К.м.н. А. В. Змызгова

Известно, что инфекционная болезнь проявляется не только совокупностью клинико-анатомических, физиологических, патоморфологических и других признаков, но и более или менее выраженными биохимическими сдвигами в организме. Особенно глубокие обменные нарушения выявлены при тех инфекционных заболеваниях, при которых значительно страдает печень.

Множественность функций, свойственных печени, наличие тесно переплетающихся и интимно между собой связанных биохимических преобразований, а также наличие многочисленных нервных связей ставят печень в ряд органов, играющих огромную роль в обмене веществ. При инфекционных заболеваниях микробы и их токсины, циркулирующие в крови, приводят к развитию явлений интоксикации и повышению обмена веществ в сторону диссимиляторных процессов, а также могут как рефлекторным путем, так и воздействуя непосредственно на печень, вызывать ряд морфологических и функциональных изменений данного органа. Помимо этого, при инфекционных заболеваниях резко изменяется состояние нервной системы, особенно вегетативной, что усугубляет наблюдаемую патологию в обмене веществ. Изучение нарушения обмена веществ при различных инфекционных заболеваниях помогает раскрыть и глубже понять некоторые стороны патогенеза, выявить характерные биохимические нарушения с целью использования их для диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза болезни, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.

В настоящее время клиническая биохимия включает в себя довольно обширный комплекс лабораторных методов, которые несмотря на отсутствие строгой специфичности, стали неотъемлемой частью объективного исследования инфекционных больных. Однако ни один из них, отдельно взятый, не является решающим методом лабораторной диагностики. Обычно они используются комплексно, в динамике, во взаимном их сопоставлении и в сопоставлении с клиническим течением болезни.

В данном обзоре будут кратко рассмотрены нарушения некоторых сторон основных видов обмена веществ и приведены те биохимические методы лабораторного исследования, которые наиболее современны, доступны и нашли широкое распространение в клинике инфекционных заболеваний.

Белки сыворотки крови являются химическими соединениями со сложной структурой молекулы, которые характеризуются большой лабильностью, изменчивостью и вариабильностью их в зависимости от условий среды, а также множественностью реактивных групп, исключительной способностью к взаимодействию с другими химическими соединениями (В. Н. Орехович, 1959).

В настоящее время большинство авторов на основании клинических и экспериментальных исследований считает, что местом образования сывороточных белков является печень (С. Я. Капланский, 1946; Е. Е. Шестовская, 1946; К. И. Степашкина, 1951). Однако не исключена возможность трансформации одних белковых фракций сыворотки крови в другие (Г. В. Троицкий, В.И. Окулов, Д. А. Соркина, 1961). Белки плазмы имеют очень большое значение для синтеза белков всех остальных органов и тканей и в первую очередь печени (Whipple, 1945; Whipple, Madden, 1956). Они являются единственными соединениями, которые без предварительного глубокого расщепления до аминокислот могут переходить в белки печени. Между белками плазмы и белками печени существует взаимоотношение динамического равновесия.

Общее количество белков в сыворотке крови равно 7-8 г%. При помощи электрофореза на бумаге сывороточные белки разделяются на 5 фракций (альбумины, α₁-, α₂-, β- и γ-глобулины). Однако получаемые при помощи электрофореза на бумаге белковые фракции сыворотки крови еще нельзя считать вполне гомогенными, так как каждая из них при изменении условий опыта может быть в свою очередь разделена на несколько подфракций. Так, Williams, Grabaru удалось получить при помощи электрофореза 16 фракций (альбумины - 2 фракции, α₁-глобулины, 6 - α₂-глобулины, 4 - β-глобулины, одна - β₂-глобулины, 2 - γ-глобулины). Методом препаративного электрофореза с противотоком по Сьенсену и Братстену выделено из сыворотки человека 45 фракций. Каждая из фракций является сложным комплексом - белком, в состав которого входят еще и небелковые компоненты.

Наибольшую часть сывороточных белков составляют альбумины. Молекула альбумина мала, симметрична, с небольшим электрическим зарядом. В состав альбумина входят почти все аминокислоты в разном количестве. Физиологическая роль альбумина в организме огромна. Общепризнанной является функция альбумина в регуляции осмотического и онкотического давления крови и тем самым в регуляции обмена ряда электролитов, кислотно-щелочного равновесия и т. д. Известно, что 3/4 онкотического давления обусловлено альбумином, хотя он составляет приблизительно половину всех белков крови. Вот почему абсолютная гипоальбуминемия сопровождается понижением онкотического давления, задержкой воды в тканях и появлением отеков. Не менее важное физиологическое значение принадлежит альбумину в регулировании в сыворотке крови концентрации ионизированного кальция, который играет большую роль в процессе свертывания крови, проницаемости капилляров, возбудимости нервной системы и т. д. Альбумины, связывая около половины находящегося в сыворотке крови кальция, обусловливают динамическое равновесие между этой формой кальция и ионизированными его соединениями (С. Я. Капланский, 1962). Они принимают также участие в регуляции других катионов (магний, цинк, свинец и т. д.).

Альбумины, являясь резервным белком, выполняют питательно-пластическую функцию, что особенно важно при длительных изнуряющих заболеваниях и белковом голодании. Они осуществляют также транспортировку различных веществ, как содержащихся в норме, так и трудно растворимых лекарственных препаратов или ядовитых продуктов. С альбумином связаны пигменты билирубин и уробилин. Сывороточные альбумины, связывая билирубин и в дальнейшем в печени образуя его глюкурониды, тем самым предохраняют организм от токсического действия свободного, нерастворимого билирубина.

Связь альбумина с лекарственными препаратами, в частности с антибиотиками и сульфаниламидами, способствует длительному пребыванию этих веществ в крови, а стало быть, и более продолжительному их действию.

По литературным данным, не меньшее значение имеет связывание сывороточными белками стероидных гормонов. Например, гидрокортизон связывается альбуминами в 72-80%, кортизон - в 57-75%, а кортикостерон и дезкортикостерон - в 83-85%. Еще в большей степени связываются альбуминами тестостерон и другие андрогены и эстрогены. Связывание стероидных гормонов белками играет большую роль в регулировании содержания свободных гормонов в крови, так как гормоны, комплексируясь с белками, становятся менее активными и труднее проникают из кровяного русла в ткани. "Комплексирование гормонов с белками, очевидно, предохраняет организм от ряда нарушений, которые неминуемо возникли бы при усиленной секреции этих гормонов, и последующего значительного увеличения их в свободном состоянии" (С. Я. Капланский, 1962). Альбумины принимают участие также в переносе свободных жирных кислот из жирового депо в печень и в обратном направлении. При значительном снижении альбуминов этот процесс может нарушаться и привести к ожирению печени. Все перечисленные свойства сывороточных альбуминов не исчерпывают полностью их биологического значения. Нужно полагать, что роль их в организме гораздо шире и многообразнее.

Глобулины относятся к белкам со значительно большей величиной молекул. В клинической практике большое внимание уделяется альбумино-глобулиновому индексу - отношению количества альбуминов к общей сумме глобулинов. В норме он колеблется в пределах 1,5-2,3. По химическому составу глобулины также представляют собой цепь аминокислот, которые от альбуминовых аминокислот отличаются количественным соотношением. Место синтеза отдельных глобулиновых фракций в настоящее время точно не установлено. Многие исследователи предполагают, что большая часть их, особенно γ-глoбулины, образуется в ретикуло-эндотелиальной системе, а именно в клетках костного мозга, лимфатических узлах, клетках белой крови, печени (Н. В. Ананьина, 1955; С. Я. Капланский, 1958). При гиперплазии клеточных элементов ретикуло-эндотелиальной системы, например при инфекционном мононуклеозе, резко повышается содержание γ-глобулинов. Однако это увеличение происходит за счет белка, химически отличного от истинных γ-глобулинов и сходного с ними лишь величиной молекулы и электрофоретической подвижностью. Такой белок получил название парапротеина. Предполагается, что местом образования других глобулиновых фракций, в частности α₁-глобулинов, как и альбуминов, является печень; α₂- и β-глобулины, по одним данным, синтезируются в печени, а по другим - в ретикуло-эндотелиальной системе.

Установлено, что глобулииовые фракции являются сложными белками - протеидами, простетическая (небелковая) группа которых может состоять из углеводных компонентов (глюкопротеиды), липидов (липопротеиды) и т. д. Так, в группу α-глобулинов входит большая часть белков крови, у которых простетической группой являются углеводы. Другую часть (значительно меньшую) составляют липопротеиды. Основная масса β-глобулинов принадлежит к липопротеидам. Что касается физиологической роли глобулинов, то общепризнанным является функция γ-глобулинов как главных носителей антител (С. С. Харомоненко, 1949; П. Ф. Здродовский, 1960; В. Н. Орехович, 1952; Dodds, 1950; Fransis, 1953; С. Я. Капланский, А. Е. Гуревич; Л. К. Старосельцева, 1958), антигеном для которых являются не только микробные тела, но и белки ткани, аутоантигены (Wuhrmann, 1959). В состав γ-глобулинов, как и β-глобулинов, входит пропердин, от содержания которого зависит устойчивость организма по отношению к ряду заболеваний (Б. И. Збарский, 1962; Г. Г. Иванов, 1949). Увеличение γ-глобулинов характерно для хронически текущих воспалительных процессов (Б. С. Касавина и В. 3. Горкин, 1954; К. П. Панченко, 1958; Haus-Berd, 1954, и др.). К α-глобулинам относятся так называемые ранние антитела при острых инфекциях.

В состав α-глобулинов входит протромбин, пептидаза, щелочная фосфатаза и тиреотропный гормон. С α-глобулинами сыворотки крови связывается основная масса витамина В₁₂. Повышение этой фракции наблюдается при всех воспалительных процессах, а также при злокачественных новообразованиях и некоторых других патологических состояниях.

С β-глобулинами комплексируются многие витамины и частично гормоны. Большинство авторов (М. В. Бавина и М. Г. Крицман, 1953; Г. В. Троицкий, Л. С. Тарасова, 1955, 1956, и др.) связывает нарастание β-глобулинов с нарушением жирового обмена.

Изменения сывороточных белков при патологических состояниях разнообразны и могут выражаться в количественных сдвигах (гипер- или гипопротеинемия), в нарушении соотношения между белковыми фракциями (диспротеинемия) или в появлении аномальных белков (парапро-теинемия). И. А. Ойвин считает целесообразным обозначать термином "диспротеинемия" любые количественные и качественные отклонения белкового состава от эупротеинемии, т. е. от нормы. Wuhrmann, Wunderly (1952, 1957), предложившие первыми понятие о диспротеинемии, выделили вначале 6, а затем 9 основных типов этих нарушений:

• 1-й тип ("острое воспаление") характеризуется уменьшением альбуминов, увеличением α₁- и α₂-глобулинов, а в ряде случаев и γ-глобулинов. Наблюдается этот тип диспротеинемии при пневмониях, остром полиартрите, острых инфекционных заболеваниях, сепсисе, инфаркте миокарда.
• 2-й тип диспротеинемий ("подострое и хроническое воспаление") характеризуется уменьшением альбуминов, увеличением γ-глобулинов, а в ряде случаев и α₂-глобулинов и наблюдается при хронических и затухающих инфекциях, пиелитах, холециститах, эндокардитах.
• 3-му типу "острого гепатита" свойственно уменьшение альбуминов, увеличение β- и γ-глобулинов. Встречается при гепатите, токсическом повреждении печени, некоторых лейкозах и злокачественных опухолях кроветворного и лимфатического аппарата.
• 4-й тип ("цирроз печени") характеризуется значительным снижением альбуминов и выраженным увеличением γ-глобулинов, а иногда и β-глобулинов.
• 5-й тип "механической желтухи" сопровождается уменьшением альбуминов и более или менее равномерным увеличением α₁-, β- и γ-глобулинов (желчнокаменная болезнь, рак желчных путей и головки поджелудочной железы).
• 6-й тип "нефротический симптомокомплекс") выражается в резком снижении альбуминов, повышении β- и особенно α₂-глобулинов при умеренном снижении γ-глобулинов. Встречается при нефрозах, отечной форме хронических нефритов, нефропатии беременных.
• 7-й тип ("злокачественное новообразование") характеризуется уменьшением альбуминов и увеличением α₁-, β- и γ-глобулинов. Встречается при злокачественных новообразованиях различной локализации.
• 8-й тип ("гамма-плазмоцитный") сопровождается уменьшением α₁- и α₂-глобулинов при резком увеличении у-глобулинов. Эти изменения характерны для гамма-плазмоцитомы, макроглобулинемии Вандельштрема, некоторых форм ретикулоза и калаазар.
• 9-й тип ("бета-плазмоцитомия") выражается в резком увеличении β-глобулинов за счет альбуминов и остальных глобулиновых фракций. Такие белковые сдвиги типичны для бета-плазмоцитомы, некоторых форм лейкозов и иногда встречаются при злокачественных опухолях.

Как показали исследования последних лет, в ряде случаев изменения отдельных белковых фракций сопровождаются сдвигами сложных белковых комплексов - липопротеидов и гликопротеидов.

Липиды в различных концентрациях и разных формах находятся во всех клетках организма. В соединительно-тканных клетках они содержатся в виде тончайшего и равномерного распыления, в протоплазме клеток - в основном в форме сложных нестойких соединений с белками, в виде липопротеидов. С помощью электрофореза на бумаге липопротеиды обычно разделяются на 2 пятна, соответствующие α-глобулиновой и β- глобулиновой фракциям. Площадь, занимаемая липопротеидами, входящими в состав β-глобулинов, всегда несколько больше площади, приходящейся на долю α-глобулинов. Коэффициент липопротеидов -β / α в норме равен 1,7-2,0 (Г. В. Троицкий, 1958). β-липопротеид характеризуется высоким содержанием липоидов: 30% фосфолипидов, 45% холестерина и его эстеров и только 25% белка. В α-липопротеиде 35% приходятся на липиды (М. А. Благоразумова, 1958). Колебания содержания липопротеидов зависят от изменений липоидной, а не белковой части этого комплекса (Г. В. Троицкий, 1958). При заболеваниях, сопровождающихся увеличением липопротеидов (нефроз, атеросклероз), как правило, констатируется сдвиг в протеинограмме за счет увеличения β-глобулиновой фракции.

Гликопротеиды - вещества, сложные макромолекулы которых состоят из различных углеводов и аминокислот. Связь между углеводными и пептидными компонентами, по-видимому, осуществляется через аспарагиновую кислоту (Jeavons, 1958; Е. Д. Каверзнева и В. П. Богданов, 1961). Гликопротеидам, функция которых чрезвычайно многообразна, отводят важную роль в жизнедеятельности организма. В настоящее время из крови выделено несколько десятков индивидуальных гликопротеидов, чрезвычайно разнообразных по биологическим функциям. Сюда относятся гормоны (гонадотропин, гормон, стимулирующий формирование фолликул), ферменты (церулоплазмин, холинэстераза), ингибиторы и активизаторы ферментов и переносчики гормонов, а также фибриноген, протромбин и вещество, обладающее коронаросуживающим действием (Е. Л. Розенфельд, 1962; А. М. Дубинский, 1961). Гликопротеидами являются также вещества, ответственные за серологическую специфичность (γ-глобулины, компоненты комплемента, специфические вещества группы крови). Процессы образования и обмена сывороточных гликопротеидов и их углеводных компонентов изучены недостаточно. Однако экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют о несомненной роли печени в их синтезе.

В настоящее время с целью выявления нарушения белкового обмена в клинической практике нашли широкое распространение следующие методы лабораторного исследования.

Определение общего белка

Для количественного определения общего белка существует несколько методов: кьельдаметрический, весовой, колориметрический, поляриметрический и др. Однако самым простым и получившим широкое распространение является рефрактометрический способ определения общего белка. Для этого исследования нужно всего несколько капель сыворотки крови. Концентрация белков определяется рефрактометром по величине угла рефракции. В норме содержапие общего белка равняется 7-8г%. Содержание общего белка повышается при:

• обезвоживании организма (понос, неукротимая рвота, обеднение организма водой при стенозах пищевода и привратника, несахарный диабет);
• множественных миеломах (избыточная продукция белка размножающимися клетками миеломы; в моче появляются белковые тела Бенс-Джонса);
• некоторых формах цирроза печени

Содержание общего белка понижается при:

• анемиях после кровопотерь;
• гидремиях вследствие заболевания почек, особенно нефрозах и амилоидозах (количество белка может достигать 4-5 г%), а также голодных отеках;
• изнуряющих инфекционных заболеваниях и злокачественных новообразованиях, а также некоторых хронических заболеваниях печени.

Для разделения сывороточных белков на отдельные фракции также существует несколько способов (высаливание сернокислым аммонием, разделение белка различными концентрациями этилового спирта при низких температурах и различных pH среды по Кону, ультрацентрифугированием и др.).

Наибольшей популярностью в клинической практике пользуется простой и достаточно точный метод электрофореза на бумаге. Этот метод основан на различной подвижности белковых частиц в электрическом поле при определенных pH и ионной силе буферного раствора. У здоровых лиц, по данным различных авторов, содержание белковых фракций колеблется в следующих пределах (табл. 1).

В литературе имеются указания на то, что с возрастом у здоровых людей могут измениться нормальные соотношения белковых фракций крови. У лиц пожилого и старческого возраста содержание общего белка снижается за счет уменьшения количества альбуминов и роста α₁-, α₂- и β-глобулинов (Г. Е. Лациник, Ю. Ф. Щербак, 1961). Однако колебания белковых фракций, связанные с возрастом, незначительны и находятся в пределах точности применявшихся методик.

В настоящее время накопилось значительное количество работ, свидетельствующих о том, что при инфекционных заболеваниях белковый спектр сыворотки крови подвергается изменениям (А. В. Еременко 1957; С. Е. Шапиро с соавторами, 1959, В.И. Ойвин и Д. М. Хашимов, 1954 И. Г. Ивановский, 1960).

Анализ литературных данных позволяет сказать, что при большинстве инфекционных заболеваний, различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, изменения белкового состава сыворотки крови однотипны, неспецифичны и на высоте инфекционного процесса характеризуются снижением общего количества белка, альбуминов, β-глобулинов, увеличением α₁, α₂-, γ-глобулинов.

Однако количественная выраженность этих изменений при различных инфекционных заболеваниях неодинакова. Так, более резкая диспротеинемия среди острых бактериальных и вирусных инфекций наблюдается у больных тифопаратифами (А. А. Константинов, С. Е. Шапиро, 1960; Ю. А. Кричевский, 1961; X. Ш. Пакторис, 1951), гриппом (И. К. Мусабаев, Д. М. Гусева, 1963), клещевым сыпным тифом (А. Д. Васюкова, 1962), скарлатиной (Т. С. Дадашева, 1959).

Степень гипопротеинемии, гипоальбуминемии и увеличение уровня α₁- и γ-глобулинов при одном и том же заболевании зависит от тяжести течения патологического процесса и выраженности интоксикации.

При подострых и затяжных стадиях инфекционных болезней (дизентерия, бруцеллез, туберкулез и т. д.) диспротеинемия менее выражена, нормализация альбуминов и повышение γ-глобулинов происходят значительно медленнее, чем при острых инфекционных заболеваниях. При этом β-глобулины чаще бывают незначительно повышены.

При осложнениях и рецидивах инфекционного процесса белковый сдвиг носит такой же характер, как и на высоте заболевания.

В период выздоровления нарушенное соотношение белковых фракций постепенно становится нормальным или приближается к норме. Протеинограмма при эпидемическом гепатите также малоспецифична и характеризуется в острую фазу заболевания умеренным снижением альбуминов (более выраженным в тяжелых случаях) и повышением γ-глобулинов, которое особенно постоянно в период ранней реконвалесценции. Количество альбуминов ниже 40% является неблагоприятным признаком возможной дистрофии печени.

Повышение γ-глобулинов и отчасти β-глобулинов может приводить уже в острой фазе к гиперпротеинемии, более частой и стойкой при затяжном, даже не тяжелом течении. Подобный, но более выраженный γ- и β-глобулиновый сдвиг характерен для хронических гепатитов и циррозов печени, особенно в периоды активности процесса (Е. М. Тареев с соавторами, 1963). Длительное повышение уровня γ-глобулинов наряду с повышенным содержанием α- и β-глобулинов у больных эпидемическим гепатитом может указывать на переход болезни в хроническую форму. Появление сопутствующих заболеваний воспалительного характера (холангитов, холециститов и т. д.) сопровождается повышением уровня α₂-глобулинов.

Длительное и стойкое повышение α₂- и γ-глобулинов свидетельствует о наличии внутрипеченочного холостаза и выраженных воспалительных явлений в мезенхиме печени. Механические желтухи (обтурация желчных путей камнем, злокачественной опухолью или рубцовым процессом) наряду с умеренным снижением альбуминов характеризуются резким увеличением α₂-глобулинов и незначительным γ-глобулинов.

Гипоальбуминемию при инфекционных заболеваниях многие авторы связывают с выходом альбуминов из кровяного русла в тканевую жидкость вследствие повышенной проницаемости капилляров. Однако в настоящее время доказано, что при уменьшении уровня сывороточных альбуминов происходит снижение их абсолютного содержания и в межклеточных пространствах (Гитлин с соавторами, 1953). Следовательно, уменьшение содержания сывороточных альбуминов может указывать на увеличенный их распад. Возможно, что продукты расщепления альбуминов служат источником синтеза белков тканей различных органов, вследствие чего при усиленном распаде и потреблении уровень их в сыворотке может уменьшаться.

Падение альбуминов может зависеть также от нарушения способности печени к синтезу альбуминов и усиленного выделения их с мочой при поражении почек. При нормальном содержании общего белка сыворотки крови снижение альбуминов и соответствующее увеличение отдельных фракций глобулинов может быть обусловлено сдвигами их электрофоретической подвижности в связи с изменением в характере комплексирования с различными углеводами, липидами или неорганическими катионами или анионами (С. Я. Капланский, 1962).

Полагают также, что понижение альбуминов при соответствующем повышении глобулинов может быть связано с компенсаторным депонированием его в печени для регуляции коллоидно-осмотического давления (Wuhrmann, Wunderly, 1952).

Подъем уровня α₂-глобулинов происходит за счет увеличения в этой фракции глюкопротеидов и рассматривается как показатель воспалительного процесса в организме. Природу этого явления связывают с распадом основного вещества соединительной ткани, богатой полисахаридами или с развитием общего адаптационного синдрома Selye. Как известно, острая фаза инфекционного процесса сопровождается гиперадреналинемией (стресс), которая наряду с другими изменениями вызывает и гипергликемию. Избыточное количество сахаристых компонентов связывается α-глобулинами, в результате чего уровень их увеличивается (Kaufmann, 1954). Не исключена возможность компенсаторного выбрасывания глобулинов из печени в кровь при снижении сывороточных альбуминов (О. Г. Замяткина, 1957).

Увеличение γ-глобулинов при инфекционных заболеваниях зависит от разного рода причин. В одних случаях оно обусловливается преимущественным образованием противомикробных тел и может расцениваться как показатель иммунологического процесса, в других - накоплением белковых аутоантител и указывает на активность патологических изменений. Полагают, что под влиянием токсико-инфекционного процесса происходит денатурация сывороточных белков, которые приобретают антигенные свойства для собственного организма и вызывают продукцию аутоантител (И. А. Ойвин, В. И. Ойвин, В. И. Сомина, 1951; Wuhrmann, 1952; Б. 3. Сухоруков, 1955). Допускается возможность возникновения сдвигов γ-глобулннов в связи с рефлекторно-приспособительными регуляторными механизмами, направленными на поддержание коллоидноосмотического давления крови при изменении уровня альбуминов (Wuhrmann, 1952). Неспецифические изменения протеинограммы, наблюдаемые при инфекционных заболеваниях, Woll называет "рисунком стресса", так как плазмоклеточная реакция, с которой связано образование в организме специфических и неспецифических γ-глобулинов, является одним из признаков, характеризующих состояние стресса (Lundin с соавторами, 1954). Наконец, повышение γ-глобулинов может явиться следствием нарастания нормальных γ-глобулинов под влиянием раздражения ретикуло-эндотелиальной системы различными патологическими факторами (Kaufmann, 1954). Однако сказанное выше, вероятно, не исчерпывает всех причин, лежащих в основе сдвигов сывороточных протеинов, так как этот вопрос в настоящее время полностью еще не изучен.

Осадочные пробы

Нарушение белкового обмена можно выявить также с помощью так называемых осадочных или флокуляционных проб, которые особенно большое значение приобрели при исследовании функционального состояния печени. Благодаря простоте и доступности они получили широкое распространение.

Коллоидно-химическая сущность флокуляционных проб не до конца еще выяснена. Считается, что они выпадают положительными при нарушении белкового обмена в сторону грубодисперсных белков (увеличение α-, β-, γ-глобулинов) или при изменении альбумино-глобулинового коэффициента. Пробы эти не являются строго специфичными. Все болезни, которые вызывают изменения в спектре сывороточных белков, могут сопровождаться положительными осадочными пробами. Несмотря на отсутствие строгой специфичности, если их рассматривать в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями, они оказывают ценную помощь клиницисту. Из флокуляционных проб наибольшее значение в клинике инфекционных болезней имеют

• тимоловая проба [показать]

  Тимоловая проба была предложена Maklagan в 1944 г. Коллоидная устойчивость сыворотки крови нарушается с помощью тимола. По мнению Maklagan, осадок, который получается после флокуляции тимоловой пробы, состоит из глобулинов, тимол-липидов (40% глобулинов, 32% тимола, 18% холестерина и 10% фосфолипидов). В настоящее время положительную тимоловую пробу связывают с уменьшением сывороточных альбуминов, повышением β- и γ-глобулинов. Особенно большое значение придается увеличению β-липопротеидов и липидов крови. Тимоловая проба у здоровых лиц колеблется от 0 до 4,7 единицы по Маклагану и от 0 до 30 фотометрических единиц при определении фотометрическим методом. Тимоловая проба среди других флокуляционных проб является наиболее специфичной при исследовании функционального состояния печени, для выявления поражения паренхимы ее. При острых гепатитах она может достигать 15-20 единиц по Маклагану в 90-100% случаев.

  Тимоловое помутнение появляется рано, еще в преджелтушном периоде, достигает максимума с развитием желтухи. Проба становится нормальной через 5-6 недель (Й. Тодоров). Она выпадает также положительной и при безжелтушных формах эпидемического гепатита. Повышенная тимоловая проба в периоде выздоровления при болезни Боткина свидетельствует о наличии патологических изменений в паренхиме печени. Тимоловая проба имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как степень ее помутнения при механических желтухах не отклоняется от нормы. При активных циррозах печени она может несколько превышать норму, но не достигает столь высоких показателей, как при эпидемическом гепатите.

• реакция Таката-Ара (или модификация - сулемовая пробa) [показать]

  Проба Таката - Ара названа в честь авторов: Maki Takata, который предложил ее в 1925 г. для дифференциальной диагностики долевых пневмоний от бронхопневмоний, и Ага, который в том же году использовал ее для исследования спинномозговой жидкости.

  Принцип метода: раствор сулемы в присутствии мелкодисперсных коллоидов (альбуминов) дает коллоидный раствор солей ртути. При увеличении глобулинов наступает флокуляция (выпадение хлопьев различного характера). У здоровых лиц реакция Таката - Ара бывает отрицательной. При различных патологических состояниях она может выпадать слабо положительной (+), положительной (+ +) и резко положительной (+ + +).

  В настоящее время в клинической практике чаще применяется видоизмененная реакция Таката-Ара - так называемая сулемовая проба, результаты которой выражают в количестве миллилитров сулемы, пошедшем на титрование сыворотки до появления мути. В норме сулемовая проба равна 1,8-2,2. Меньшие величины указывают на повышение глобулинов и соответствующее снижение альбуминов. Положительная реакция Таката - Ара и сниженная сулемовая проба встречаются при паренхиматозных заболеваниях печеки, нефритах, нефрозах, пневмонии, туберкулезе легких. При большинстве острых инфекционных заболеваний они также бывают измененными и являются выражением неспецифического раздражения ретикуло-эндотелиальной системы. Наибольшее значение реакция Таката-Ара имеет при циррозах печени, когда она выпадает положительной в 60-90% случаев.

• проба Вельтмана [показать]

  Коагуляционная проба Вельтмана, с помощью нагревания хлористого кальция нарушается коллоидная устойчивость сывороточных белков и наступает флокуляция. Для постановки пробы готовят 10% раствор кристаллического хлористого кальция и из него приготовляют 12 разведений (коагуляционная "лента").

  После добавления сыворотки и 15-минутного кипячения у здоровых людей выпадают хлопья в первых 6-7 пробирках, т. е. нормальная сыворотка свертывается при концентрации хлористого кальция выше 0,04%. Проба считается патологической, если флокуляция наступила ниже 5-й пробирки (сдвиг коагуляционной полосы влево) и свыше 7-й пробирки (сдвиг коагуляционной полосы вправо). Сужение коагуляционной ленты (сдвиг влево) наблюдается при воспалительных и экссудативных процессах, некрозах, злокачественных опухолях, больших потерях жидкости. Расширение коагуляционной полосы (сдвиг вправо) встречается при пролиферативных и фиброзных процессах, паренхиматозных гепатитах, гемолитических желтухах (Й. Тодоров).

  При острой дистрофии и циррозах печени проба Вельтмана расширена до 9-10-й пробирки. Это может служить вспомогательным средством для дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни от желтух, развившихся на почве злокачественных новообразований. Первая сопровождается нормальной коагуляционной лентой, карцинома - расширенной. В случаях одновременного наличия двух процессов - цирроза печени и карциномы - проба Вельтмана бывает нормальной, а реакция Таката - Ара положительной.

Ферменты

Ферменты - специфические белки, входящие в состав всех клеток и тканей живых организмов и выполняющие роль катализаторов обменных процессов. Для осуществления обмена веществ в организме требуется согласованная активность большого числа различных ферментов. Например, процессы окисления происходят в присутствии примерно 50 ферментов (Lang, 1953). Ферменты обладают выраженной специфичностью действия. Каждый фермент действует лишь на определенный субстрат или же на определенный тип химической связи в молекуле. Многие ферменты находятся в клетках и тканях или выделяются из них в неактивной форме, но становятся активными при определенных условиях. Неактивные ферменты называются проферментами или замогенами. В тканях и биологических жидкостях наряду с ферментами присутствуют вещества, которые в той или иной степени подавляют активность последних. В организме человека значительная часть белка представлена в виде ферментов. Печень является самым богатым ферментами органом. Приблизительно половина синтеза белка, протекающего в печени, приходится на синтез ферментов (Ficher, 1961).

Все многообразные, происходящие одновременно химические процессы в печени осуществляются при помощи ферментов.

В клинической практике с каждым годом все шире внедряется исследование различных ферментов, так как при патологических состояниях активность их может меняться - снижаться, повышаться либо могут обнаруживаться энзимы, которые у здорового человека не определяются.

Механизм изменения сывороточных ферментов в настоящее время еще недостаточно изучен. Одни исследователи связывают гиперферментемию с вымыванием ферментов из очагов некроза (De Ritis с соавторами, 1956; Wroblewski, La Due, 1955), другие считают, что повышение активности сывороточных ферментов есть одно из проявлений неспецифического острого синдрома, возникающего при действии на организм различных сильных раздражителей (Hauss, Leppelmann, 1957). Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последних лет (А. Ф. Блюгер, С. Я. Капланский, А. А. Покровский и др.) показали, что источником сывороточных ферментов могут служить не только очаги некроза поврежденных органов, но и другие ткани, опосредованно вовлеченные в патологический процесс. Независимо от характера воздействия на организм (воспалительные, токсические, алиментарные факторы и т. д.) в пораженном или опосредованно вовлеченном в патологический процесс органе происходят однотипные изменения, а именно нарушение функции и проницаемости клеточных мембран. При гипофункции органов, ответственной за синтез ферментов, или при изменении проницаемости гистиогематического барьера может наступить понижение активности постоянно присутствующих в плазме ферментов. Гиперферментемия возникает при патологическом увеличении проницаемости клеточных мембран и глубоких, вплоть до некроза, изменений тканей, а появление в крови ферментов, отсутствующих в здоровом организме, может быть связано, помимо нарушения проницаемости гистиогемотических барьеров, с адаптивным их синтезом (А. А. Покровский, 1964).

Ферменты могут быть определены различными методами. Для тех ферментов, в которых непосредственно или в параллельной ферментативной реакции участвует как кофактор гидрированная или окисленная форма дифосфопиридиннуклеотида, простым, удобным и точным способом является метод, основанный на оптическом тесте Варбурга. Однако он связан с наличием спектрофотометра, что ограничивает возможность его применения. В клинической практике широко пользуются колориметрическими методами определения ферментов. Изучение активности ферментов приобрело особенно важное значение в диагностике заболеваний печени, в частности эпидемического гепатита, что связано с отсутствием специфических методов диагностики болезни Боткина, а также с центральной ролью печени, которую она играет во многих обменных процессах организма. В настоящее время описано изменение активности более 20 сывороточных ферментов при эпидемическом гепатите. Однако наиболее изучено и нашло широкое клиническое применение определение

• щелочной фосфатазы [показать]

  Щелочная фосфатаза катализирует расщепление органических фосфорных соединений до свободных фосфатов. Этот фермент образуется в костной ткани остеобластами, эпителиальными клетками желчных протоков и слизистой оболочкой кишечника, а также в клетках печени. Однако роль печени при этом заключается главным образом в выделении внепеченочно образованного фермента. В норме активность щелочной фосфатазы крови равна 1-6 единицам. Однако величины до 10 единиц нельзя считать патологическими (Н. Мадьяр, 1962).

  Определение активности щелочной фосфатазы используется для дифференциальной диагностики паренхиматозных желтух от механических. При эпидемическом и токсическом гепатитах активность этого фермента повышается незначительно или умеренно (до 11-22 единиц). При этом степень повышения активности его не зависит от тяжести заболевания (А. Ф. Блюгер, 1963).

  Исключение составляют холестатические варианты течения болезни Боткина, при которых активность щелочной фосфатазы повышается как при механической желтухе (3. А. Бондарь, 1956; Н. Мадьяр, 1962; А. Фишер, 1961). Особенно высокая активность этого фермента (до 30-50 единиц) наблюдается при желтухах, развившихся вследствие новообразований. Однако повышение активности щелочной фосфатазы само по себе отдельно взятое, не может иметь решающего значения в диагностике желтух различного генеза. Дифференциально-диагностическое значение этого биохимического показателя увеличивается, если его рассматривать в комплексе с другими печеночными пробами.

  В частности, высокая активность щелочной фосфатазы в сочетании с нормальными или незначительно измененными печеночными пробами будет говорить о механическом происхождении желтухи. Наоборот, высокие показатели билирубина, тимоловой пробы, измененные другие печеночные тесты при нормальной или несколько повышенной активности щелочной фосфатазы будут свидетельствовать о паренхиматозном характере желтухи. При гемолитической желтухе активность этого фермента не отклоняется от нормы. Следует отметить, что активность щелочной фосфатазы повышается параллельно тяжести болезни при рахите, ретикуло-эндотелиозах, лейкозах, остеопластических карциномах. Уменьшение количества щелочной фосфатазы наблюдается при гипотиреозе, гипоавитаминозе С, хронических нефритах, а также под влиянием метионина, сульфаниламидных препаратов и уретана (Н. Мадьяр).

• альдолазы [показать]

  Альдолаза - фермент анаэробного гликолиза из группы десмолаз. Ферменты данной группы разрывают или образуют углеродную цепь. Альдолаза расщепляет фруктозо- и 1-6-дифосфорную кислоту до диоксиацетонфосфорной кислоты и фосфо-диглицеринового альдегида. Альдолаза практически встречается во всех клетках животного мира и в растениях. В сыворотке крови она постоянно содержится в ничтожных количествах и ее много в клетках печени, мышц, мозга и других органов.

  В норме активность альдолазы, по данным большинства авторов, не превышает 12 условных единиц экстинции (В. И. Товарницкий и Е. И. Валуйская, 1955; Л. А. Щелухина, А. А. Панина, 1957). Для определения активности альдолазы в клинической практике пользуются методом Товарницкого и Валуйской. Принцип этого метода состоит в том, что при распаде фруктозодифосфата образуются фосфотриозы, которые улавливаются гидроцинксульфатом. Добавлением трихлоруксусной кислоты реакцию прерывают и после краткого щелочного гидролиза, служащего для отщепления фосфатного остатка, подвергают триозы действию 2,4-динитрофе-нилгидрозина. Полученные фенилгидрозоны образуют в щелочной среде красное соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна активности альдолазы. При болезни Боткина активность альдолазы возрастает в 4-15 раз в остром периоде в 72-98% случаев (Г. А. Синайко, Д. М. Брагинский, 1962; А. Ф. Блюгер, 1963, К. Г. Капетанаки, 1959), а затем активность ее постепенно уменьшается, доходя до нормы при выздоровлении. При этом чем тяжелее протекает болезнь, тем длительнее определяются повышенные показатели альдолазы (Л.Л. Громашевская, В. И. Демин, 1962).

  Многочисленные исследования, посвященные изучению активности альдолазы при болезни Боткина, показали, что изменение этого фермента является ранним диагностическим тестом эпидемического гепатита. Динамическое обследование лиц, находившихся в окружении заболевших эпидемическим гепатитом, с помощью альдолазного теста помогает раннему выявлению желтушных форм болезни Боткина в периоде продромы и даже в последних стадиях инкубации, а также выявлению безжелтушных и латентных ее форм (Е. Л. Назаретян с соавторами, 1956; Н. В. Сергеев и Г. А. Синайко, 1959; П. Г. Ткачев и А. К. Зязев, 1960; А. Ф. Блюгер и Г. Р. Ренеман, 1961). При рецидивах и обострениях эпидемического гепатита активность этого фермента повторно увеличивается, а в случаях хронического течения болезни она может длительно оставаться на умеренно повышенных цифрах, которые периодически могут еще более повышаться или, наоборот, снижаться. При желтухах другой этиологии показатели активности альдолазы чаще не отклоняются от нормы. Однако при застойных желтухах с развитием явлений вторичного гепатита активность этого фермента может несколько повышаться. Альдолазная проба не является строго специфичной для заболеваний печени. Она может быть положительной также при лейкемиях, гемолитической анемии, воспалении легких, остром панкреатите, повреждениях миокарда, микседеме и других патологических состояниях (Й. Тодоров). Однако при этих состояниях показатели активности альдолазы редко превышают 20 единиц. Усиление активности альдолазы при эпидемическом гепатите связывают с разрушением клеток печени и выхождением внутриклеточной альдолазы в сыворотку крови. Эта точка зрения хорошо объясняет такие патологические состояния, как некроз значительной части клеток, но остается непонятным высокое содержание альдолазы при легком течении болезни, когда уровень ее иногда бывает выше, чем у больных с острой дистрофией печени. В. И. Товарницкий повышение активности альдолазы связывает со специфическим влиянием вируса, усиливающего глюколиз. По мнению И.Л.Германюка (1960), при болезни Боткина происходит разрыхление протеино-липоидной оболочки эритроцитов с последующим выхождением из них альдолазы, содержание которой у здоровых лиц характеризуется постоянством и составляет 1/220 часть всего белка эритроцита (Lohr, Waller, Karges, 1957).

• трансаминазы [показать]

  Трансаминазы (аминоферазы) - ферменты, катализирующие процессы пе-реаминирования, сущность которых открыта и сформулирована А. Е. Браунштейном и М. Г. Крицман (1937). Эти ферменты катализируют перенос аминогруппы от какой-либо аминокислоты к кетокислоте. Название различных трансаминаз происходит от наименования той аминокислоты, от которой отделяется аминогруппа, и той кетокислоты, к которой она переходит. В тканях человека наибольшее значение имеет трансаминаза, катализирующая превращения, связанные с участием глютаминовой кислоты, а именно глютаминощавелевоуксусная (аспарагиновая) и глютаминопировиноградная (аланиновая) аминоферазы.

  Глютамино-щавелевоуксусная трансаминаза (ГЩУ) катализирует обратимую реакцию:

  

  Глютамино-пировиноградная трансаминаза (ГПТ) катализирует обратимую реакцию:

  

  Ферменты этой группы широко распространены в тканях организма. Наибольшую активность они проявляют в мышцах сердца, печени, мозгу, поджелудочной железе и т. д. У здоровых людей активность ГЩУ трансаминазы не превышает 50 условных единиц, а пировиноградной-45. При этом отношение ГЩУ/ГПВ (коэффициент де Ритиса) равен единице или слегка превышает ее. Клиническое значение трансаминаз выяснилось после того, как Karmen, Wroblevski, La Di (1955) выявили повышение активности ГЩТ в сыворотке крови больных инфарктом миокарда. Впервые на повышение активности трансаминаз при инфекционном гепатите указали Wroblevski и La Di. С этого времени опубликовано большое количество работ, свидетельствующих о том, что при эпидемическом гепатите повышение активности этих ферментов является тонким и ранним биохимическим показателем патологического процесса. Повышение активности трансаминаз может быть обнаружено даже в периоде инкубации, до развития каких-либо клинических и лабораторных признаков болезни, а также при латентных и безжелтушных формах болезни (Е. А. Пакторис, И. В. Шахгильдян, 1962; Б. Л. Угрюмов с соавторами, 1962; Л. Л. Громашевская с соавторами, 1961, и др.).

  При эпидемическом гепатите 1-я, 2-я и 3-я недели болезни сопровождаются повышением активности трансаминаз в 10 и более раз по сравнению с нормой. При этом коэффициент де Ритиса бывает меньше единицы. На 4-5-й неделе активность ферментов резко понижается и в большинстве случаев приходит к норме. Изучение активности ферментов в динамике позволяет установить параллелизм между клиническими формами и уровнем ее. Высокая активность трансаминаз в разгар болезни и при обострениях, стойкое повышение при тяжелом течении заболевания дает возможность использовать данный метод для оценки тяжести и прогноза болезни Боткина. Активность трансаминаз у больных эпидемическим гепатитом с исходом в токсическую дистрофию печени зависит от формы и периода патологического процесса. При острой форме гепатодистрофии, по данным Е. С. Гуревича (1963), активность трансаминаз резко повышается и в ранние дни может достигать очень высокого уровня. При подостром течении дистрофического процесса первоначальное повышение в дальнейшем сменяется значительным снижением активности трансаминаз. Быстрое снижение активности трансаминаз, так же как и аль-долазы при высокой гипербилирубинемии в прекоматозном состоянии является прогностически неблагоприятным признаком. При хронических гепатитах и циррозах печени в периоде ремиссии отмечается нормальная активность трансаминаз или ее незначительное повышение. В период обострения активность трансаминаз умеренно повышается. При механических желтухах различного происхождения имеют значение не только низкие, нормальные и слабо повышенные цифры активности трансаминаз, но и коэффициент де Ритиса, который в большинстве случаев бывает выше единицы. Последнее обстоятельство широко используется в клинической практике для целей дифференциальной диагностики желтух различного происхождения.

• ложной холинэстеразы [показать]

  Ложная или так называемая сывороточная холинэстераза или "нсевдохолинэстераза" синтезируется печенью. Этот фермент наряду со специфической, выявляемой в нервной ткани и в эритроцитах холин-эстеразой катализирует реакцию расщепления ацетилхолина. Однако гидролиз ацетилхолина под влиянием "псевдохолинэстеразы" происходит значительно медленнее, чем при действии специфической холинэстеразы. Активность "псевдохолииэстеразы" определяется фотометрически по количеству образованного холина, который, связываясь с хлористым железом, дает цветную реакцию.

  В норме 1 мл сыворотки расщепляет от 180 до 330 ацетилхолина. Активность холинэстеразы у здорового человека постоянна, но у отдельных лиц варьирует в широких пределах. При болезни Боткина в остром периоде имеет место понижение холинэстеразы и падение ее содержания в клетках печени. Активность холинэстеразы надежно отражает степень и длительность гепатоцеллюлярного поражения. При легком течении эпидемического гепатита активность холинэстеразы на всем протяжении заболевания остается в пределах нормы. У больных со средней тяжестью течения болезни сниженные цифры холинэстеразы в разгар эпидемического гепатита сменяются четким повышением в период выздоровления. При тяжелом течении болезни Боткина степень патологического снижения холинэстеразы выражена больше, а нормализация ее в период реконвалесценцпи происходит дольше (О. А. Пономарева, 1963).

  Характер изменения активности этого фермента в процессе болезни имеет важное прогностическое значение. В то время как при благоприятном течении происходит повышение активности холинэстеразы, при неблагоприятном она остается низкой (Klaus, Renschler, 1960; О. А. Пономарева, 1963). Особенно катастрофично прогрессирует снижение активности холинэстеразы при переходе доброкачественного хронического гепатита в цирроз (La Motta с соавторами, 1957; Sailer, Braunsteiner, 1959).

  При других заболеваниях печени показатели холинэстеразы мало характерны.

  Снижение активности сывороточной холинэстеразы наблюдается не только при болезни Боткина, но также при тифо-паратифозных заболеваниях (Е. В. Бреннер, 1951), дизентерии (Б. И. Кадыков, 1953), сыпном тифе, полиомиелите, пневмонии, эпидемическом паратите и других инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и анемией (Antopol с соавторами, 1938).

  Содержание этого фермента зависит от многочисленных факторов, в том числе от вегетативной нервной системы, аллергического состояния, действия гормонов и витаминов и т. д.

• другие ферменты [показать]

  Из других ферментов представляют интерес энзимы, обнаруживаемые только в паренхиме печени. К ним следует отнести сорбитдегидрогеназу - фермент, способствующий обратимой реакции перевода сорбита во фруктозу, 1-фосфофруктальдолазу, которая катализирует обратимый перевод 1-фосфатфруктозы в диоксиацетон, а также изолимонную дегидрогеназу. Последний фермент катализирует реакцию восстановления трифосфопиридиннуклеотида. Повышение активности всех трех названных выше ферментов является специфичным для поражения паренхимы печени. При желтухах другой этиологии содержание их не отклоняется от нормы. Хининоксидаза - фермент, окисляющий хинин до хининкарбостирила с изменением оптической плотности раствора. В сыворотке крови здоровых людей этот фермент отсутствует и появляется в повышенном количестве даже при незначительных изменениях паренхимы печени.

  При механических желтухах активность его повышается лишь в незначительной степени.

Для изучения обмена липидов в клинической практике обычно пользуются определением нейтральных жиров, жирных кислот, фосфатидов и липоидов - стероидов, холестерина. Липиды содержатся в крови человека в виде мелкодисперсных частичек, нерастворимых в плазме (хило- или липомикроны) или в виде растворимых комплексов с белками (липопротеиды). После приема пищи сыворотка крови человека становится мутной от наличия в ней липомикронов. Затем содержащие гепарин липомикроны вступают в комплекс с белками, образуя липопротеиды, благодаря чему сыворотка крови становится прозрачной, а липиды - легко усвояемыми клетками организма. Для целей лабораторной диагностики инфекционных больных широко применяется исследование содержания уровня общего холестерина и его фракций.

Холестерин С₂₇Н₄₆O - высокомолекулярный алкоголь, содержащий вторичную гидроксильную группу. Наряду с белками и фосфатидами холестерин является одним из существенных компонентов всех клеток организма. По данным большинства исследователей, главную роль в синтезе холестерина в организме играет печень. Однако печень - главное, но не единственное место синтеза холестерина в организме. Методом меченых атомов доказана возможность образования его в надпочечниках, почках, тонком кишечнике и других органах и тканях (Bloch с соавторами, 1946).

В животном организме холестерин встречается в двух формах - в виде свободного холестерина и в виде эстерообразного соединения его с жирными кислотами. Если образование свободного холестерина возможно не только в ретикуло-эндотелиальной системе печени, но и в других органах, то синтез эстеров холестерина осуществляется только в печени при участии ферментов - эстераз. Из печени холестерин и его эфиры поступают в ток крови, а из нее - в ткани. Общее количество холестерина в сыворотке крови у здорового человека находится в пределах 150-200 мг%, а его эфиры составляют 2/3 от общего количества холестерина, т. е. 1/3 холестерина находится в свободном состоянии. В клинической практике имеет значение определение коэффициента эстерификации - отношения эстеров холестерина к общему холестерину, который в норме равняется 0,5-0,7. Уменьшение эстеров холестерина, снижение коэффициента эстерификации указывают на поражение паренхимы печени.

Почти все инфекционные заболевания протекают с нарушением холестеринового обмена. К числу заболеваний, наиболее изученных в отношении холестеринемии, относятся тифопаратифозные заболевания, сыпной тиф, эпидемический гепатит, дизентерия, бруцеллез и др. Так, первые две недели брюшнотифозного процесса характеризуются гипохолестеринемией, которая в период амфиболии или в первые дни реконвалесценции сменяется гипер-холестеринемией и достигает нормальных цифр в период стойкого клинического выздоровления (И. К. Мусабаев, 1950; А. В. Змызгова, 1957). Снижение общего холестерина происходит почти исключительно за счет резкого падения эстерированной его фракции, которая в период клинического выздоровления у тяжелобольных нормализуется медленнее общей холестеринемии. На гипохолестеринемию как на постоянный симптом интоксикации в разrap сыпного тифа указывают многие авторы (И. И. Тонконогий, 1950; А. Г. Мехти-Заде, 1952, и др.). Снижение уровня холестерина в сыворотке крови отмечается также у больных малярией, во время остролихорадочных приступов, а в ряде случаев и в период апирексии. Степень гипохолестеринемии при этом зависит от числа приступов, непосредственно предшествовавших исследованию больного (Е. М. Тареев, Е. Г. Эпштейн и А. А. Гонтаева, 1933). С прекращением приступа малярии содержание холестерина увеличивается и может сменяться даже гиперхолестеринемией, что особенно часто обнаруживается при тропической малярии. При острой дизентерии в начале и в разгар болезни содержание холестерина в крови также падает значительно ниже нормальных цифр и повышается в период выздоровления, иногда до гиперхолестеринемии. У больных бруцеллезом гипохолестеринемия наблюдается лишь в период генерализации процесса. В фазе стойкой локализации инфекции нередко можно отметить гиперхолестеринемию. При болезни Боткина нарушение холестеринового обмена происходит с такой же закономерностью, как и при других бактериальных и вирусных инфекциях, а именно в разгар болезни наблюдается гипохолестеринемия, которая на спаде желтухи сменяется гиперхолестеринемией. У отдельных больных последняя может предшествовать спаду желтухи.

Определение холестерина в сыворотке крови имеет большое значение для целей дифференциальной диагностики желтух различной этиологии. При обтурационных желтухах в противоположность болезни Боткина содержание холестерина в сыворотке крови повышается. Особенно значительные цифры гиперхолестеринемии встречаются при желтухе, развившейся на почве злокачественной опухоли поджелудочной железы. Так, мы наблюдали больных с опухолью панкреас (особенно тела и хвоста), у которых холестерин был повышен до 500-700 и даже 1000 мг% по Энгельгардт-Смирновой. Известно, что печень является не только местом синтеза холестерина, но также органом, в котором происходит его расщепление. При этом часть холестерина выделяется с желчью, но преобладающая часть превращается в желчные кислоты.

Из фосфатидов наиболее изучена роль лицетина, содержание которого у здоровых лиц колеблется в пределах 150-230 мг%. Основным местом синтеза лицетина является печень, где он, входя в состав белково-холестеринофосфолипидного комплекса, принимает участие в переносе жиров из печени в жировое депо. Помимо этого, лецитин вместе с холестерином образует периферический слой клетки. При хронических инфекциях, в том числе при туберкулезе, хронических язвенных колитах и т. д. может развиться жировая инфильтрация печени, лабораторным показателем которой может служить увеличение количества нейтрального жира в крови с одновременным понижением количества лецитина и повышением содержания кетоновых тел в крови и моче. Эти исследования имеют значение и у тех больных, у которых инфекционный процесс развился на фоне сахарного диабета и гипертиреоза. При этом повышение содержания лецитина в крови будет указывать на улучшение патологического процесса.

ЛИТЕРАТУРА [показать]