Для ранней фазы аскаридоза характерны эозинофильные инфильтраты легких, для поздней фазы - диспептические явления; возможны тяжелые осложнения - непроходимость кишечника, прободение и др.

Этиология. Возбудитель аскарида - Ascaris lumbricoides (L., 1758). Самка длиной 25-40 см, самец - 15-25 см (рис. 9). Размер оплодотворенных яиц - 0,050-0,075 х 0,040-0,050 мм, неоплодотворенных - 0,050-0,106 х 0,040-0,050 мм.

Эпидемиология. Единственный источник инвазии - человек, в кишечнике которого паразитируют самки и самцы аскарид. С фекалиями больного во внешнюю среду выделяются незрелые яйца гельминтов. Созревание их происходит только при благоприятной для этого температуре и достаточной влажности. При температуре 13-30° через 9-42 дня внутри оболочек яйца сформировывается инвазионная личинка. Заражение аскаридозом происходит при проглатывании таких зрелых яиц с продуктами питания, преимущественно с овощами и частицами почвы. Особенно благоприятствует распространению аскаридоза удобрение огородов необезвреженными фекалиями человека. Аскаридоз встречается преимущественно у населения стран с умеренным, теплым и жарким климатом при условии наличия здесь достаточной влажности.

Аскаридоз отсутствует в районе вечной мерзлоты и слабо распространен в местах с сухим умеренным, субтропическим и тропическим климатом.

Патогенез. При проглатывании человеком зрелого яйца аскариды в его кишечнике личинка выходит из яйцевых оболочек и совершает гематогенно миграцию через печень и легкие; в последних она выходит из кровеносных сосудов в бронхиолы, продвигается по воздухоносным путям вверх и достигает глотки. При заглатывании ее со слюной и мокротой она попадает в желудок, затем в кишечник. В последнем аскарида через 2-2,5 месяца достигает половой зрелости. Продолжительность жизни аскариды в организме человека около года, после чего она погибает и выбрасывается с калом. Следовательно, многолетнее течение аскаридоза может обусловливаться только повторным заражением.

В ранней, так называемой миграционной, фазе аскаридоза на передний план выступает сенсибилизация организма продуктами обмена, а иногда и распада личинок гельминтов, что влечет за собой развитие симптомов аллергии - эозинофильных инфильтратов в легких, печени, стенке кишечника и др. Токсико-аллергические реакции возможны и в поздней, так называемой кишечной фазе аскаридоза.

Разнообразны виды механического воздействия аскарид. Их личинки наносят повреждения тканям во время миграции, в частности они разрывают измененные в результате аллергии капилляры легких, обусловливая кровоизлияния. Взрослые аскариды травмируют стенку кишечника концами своего тела; иногда они перфорируют кишечник. Клубки из аскарид могут вызвать обтурационный илеус, а раздражение гельминтами нервных окончаний может привести к спастической непроходимости кишечника. Весьма тяжелые симптомы развиваются в результате механического воздействия аскарид при проникновении их в органы дыхания, печень, панкреатическую железу и т. д.

При аскаридозе могут создаваться условия, благоприятные для вторичной инфекции. Например, при проникновении аскарид в печень нередко возникают абсцессы этого органа и гнойный холангит.

Клиника. В клиническом течении аскаридоза различают две фазы - раннюю миграционную и позднюю кишечную. Первая связана с миграцией личинок аскарид, вторая - с паразитированием взрослых гельминтов в кишечнике. В ранней фазе аскаридоза общее состояние больного иногда нарушается незначительно и болезнь протекает незаметно. В других случаях возникает выраженное недомогание, кашель сухой или с выделением слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, которая иногда приобретает оранжевую окраску и имеет небольшую примесь крови. Температура обычно субфебрильная, реже поднимается до 38° и выше; у некоторых больных она нормальная. Физикальное исследование легких может не обнаружить каких-либо изменений, но у ряда больных имеются очаги укорочения перкуторного звука, сухие и влажные крепитирующие хрипы. В отдельных случаях возникает сухой или эозинофильный выпотной плеврит. Изредка устанавливается увеличение печени и селезенки. На коже часто появляются высыпания крапивницы и мелкие пузырьки на кистях и стопах.

При рентгенологическом исследовании отмечается наличие в легких инфильтратов, которые могут быть одиночными и множественными, точечными и занимающими даже всю долю легких. Обычно их диаметр равняется 2,5-4 см. Встречаются инфильтраты круглые, овальные, звездчатые, многоугольные, фестончатые. Контуры их неровные, расплывчатые, но при наличии сопутствующего ателектаза они становятся ровными, гладкими. Количество лейкоцитов обычно нормальное, но иногда имеется значительный лейкоцитоз. Характерна эозинофилия, достигающая у некоторых больных до 60-80%. Она появляется, как правило, одновременно с инфильтратами легких, реже позднее и еще реже раньше их. РОЭ часто ускорена (до 45 мм в час), но может быть и нормальной. Обычно эозинофильные инфильтраты бесследно исчезают через 3-10 дней, но иногда держатся 2-3 недели; у отдельных больных, исчезнув, спустя некоторое время они появляются вновь и общая длительность их существования определяется месяцами. Помимо кишечника, печени и легких личинок аскарид находили в мозгу, глазу и других органах.

Поздняя, так называемая кишечная, фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно чаще, однако, больные отмечают повышенную утомляемость, изменение аппетита, обычно понижение его, тошноту, иногда рвоту, боли в животе. Последние возникают в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области и подчас носят схваткообразный характер. У некоторых больных имеется понос, у других - запоры или чередование поносов с запорами. Исследование желудочного сока приблизительно у 50% больных выявляет понижение его кислотности вплоть до ахилии, а у 20% больных, наоборот, гиперацидитас. После успешной дегельминтизации желудочная секреция, как правило, становится нормальной. Описаны дизентерийноподобные, холероподобные и напоминающие брюшной тиф синдромы, но при этом следует учесть возможность сочетания аскаридоза с инфекционными заболеваниями.

Со стороны нервной системы при аскаридозе обычны головные боли, головокружения, повышенная умственная утомляемость. Иногда наблюдаются расширение зрачков, анизокория, светобоязнь, амблио-пия, амавроз, гемианопсия, беспокойный сон, ночные страхи, синдром Меньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм. Со стороны сердечнососудистой системы у части больных аскаридозом отмечается снижение артериального давления.

Осложнения. Одно из наиболее частых осложнений аскаридоза - непроходимость кишечника. Обычно наблюдается обтурационная непроходимость, обусловленная закрытием просвета кишечника клубком из аскарид, и непроходимость спастическая. Другие формы кишечной непроходимости (заворот, инвагинация, узлообразование) встречаются реже.

Симптоматология аскаридозного илеуса мало чем отличается от проявлений илеуса иной этиологии. При пальпации живота у значительной части больных (по разным авторам, у 29,6-55,9%) прощупывается тестоватой консистенции округлая, колбасовидная "опухоль" - клубок из аскарид, который может локализоваться в любом отрезке тонкого кишечника. При рентгенологическом исследовании в тонких кишках видны горизонтальные уровни (чаши Клойбера).

Тяжелым осложнением аскаридоза является и проникновение гельминтов в желчные протоки и желчный пузырь, где находили десятки (до 170) паразитов. При этом возникают приступы весьма острых буравящих болей в подложечной и правой подреберной областях, которые не устраняются даже введением морфина. Обычно возникает рвота и со рвотными массами иногда выделяются аскариды. Часто появляется желтуха, обусловленная холангогепатитом и иногда закупоркой аскаридами общего желчного протока. Температура может быть нормальной, но иногда возникает септическая лихорадка с потрясающим ознобом.

Печень часто увеличена; у некоторых больных пальпируется растянутый желчный пузырь. При исследовании дуоденального сока иногда удается обнаружить яйца аскарид. В результате присоединения бактериальной инфекции возможны гнойный холангит и множественные абсцессы печени, которые в свою очередь могут осложниться субдиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным перитонитом и сепсисом.

Изредка возникает безусловно смертельный, так называемый метастатический аскаридоз правой половины сердца и легочной артерии, обусловленный проникновением гельминтов из паренхимы печени в крупные ветви печеночных вен через отверстие в их некротизированной стенке.

Проникновение аскарид в протоки поджелудочной железы вызывает острый панкреатит. Заползание их в червеобразный отросток является причиной аппендицита или аппендикулярных колик без воспалительных явлений. Аскариды могут перфорировать кишечник и желудок в области операционных швов и патологически измененных участков их стенок с последующим возникновением общего или осумкованного перитонита. Иногда гельминты выходят из кишечника в операционную рану на брюшной стенке, обусловливая образование каловых свищей. Описаны случаи прободения аскаридами пищевода. У некоторых больных аскариды, поднимаясь по пищеварительному тракту, достигают глотки и отсюда заползают в дыхательные пути, что может быть причиной смерти от асфиксии.

Аскарид находили в мочеполовых органах, полости носа, слезноносовом канале, евстахиевой трубе, среднем ухе, наружном слуховом проходе, околопочечной клетчатке.

Диагноз. Распознавание эозинофильных инфильтратов, свойственных миграционной фазе аскаридоза, основывается на учете клинико-рентгенологических, гематологических и иммунологических данных. Рентгенологическая картина этих инфильтратов может симулировать туберкулез, лобарную и лобулярную пневмонию, рак легких и др. Однако быстрое исчезновение эозинофильных инфильтратов без каких-либо остаточных явлений в легочной ткани позволяет отличать их от этих заболеваний. Точное установление аскаридозной природы заболевания делается путем обнаружения личинок аскарид в мокроте и посредством иммунологических реакций, доказывающих наличие в сыворотке крови больного специфических антител. Основным методом распознавания аскаридоза в его кишечной фазе при достижении гельминтами половой зрелости является исследование кала на их яйца. Однако иногда в кишечнике находятся только самцы аскарид или самки с угасшей яйцеклеткой. В таких случаях выявить аскаридозную инвазию можно лишь при рентгенологическом исследовании. После приема больным контрастной массы аскариды выступают на экране в виде полосок просветления шириной 0,4-0,6 см.

При непроходимости кишечника на мысль об ее аскаридозной этиологии наводит обнаружение при пальпации живота тестоватой консистенции "опухоли". В сочетании с другими симптомами болезни диагностическое значение имеет выделение аскарид со рвотными массами и наличие яиц гельминтов в стуле. Обнаружение яиц аскарид в дуоденальном соке при развитии клинической картины, свидетельствующей о поражении печени или поджелудочной железы, заставляет подозревать проникновение паразитов в желчные и панкреатические протоки.

Лечение. Специфическое лечение аскаридоза в его ранней миграционной фазе неизвестно. При выраженных симптомах болезни прибегают к десенсибилизирующей терапии.

В кишечной фазе аскаридоза для дегельминтизации назначают пиперазин, нафтаммон, сантонин, введение в желудок кислорода.

Пиперазин адипинат и другие соли пиперазина обычно назначают 2 дня подряд в следующих суточных дозах: взрослым и подросткам старше 15 лет 3-4 г, детям 1 года-0,4 г, 2-3 лет - 0,6 г, 4-6 лет-1 г, 7-9 лет-1,5 г, 10-14 лет - 2 г. Суточную дозу препарата дают в 2 приема с интервалом в 1,5-2 часа. У взрослых и детей школьного возраста пиперазин можно применять однократно, давая всю суточную дозу в один прием.

У детей дошкольного возраста этот метод лечения недостаточно эффективен. Подготовки больного и особой диеты не требуется. Слабительное дается только при запорах.

Нафтаммон (алкопар) назначают 1-2 дня в суточной дозе для взрослых и детей старше 5 лет - 5 г, для детей 5 лет и моложе - 2,5 г. Суточную дозу препарата высыпают в 50 мл тепловатого сахарного сиропа и выпивают в один прием за полчаса - час до завтрака. Слабительное не назначают ни до, ни после лечения; режим питания обычный.

Сантонин применяют 2 дня подряд в разовых дозах для взрослых 0,08-0,1 г, для детей из расчета 0,005 г на год жизни. Существуют два метода лечения сантонином. При одном из них препарат в указанных дозах дается натощак 3 раза с интервалами в час; через час после третьего приема сантонина больной принимает солевое слабительное и еще через час получает завтрак. При такой методике лечения сантонин плохо переносят старики, дети 3 лет и моложе и ослабленные взрослые. Им лучше давать препарат 3 раза в день за 1,5-2 часа до еды; слабительное принимают вечером. При лечении сантонином назначение слабительного обязательно только на 2-й день приема препарата.

Хорошим методом лечения аскаридоза является применение кислорода по Кравецу. Кислород вводится в желудок натощак или через 3-4 часа после приема пищи через тонкий желудочный или дуоденальный зонд без оливы в дозе на сеанс для взрослого 1500 мл, для детей до 11 лет включительно - из расчета 100 мл на год жизни, детям и подросткам 12-15 лет -1100-1250 мл. Газ следует вводить медленно порциями по 200-250 мл с интервалами в 1-2 минуты. После введения 500 мл кислорода выслушивают живот около пупка. Наличие урчания, свистящих шумов и переливания свидетельствует о поступлении кислорода в кишечник и о возможности продолжать его введение. Вся процедура должна занимать не менее 15 минут. По окончании ее зонд извлекают, больной лежит 2 часа и затем может принимать пищу и приступить к работе.

Оксигенотерапию желательно проводить 2 дня подряд. Накануне ее слабительное не назначают, при запорах дают солевое слабительное на следующий день после лечения. Дозированное введение кислорода осуществляется с помощью соединенного с кислородной подушкой прибора, состоящего из двух сообщающихся сосудов, или посредством аппаратов для наложения пневмоторакса и аппаратом Боброва. Очень просто и удобно пользоваться слегка модифицированным двойным баллоном Ричардсона, шарик которого, заключенный в сетку, вмещает 250 мл газа. Противопоказания к применению кислорода: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, опухоли желудочно-кишечного тракта, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, менструальный период. Контрольные исследования кала следует производить через 2-4 недели после лечения.

Профилактика. Профилактика аскаридоза осуществляется посредством санитарного благоустройства населенных мест. Удобрение огородов фекалиями допустимо только после компостирования последних. Овощи и фрукты, употребляемые в пищу в сыром виде, тщательно моют и обваривают кипятком. Гельминтов, выделившихся у больного после лечения, кипятят или сжигают, испражнения заливают кипятком и выдерживают в закрытом сосуде 40 минут.

Весьма большое значение в борьбе с аскаридозом имеют плановое обследование населения для выявления зараженных аскаридозом и плановое лечение по учреждениям и микроочагам. В интенсивных очагах аскаридоза, где пораженность населения 40% и выше, дегельминтизация проводится 2 раза в год всему населению без сплошного обследования. При снижении пораженности ниже 40% лечению подлежит не все население, а все жители усадеб, где выявлен хотя бы один человек, зараженный аскаридозом. При пораженности до 3-5% лечению подвергаются только лица, инвазированные аскаридами, выявленные во время массовых плановых обследований населения и в лечебных учреждениях.