем окраска мышц становится коричневатой или черноватой с зеленоватым оттенком. Позже мышечная ткань превращается в черно-коричневую кашу, выделяющую газ.

  В одних случаях цвет мышцы пепельно-серый, в других бледно-серый (его можно сравнить с цветом вываренного мяса, телятины, ветчины), в третьих интенсивно красный, в четвертых коричневый, черный, черновато-зеленый и т. д. Такое различие в окраске может зависеть от ряда причин. Среди них несомненную роль играет воздействие на мышечную ткань ассоциации возбудителей. При осмотре мышечных пучков в пораженной конечности обращает на себя внимание их пятнистый, пестрый вид. Наблюдается как бы гнездное, очаговое, а не сливное поражение мышцы. Это имеет большое значение при выборе места для ампутации, так как выше видимо здоровых частей может находиться гангренозный очаг. Отсюда стремление многих хирургов оперировать как можно выше и предложение Голяницкого удалять пораженную мышцу на всем протяжении.

  При обильном газообразовании мышца делается ломкой, легко рвущейся от прикосновения пинцетом. Ломкую, сухую, пронизанную газовыми пузырьками мышцу можно сравнить с губчатой тканью. С увеличением отека мышца из сухой и ломкой делается рыхлой, отечной, кашицеобразной.

  Изменения в мышцах еще более характерны при микроскопическом исследовании.

  Различают 4 стадии изменений в мышцах: в первой стадии отмечается лишь расслоение волокон и скопление лейкоцитов, во второй расслоение охватывает все волокна, в третьей происходит разрыв сарколеммы и аутолиз и, наконец, в четвертой от мышечной ткани почти ничего не остается. Большое количество лейкоцитов имеется во многих стадиях. Кроме этих изменений, иногда в некоторых мышечных волокнах наблюдается коричнево-черная пигментация. Эта пигментация обусловливает коричнево-красную окраску мышц.

  При микроскопическом исследовании мышц поражает огромное количество в них бактерий (Н. Н. Петров). Палочки размножаются в жировой и межмышечной соединительной ткани, по лимфатическим путям проникают между отдельными пучками мышечных волокон, в сарколемму между мышечными волоконцами и разрушают последнюю (А. А. Павловский).

  Гладкая мускулатура в противовес поперечнополосатой долго противостоит анаэробной инфекции.

• Сосуды [показать]

  Нарушение целости сосудов является весьма важным условием для развития гангрены. Однако анаэробная инфекция может развиться и без повреждения сосудистой стенки. Неоднократно наблюдал это А. Д. Арапов. Под влиянием токсина артерии становятся узкими, нитевидными и при перерезке даже крупных стволов не приходится пользоваться кровоостанавливающими пинцетами.

  Артериальная стенка - барьер для бактерий. На серийных срезах вен установлено проникновение возбудителей сквозь венозную стенку, ибо в ней мало эластических и мышечных элементов.

  Капилляры подвергаются значительным изменениям. В зоне поражения они своеобразно извиты.

• Периферическая нервная система [показать]

  Вначале отеком поражается периневриум. Отек в нем располагается кольцами, но в осевых цилиндрах его не бывает. Богатая липоидами нервная субстанция реагирует на внедрение анаэробов иначе, чем мышечная ткань. Начало распада можно распознать под микроскопом. Осевой цилиндр как будто истлевает.

  Самые мелкие нервные волокна показывают явные дегенеративные стигматы при еще сохранившейся мускулатуре с хорошей поперечной полосатостью. До распада в волокнах наблюдается сильная извитость, связанная со сглаживанием мелкой структуры. Наибольшие и самые ранние изменения наблюдаются в конечном аппарате, который подвергается некрозу. Шванновские оболочки поражаются мало. Описанные изменения объясняют большую болезненность, которую больные испытывают при газовой гангрене.

• Органы внутренней секреции [показать]

  Изменения в тимусе, щитовидной железе и гипофизе при газовой гангрене не характерны. Наибольшие изменения происходят в надпочечниках.

• Сердце [показать]

  Лавров посмертно находил зернистый распад мышечных волокон и умеренную жировую дегенерацию, в некоторых случаях - отек мышечных волокон с исчезновением поперечной и полосатой исчерченности.

• Печень [показать]

  На аутопсии печень пенистая, гнилостная, расползающаяся, дряблая. Пенистое состояние печени есть результат посмертного действия анаэробов. Это отмечено у больных, погибших не только от газовой гангрены, но и от других заболеваний. Несколько раз мы наблюдали пенистое изменение печени после резекции желудка, холецистэктомии, заворота кишок и т. д. Нередко наблюдалась пенистая печень и при смерти от септических абортов.

• Почки [показать]

  В почках находят паренхиматозное набухание. Мочевые канальцы часто бывают расширены и наполнены белкообразным осадком. В некоторых случаях имеются гемоглобиновые цилиндры. На основании клеточной инфильтрации и скопления бацилл вокруг гломерул и особенно мочевых канальцев некоторые авторы считают, что патологические изменения вызваны инвазией бактерий.

• Селезенка [показать]

  Изменения в селезенке непостоянны. Макроскопически она не увеличена, капсула не утолщена. Соскоб небольшой.

По данным Н. И. Гращенкова, газовая инфекция наблюдалась на стенках черепа, мозговых оболочках, на веществе мозга.

Газовая инфекция стенок и свода черепа - очень редкое осложнение. Локализацию такого рода наблюдал Н. Н. Бурденко. По его мнению, это доброкачественно текущее заболевание, при котором разреза достаточно для выздоровления. Анаэробный менингит описан Н. И. Гращенковым. Им же дана клиническая картина заболевания: повышение внутричерепного давления, умеренное повышение белка в спинномозговой жидкости, цитоз от 100 до 1000 и слабо выраженная ксантохромия. Газовая гангрена мозга является осложнением ранения черепа и мозга. По мнению Н. И. Гращенкова, этот процесс не так редок, хотя он сам располагает всего 26 наблюдениями. Лечение при этом проводится по общим правилам, принятым при черепно-мозговых ранениях.

Симанштейн сообщил, что при ранениях легких в 42% случаев плевра была инфицирована, а в 20% была обнаружена анаэробная флора. Клиническое течение, по данным А. В. Мельникова, отличается тяжестью и быстротой. Как правило, это бывает при открытом крупном бронхе, особенно в сочетании с ранением пищевода.

Анаэробная пневмония развивается по ходу раневого канала и также при открытых бронхах. Она может способствовать развитию плеврита и флегмоны грудной стенки, а также медиастиниту при повреждении медиастинальной плевры.

При ряде заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, прободная язва, холецистит, панкреатит, внутренние ущемления), исследуя экссудат, можно обнаружить и патогенных анаэробов. Так, при аппендиците, по Д. А. Арапову, они встречаются в 50-60% случаев, при прободных язвах - в 18%, нередко попадаются при холециститах, панкреатитах и т. д.

Как известно, все анаэробы являются обитателями кишечника, и в нормальном состоянии от них свободна только верхняя часть тонких кишок (Lohr). Следовательно, каждое вскрытие желудочно-кишечного тракта инфицирует брюшную полость анаэробами. Таким образом, можно было бы ожидать возникновения как газовых перитонитов, так и газовой гангрены внутренних органов. Практически же это не так. Хорошее снабжение кровью печени, желудка и кишечника спасает от развития газовой гангрены, несмотря на наличие в них самых вирулентных анаэробов (Lohr). Газовая гангрена в неповрежденной печеночной тканп не развивается. Она может вспыхнуть только в участке, лишенном питания.

Анаэробная инфекция матки, в отличие от газовой гангрены раневого происхождения, характеризуется бурным течением. Интоксикация, гемолиз, гемоглобинурия и в конечном итоге анемия нарастают с катастрофической быстротой. Кожа быстро приобретает резко выраженную бронзовую окраску. Иногда кожа имеет желтушный оттенок или становится кирпичнокрасной. Бурно развивающаяся инфекция носит молниеносный характер и в короткий срок ведет к смерти больной. А. П. Во-ротынцев отмечает, что если больная переживет острую фазу интоксикации, то на первый план выступает блокада выводящих канальцев почек гемоглобиновыми шлаками. Это часто кончается азотеми-ческой уремией. Бурное развитие патологического процесса позволяет думать, что при анаэробной инфекции матки имеет место анаэробный сепсис.

Однако, по мнению А. В. Русакова, причины интенсивного гемолиза при анаэробном поражении матки следует искать в особенностях развития инфекционного очага. Инфекция развивается тогда, когда происходит длительная задержка омертвевшего плода и мертвых оболочек в полости матки. Инфекция чаще всего ограничивается омертвевшей плацентой и не имеет тенденции к распространению на стенки самой матки (А. П. Воротынцев, А. В. Русаков). А. П. Воротынцев подчеркивает, что диагностика послеабортной газовой инфекции нередко довольно трудна. Для объяснения причины смерти больных от послеабортной газовой инфекции наиболее принята теория токсемии. Лечение послеабортной газовой инфекции должно заключаться в раннем оперативном удалении из полости матки частей плодного яйца (М. К. Гессберг), а при генерализации процесса следует производить тотальную резекцию матки. Массивное применение ряда антибиотиков при рациональном хирургическом лечении позволило резко снизить летальность при этом грозном осложнении и более детально изучить патологический процесс.

Диагностика

Первым сигналом анаэробной инфекции являются боли в ране. Обычно после обработки открытого перелома или размозженной раны болевой симптом должен отсутствовать. Наличие его уже указывает на неблагополучие, устранить которое хирург обязан немедленно. При анаэробной инфекции в одних случаях боли бывают так сильны, что их не уменьшают даже наркотики. В других случаях больные жалуются лишь на чувство давления или распирания в ране ("давит повязка", "повязка врезалась и мешает"). Эти жалобы бывают и при свободно лежащей повязке. Боли при газовой гангрене, возникая раньше газообразования, часто локализуются дистальнее раны. Такая локализация наблюдается в случаях, когда некроз тканей идет в периферическом направлении. Болевой симптом мы отмечали во всех ранних случаях. Он отсутствовал только в поздних случаях, когда не только исчезали боли, но конечность совершенно теряла чувствительность и разрезы можно было производить без всякой анестезии.

Следующим ранним признаком является отек и газообразование, что появляется одновременно с болями или немного позднее. Если рана зашита наглухо, то при осмотре ее видно, что швы как бы врезались в кожу. Отечность легко обнаружить и при открытой ране по тем следам, какие оставляет после себя повязка. Одновременно с болями в ране и отеком появляются признаки начинающейся интоксикации, которые выражаются в ускорении пульса, повышении температуры и изменении психики больного.

Больной беспокоен, возбужден, много говорит, часто меняет положение. В некоторых случаях психика больного, наоборот, подавлена и он безучастен. Температура, вначале субфебрильная, вскоре делается высокой (38-38,5°). Пульс ускоряется, всегда опережая температуру.

Таким образом, боли, отек, ускорение пульса, повышение температуры и изменение психики больного являются самыми ранними признаками анаэробной инфекции. Этих признаков почти всегда достаточно для диагноза.

К ранним признакам относят изменения белой крови, которые в первые же часы поступления токсинов чрезвычайно характерны и поражают своим несоответствием часто незначительному ранению. Обычны высокий лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево и резкое падение лимфоцитов. Однако опыт военного времени показал, что лейкоцитоз, который, как правило, наблюдался в мирное время, довольно часто отсутствует при огнестрельных ранениях. Высокий лейкоцитоз от 15 000 и выше мы наблюдали в 15% случаев. У 30% больных лейкоцитоз был от 10 000 до 15 000 и у 55% - ниже 10 000.

В начальной стадии характерных пятен в области очага еще нет, но кожа отличается бледностью и блеском ("белый отек"). Рана, несмотря на отек, обычно суха, только при надавливании из нее отделяется прозрачная красноватая жидкость без запаха с блестками растворенного жира, который плавает на ее поверхности.

Рентгенологический и бактериологический контроль в большинстве случаев лишь подтверждает диагноз, который врач обязан поставить еще до выявления кардинальных признаков газовой гангрены. К последним относятся эмфизема, некроз, специфическая кожная окраска и явная интоксикация. Эти признаки являются бесспорными, но указывают на уже начавшуюся катастрофу. Минимальные количества газа, расположенного в глубоких мышечных слоях, легко обнаруживаются при рентгенографии, но одного наличия газа (без клинических признаков) недостаточно для диагноза, так как при ранениях и открытых переломах воздух может попасть в ткани механически. Во избежание ошибок необходимо сделать рентгеновский снимок в двух плоскостях с учетом возможных воздушных прослоек в повязке.

Диагностическое значение придавали и запаху. Обычно запах при газовой гангрене называют гнилостным, приторно сладким, прогорклым, трупным и т. д. Об этом говорили и русские, и иностранные авторы. Признак этот действительно встречается очень часто. Гнилостный, затхлый запах, почти как правило, сопровождает больных газовой гангреной и исходит главным образом от повязки, пропитанной серозно-кровянистым отделяемым. Соприкасаясь с окружающими предметами, повязка быстро загнивает и издает резкий запах даже без наличия в ране гнилостных микробов. Ясно, что запах не является ранним диагностическим признаком и, имея второстепенное значение, присущ скорее более позднему периоду.

Бактериологический диагноз. На использование бактериологического контроля для раннего диагноза возлагались чрезвычайно большие надежды. Но присутствие анаэробов еще не означает развития анаэробной инфекции, что неоднократно не только утверждали, но и доказывали Н. Н. Бурденко, Е. М. Глотова, Д. А. Арапов и др. Итак, бактериологическое исследование для раннего диагноза имеет лишь подсобное значение. Обнаружение в мазках анаэробов без наличия клинических симптомов еще не говорит о наличии газовой гангрены.

Клиника

Клиническая картина газовой гангрены отличается большим разнообразием. Она развивается в одних случаях по типу гангрены с обильным образованием газа, в других - отека, в третьих - флегмоны и т. д. В одних случаях на первое место выступают общие явления в виде сильнейшей интоксикации с желтухой вследствие гемолитического действия токсина, малым частым пульсом, поражением нервной системы, в других - преобладают явления местного порядка, в третьих - общие и местные явления развиваются параллельно.

Картина болезни неодинакова при различных локализациях и различной глубине процесса. При раневых анаэробных инфекциях конечностей и туловища заболевания протекают до известной степени неожиданно, тогда как при метастазах, а также при вспышках латентной инфекции она протекает настолько коварно, что диагноз почти всегда является запоздалым.

Газовая гангрена, в какой бы форме она ни протекала, никогда не ограничивается местным процессом. С первых же часов развивается общий токсикоз. Чем быстрее развивается инфекция, тем больше вовлечено в процесс тканей, тем быстрее происходит отравление организма.

Самочувствие больных не всегда одинаково. В некоторых случаях состояние бывает подавленным. Другие больные беспокойны, мечутся в тоске, постоянно меняют положение. Подавленное настроение или возбуждение возникает очень рано - до проявления местных явлений. Сознание у больных всегда ясное до самого конца. Только в случаях, когда к газовой гангрене присоединяется сепсис, больные, как говорил П. И. Пирогов, погибают в бреду и горячке.

Сон у больных с газовой гангреной совершенно отсутствует. Даже под влиянием морфина больной не спит. Мучительная бессонница, от которой больной теряет последние силы, не исчезает до самого конца. Спокойный сон при газовой гангрене бывает только в легких случаях, когда явления общей интоксикации почти не выражены.

Температура с самого начала повышена, иногда выше 38-39°. Некоторые авторы склонны по температуре судить о тяжести заболевания, считая, что температура 39-40° бывает в очень тяжелых случаях.

Пульс. Ускорение пульса до 140-150 ударов в минуту при газовой гангрене является постоянным признаком. По описанию Н. И. Пирогова, при этом заболевании отмечается малый, дрожащий, чрезвычайно частый пульс. Позже отмечается нарушение сердечной деятельности. Вследствие токсикоза и резкого обезвоживания организма наступает падение кровяного давления до 80-90мм рт. ст., несмотря на сосудосуживающие свойства токсина. Некоторые объясняют снижение кровяного давления выпадением функции надпочечников.

Дыхание, как и пульс, учащено. Быстрое разрушение красных кровяных телец и падение содержания гемоглобина ведут к уменьшению кислородного обмена. Картина крови при огнестрельных ранениях не имеет той закономерности, какая наблюдается при анаэробной инфекции в мирное время.

Большое физическое утомление, естественные лишения во время боевых действий, сильное нервное напряжение и тяжесть травм, сопровождающихся шоком и кровопотерей, не могут не угнетать такую чувствительную систему, как система кроветворения. Гемолиз и прогрессирующая анемия в свою очередь выражают изменения в крови более ярко.

Постоянным в картине белой крови является сдвиг влево за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов с появлением юных форм и миелоцитов при отсутствии эозинофилов.

Моча. Вследствие низкого кровяного давления резко страдает выделительная функция почек. Наступает олигурия, затем анурия. Постоянных характерных изменений в моче при газовой гангрене не наблюдается.

Профилактика

Наиболее важным и решающим обстоятельством в профилактике является ранняя хирургическая обработка ранений. О первичной эксцизии раны как лучшем профилактическом методе против газовой гангрены в настоящее время возражений нет. Всякая рваная, ушибленная, размозженная, загрязненная рана должна как можно скорее быть превращена в чистую резаную рану. Для того чтобы предупредить анаэробную и в том числе любую инфекцию, необходимо обработку произвести в ранние сроки и при иссечении раны полностью удалить не только поврежденные ткани, но и все инородные тела и особенно осколки снарядов и пуль, которые часто загрязнены и служат источником инфекции. Одновременно надо убедиться в целости сосудов, нарушение которых может дать себя знать не тотчас.

Рана должна быть иссечена в пределах здоровых тканей так, как это делают при злокачественной опухоли. К сожалению, такое иссечение раны не всегда возможно. Весьма важны сроки, прошедшие с момента ранения.

Во всех случаях лекарственные вещества и антибиотики будут только дополнительными.

Правда, как показали наблюдения, никакими иссечениями мы не можем добиться полной стерилизации огнестрельной раны. Выход инфекции за пределы ее наступает гораздо быстрее, чем принято думать. Проф. Б. В. Огнев через 1-2 часа уже находил анаэробов в регионарных лимфатических узлах. Однако при хорошо сделанном иссечении мы не наблюдали развития и распространения анаэробов.

Даже и при наличии антибиотиков открытые переломы и тяжелые повреждения мягких тканей, загрязненные землей, в военное время надо лечить открыто; глухой шов допустим только со строгим выбором. После обработки нельзя накладывать на конечность ни тугих повязок, ни повязок с неравномерным давлением. На это указывал в свое время еще Н. И. Пирогов.

Если же хирург вынужден все-таки наложить тугую или давящую повязку на конечность, то такого раненого он не имеет права выпускать из своего поля зрения. С такими повязками раненые ни в коем случае не должны эвакуироваться.

Покой. После оказания хирургической помощи для раненого и поврежденной области должен быть создан абсолютный покой. Это является аксиомой. "Необходимость покоя должна глубоко внедриться в сознание хирурга, проникнуть в сферу его рефлексов и сквозить в каждом его движении", - говорил Н. Н. Петров.

В последние годы Великой Отечественной войны в целях профилактики анаэробной инфекции стали применять антибиотики. Их с успехом использовала бригада под руководством Н. Н. Бурденко, однако дозы пенициллина были настолько малы, что достигнутые результаты можно было скорее связать с лучшей хирургической обработкой, так как бригада состояла из высококвалифицированных хирургов.

В более широких масштабах антибиотики применялись за рубежом. Fischer, Flory с соавторами (1944) сообщили о применении пенициллина у 436 раненых, находившихся на излечении в госпиталях Англии. У раненых имелось необычно большое загрязнение ран. Всем им примерно через 6 часов после ранения вводили 100 000 ЕД пенициллина. Далее введение антибиотика повторяли через 4-5 часов до тех пор, пока не начиналось хирургическое лечение. Инъекцию пенициллина производили раненым еще до поступления в госпиталь. В самом же госпитале при поступлении немедленно вводили 20 000 ЕД пенициллина и далее каждые 3 часа повторяли введение антибиотика в этой дозе. Пенициллин вводился на протяжении 10-15 дней. Немедленно по поступлении в госпиталь раненым инъецировали 50 000-100 000 ЕД антигангренозной сыворотки, и, наконец, самое главное, производили рассечение ран и широкое иссечение явно некротизированных тканей.

В этой группе раненых (436 человек), которым вводился пенициллин, были 2 случая (0,46%), подозрительных на газовую инфекцию, и все же газовая инфекция не возникла.

Лечение

Быстрота развития явлений местных, а вместе с ними и общих требует немедленной энергичной и радикальной помощи, которая должна иметь целью немедленную ликвидацию очага инфекции. Если нельзя хирургическим путем ликвидировать очаг полностью, то необходимо привести его в такое состояние, чтобы из него поступало минимальное количество токсинов. Однако одного хирургического вмешательства часто бывает недостаточно. Организм наводнен токсинами и токсикоз может быть настолько велик, что если даже очаг ликвидирован хирургическим путем, то больной с токсикозом справиться не в состоянии. Поэтому к хирургическим мероприятиям необходимо прибавить мероприятия для нейтрализации существующего токсикоза специфического и неспецифического характера. Должна быть применена не только специфическая сыворотка, но и все средства для борьбы с токсинами тканевого происхождения, не говоря уж о борьбе за поддержание сил больного и увеличение сопротивляемости к инфекции и имеющейся интоксикации.

Хирургическая помощь должна быть оказана немедленно, как только поставлен диагноз. В зависимости от степени поражения она заключается в производстве разрезов или эксцизии очага инфекции, или ампутации и даже экзартикуляции конечности. Применять разрезы при глубоких формах можно только при наличии периферического пульса на пораженной конечности и в случаях недалеко зашедшей интоксикации.

Основные установки при лечении газовой гангрены на туловище, т. е. в областях, где разрезы остаются единственным средством хирургической помощи, будут такими же, как и на конечности, т. е. обязательно широкое вскрытие очага инфекции. Как и на конечностях, необходимо и здесь щадить мышечную ткань от лишней травмы.

• Эксцизия [показать]

  Прежде мы считали, что эксцизия, или иссечение, очага при газовой гангрене имеет ограниченное применение в силу быстрой пролиферации микробов в окружающие ткани. Только в начальных стадиях при небольшом объеме поражения эту манипуляцию с успехом можно провести. Война эти представления в корне изменила и эксцизия раны там, где это возможно, приобрела первенствующее значение.

  В прежнее время, до сыворотки и антибиотиков, многие авторы только в ранней ампутации видели возможность спасти больного. Во многих случаях даже ампутация не спасала положения (А. А. Павловский, Н. Н. Петров, А. В. Мартынов и др.).

  Ампутация в раннем периоде, до наступления тяжелых явлений интоксикации, без сомнения, имеет преимущества, но тогда к ней нет показаний. Поэтому ампутация сама по себе являлась малодейственным средством, ибо в случаях ранних, когда она могла бы принести пользу, ее не делают, в случаях поздних делать ее уже бесполезно. Слишком поздняя ампутация заставляла, по-видимому, прежних авторов смотреть на эту операцию как на совершенно безнадежное мероприятие при газовой гангрене.

  Мы считаем ампутацию одним из самых действенных средств борьбы с газовой гангреной в совокупности с имеющимися сегодня вспомогательными средствами (сыворотка, антибиотики и т. д.).

• Экзартикуляция. Стремление оперировать в здоровых тканях, не останавливаясь ни перед какими границами, требует иногда открытой экзартикуляции.
• Покой. Для больного и конечности после хирургического вмешательства должен быть создан абсолютный покой.
• Серотерапия [показать]

  Каким бы полным и исчерпывающим ни было хирургическое вмешательство, при анаэробной инфекции, гибель раненого может наступить от интоксикации.

  Применение специфических антитоксических сывороток показало нам, что действие их не безусловно и что они не предохраняют от развития газовой гангрены точно так же, как не вылечивают без хирургического вмешательства уже начавшуюся газовую гангрену. Наряду с этим были отмечены и некоторые вспомогательные качества ее при рациональном и своевременном хирургическом вмешательстве.

  Впервые наши сыворотки в военных условиях были применены во время боев на озере Хасан. По мнению Ахутина, их действие было крайне неопределенно, но смертность с 60%, как это было в первую мировую войну, снизилась до 16%. Сыворотку во время боев на озере Хасан вводили в малых дозах подкожно или внутримышечно. Неопределенность ее действия заставила в 56% случаев произвести ампутацию пораженных конечностей.

  Анализ неудач при сывороточном лечении настойчиво выдвигал и другое важное обстоятельство: при низком уровне кровяного давления у больных газовой гангреной всасывание сыворотки, введенной под кожу или в мышцу, происходило настолько медленно, что в некоторых случаях смерть наступала быстрее, чем могли сказаться результаты всасывания. Низкий авидитет сыворотки требовал увеличения вводимой дозы до количества, потребного для полного связывания циркулирующих токсинов, а медленное всасывание сыворотки в случаях, когда сроки имели решающее значение, требовало введения ее непосредственно в кровяное русло. Впервые этот метод был применен нами в 1937 г. (Д. А. Арапов).

  Первый случай применения сыворотки внутривенным путем капельным способом показал, что:

  1. внутривенное вливание ее капельным способом позволяет регулировать быстроту поступления антитоксина в зависимости от обстоятельств и поэтому можно вводить большие количества сыворотки, не опасаясь перегрузки сердца;
  2. количество вводимой сыворотки без вреда для больного и без ощутимой реакции может быть значительно увеличено (в 5-10 раз, т. е. до 50 00-150 000 ЕД);
  3. эффект внутривенного вливания сыворотки выражен отчетливее и наступает в первые же часы, чего мы никогда не наблюдали при внутримышечных инъекциях.

  Сыворотка вводится вместе с физиологическим раствором. Применяется она сразу против 4 возбудителей: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicus и Cl. histolyticus, многократно до исчезновения явлений токсикоза.

  В полевых условиях этот метод впервые применялся нами в войне с Финляндией, причем из 10 больных тяжелой анаэробной инфекцией, леченных капельным методом, не умер ни один (Д. А. Арапов).

  Применение данной методики оправдало себя и привело к значительному уменьшению процента смертности и снизило количество ампутаций.

• Антибиотики [показать]

  3. В. Ермольева из 28 раненых, леченных пенициллином, потеряла только 2, тогда как из 17 не леченных пенициллином умерло 7 человек. Данные английских авторов не столь благоприятны. Они отмечали 12 смертей на 36 случаев, т. е. потеряли треть больных с анаэробной инфекцией. Французские хирурги приводят лучшие результаты: 11 умерших из 96 больных.

  Porrit и Mitchell (1950) сообщали, что с июня 1944 г. по май 1945 г. не менее 100 000 раненых в Англии и Канаде пользовались пенициллинотерапией. В это время в английских войсках за 9 месяцев (июнь 1942 г., февраль 1943 г.) было зарегистрировано всего 238 случаев анаэробной инфекции. Смертность при анаэробной инфекции достигала 21,9%.

  При лечении анаэробной инфекции ран хирургическое вмешательство, по мнению авторов, есть главное мероприятие, а пенициллинотерапия - дополнительный лечебный фактор.

  Jeffry, Thomsen (1944) сообщали о своем опыте лечения газовой инфекции в английской армии на итальянском фронте. Авторы следовали определенной схеме, которая включала радикальную хирургическую обработку ран (иссечение мышц или ампутацию), внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки во время операции, внутримышечную инъекцию во время операции пенициллина и 3-5-дневного последующего введения антибиотика.

  Проведено лечение 33 раненых, осложненных газовой инфекцией; 12 больных умерли (36%). Пять человек умерли во время операции, 7 погибли от токсемии, которую не удалось снять ни применением пенициллина, ни сыворотки.

  Американские военные врачи Langley и Winkelstein (1945) сообщили о своем опыте лечения анаэробной инфекции у 96 раненых.

  Лучшее впечатление осталось от больших доз пенициллина в тех случаях, когда он применялся по завершении хирургической обработки ран. Лишь у одной трети раненых пенициллин использовался местио, так как авторы считали, что в связи с высокой всасываемостью этого препарата из раны его местное применение не представляется целесообразным.

  Выводы комитетов (Medical History of the second World War Medical Research. London, 1953.) [показать]

  Хирургическая обработка, сочетавшаяся с ранним введением антитоксинов и антибиотиков, давала значительно лучшие результаты при лечении газовой инфекции в сравнении с теми, которые были получены только при одной хирургической обработке.

  Prout, Brown (1952) в Корее лечили 9000 раненых, причем у 15 из них (0,17%) возникла газовая инфекция. Антибиотики у раненых с развившимся процессом применялись в больших дозах. Так, через каждые 2 часа раненым вводился пенициллин по 500 000 ЕД. После первичной хирургической обработки разовая доза препарата увеличивалась до 1 000 000 ЕД, вводимых каждые 3 часа. Кроме того, каждые 6 часов до хирургической обработки и после нее давался перорально ауреомицин по 250 мг.

  Наряду с применением антибиотиков при подозрении на газовую инфекцию вводились внутримышечно антигангренозные сыворотки в больших количествах. Введение антигангренозных сывороток повторялось на 2-й день заболевания, а в дальнейшем их введение определялось состоянием раненого. При благоприятном течении раневого процесса разовое количество пенициллина с 6-го дня заболевания уменьшалось до 50 000 ЕД на инъекцию, а антибиотик вводился каждые 3 часа. Благодаря примененному лечению из 15 раненых с газовой инфекцией погиб лишь один. В комплексе многих лечебных средств Proat и Brown выделяют решающее значение немедленного радикального оперативного вмешательства, введения антитоксических сывороток и применения в больших дозах антибиотиков и сульфадимезина. В достижении хороших результатов лечения раненых имеет также значение переливание крови.
  

  За 18 месяцев военных действий в Корее Howard и Jnul (1954) обследовали 4900 раненых, причем только у 4 из них (0,080%) была газовая инфекция. Из 7100 случаев ранений при повторном обследовании (в другом госпитале) выявилось еще 4 случая газовой инфекции. Таким образом, на 12 000 обследованных раненых наблюдалось лишь 8 с осложнением анаэробной инфекцией. На основании своих наблюдений авторы приходят к выводу о том, что при весьма благоприятных условиях эвакуации газовая инфекция ран была редким явлением. И с этой точки зрения клостридиальная инфекция при систематическом применении антибиотиков не являлась проблемой.

  Clyne (1954) из 774 раненых, наблюдавшихся им в Малайе, только у 3 встретился с газовой инфекцией. Для лечения анаэробной инфекции он уже в первые часы применял пенициллин по 200 000 ЕД на инъекцию, а позднее - ударные дозы по 500 000 ЕД в сутки в течение всей недели после хирургической обработки раны. Личный опыт по лечению раненых позволил автору сделать оптимистический вывод о том, что раневых осложнений можно избежать при условии раннего применения пенициллина, ранней и тщательной хирургической обработки, переливаний крови. Большое значение в профилактике раневой инфекции Clyne придает созданию покоя для раненых.

  Французские авторы Huad, Allenhaut, Chipaux (1954) указывают, что даже в условиях осажденной крепости во Вьетнаме при применении массивных доз пенициллина анаэробная инфекция встречалась сравнительно редко.

  Для местного лечения газовой гангрены было предложено колоссальное количество средств, которые можно разделить на несколько групп.

  • Окислители. Наиболее распространенный из окислителей - перекись водорода, которую применяли для промывания карманов, затеков и раневых поверхностей. Однако ни перекись водорода, ни кислород не оказались эффективными. Последнее время наиболее эффективным является предложение американских авторов применять кислород под повышенным давлением.
  • С переменным успехом использовали антисептические средства - хлор, сулему, карболовые растворы, камфару с эфиром, эфир с ихтиолом, хинин, азотнокислое серебро, йод, салициловую кислоту, трипафлавин, скипидар, хлорацид, бактерицид и т. д.

    Обилие средств уже само по себе свидетельствует об их неполноценности, так как бактерицидное действие их незначительно. Антисептические средства применяются только в целях предохранения раневой поверхности от вторичной инфекции.

  • Глубокая антисептика. В целях воздействия на инфекцию, уже проникшую в ткани, проводилась глубокая антисептика посредством опрыскивания раны различными растворами - салициловой кислотой, вуцином и т. д. Антисептическое действие этих растворов спорно, а повреждающее действие несомненно.
  • Мазь Вишневского при глубоких поражениях не достигает цели, а также не предохраняет от развития инфекции. Это относится и к перуанскому бальзаму.
  • Гипертонический раствор соли можно рекомендовать как средство, усиливающее раневой ток.
  • Переливание крови надо проводить систематически в количествах 200-250 мл многократно с промежутками в 2-3 дня. У больных с анаэробной инфекцией вследствие ранения и тяжелого общего состояния имеется большой дефицит белка в циркулирующей крови, который необходим организму как в острый период болезни, так и в период выздоровления. Частично белковый дефицит восполняется за счет белка специфической антианаэробной сыворотки, которую вводят раненому в значительных количествах. В дальнейшем этот дефицит восполняется переливанием крови. Однако переливать кровь в период, когда происходит усиленный распад эритроцитов еще не связанными токсинами, невыгодно, так как это способствует накоплению шлаков в организме. Необходимо с первых же дней бороться с белковым дефицитом путем введения плазмы или лечебной сыворотки, а затем прибегать к трансфузиям крови.

Период выздоровления. Газовая гангрена редко носит затяжной характер. При своевременном вмешательстве общие и местные явления начинают стихать: уменьшается отек, газообразование не прогрессирует, пятна на коже бледнеют, явления общей интоксикации не нарастают. Отделяемое из раневых поверхностей становится более обильным и постепенно меняет характер: ихорозное, сукровичное отделяемое сменяется гнойным, рана начинает медленно гранулировать.

Процессы заживления после газовой гангрены происходят медленно, и больной долгое время находится в неустойчивом состоянии, так как хотя анаэробы и не имеют уже больше тенденции к распространению, но еще проявляют способность вырабатывать токсины. Содержание гемоглобина продолжает падать, ретикуло-эндотелиальная система находится в угнетенном состоянии. Прежде чем раневые поверхности начнут гранулировать, обнаженные ткани кажутся безжизненными, лишенными естественной сопротивляемости к вторичной инфекции и к инфекции аэробного ряда, которая сопровождает анаэробный процесс. На первый план выступает кокковая флора. Организм находится в таком состоянии, что для распространения гноеродной инфекции почти нет никаких преград. Стрептококк быстро проникает в кровь, и начинает развиваться септический процесс. Температура колеблется в пределах 2-3°, озноб сменяется проливным потом. Только в редких случаях, главным образом при поверхностных формах, не бывает септического состояния.

Нередко при ликвидированном анаэробном процессе стрептококковый сепсис бывает причиной смерти больного.

Стрептококк является самым частым и опасным спутником газовой гангрены. В период реконвалесценции на борьбу с ним должно быть обращено особенное внимание.

Таким образом, с ликвидацией анаэробного процесса забота о раненом еще не кончается, так как надо предупредить возникновение вторичной инфекции, главным образом стрептококковой, и бороться с возможной аэробной инфекцией. В борьбе со вторичной стрептококковой инфекцией необходимо соблюдать большую осторожность при перевязках и охранять большие раневые поверхности после сделанных разрезов, открытых ампутаций и экзартикуляций. В этом периоде не травмирующая и не раздражающая ткань мазь Вишневского, при которой не нужно делать частые перевязки, является хорошим средством.

При наличии стрептококковой инфекции необходимо применять стрептоцид. Наилучшии результат дает белый стрептоцид при вливании в вену 0,8% раствора по 300 мл 1-2 раза в день. Пенициллин и другие виды антибиотиков надо вводить в достаточных количествах. Кроме того, необходимо заботиться о быстрейшем восстановлении сил организма, обеспечивать хорошее питание, обильное питье.

ЛИТЕРАТУРА [показать]