kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Пункционная биопсия органов и тканей в клинике инфекционных болезней

Проф. А.Ф.Блюгер

Пункционная биопсия селезенки

Пункция селезенки в инфекционной клинике впервые была предложена для диагностики брюшного тифа. В дальнейшем пункцию селезенки широко проводили при лейшманиозе, малярии, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе и других заболеваниях.

Использование для пункции аспирационных игл и игл Сильвермена значительно расширило возможности этого метода исследования.

Основным показанием к пункции являются спленомегалии невыясненного генеза.

Техника пункции: для проведения операции больного укладывают на спину. Для исследования спленоцитограммы пункцию производят обычной иглой для инъекций камфары. Иглу насаживают на шприц "Рекорд" емкостью 5-10 мл с хорошо притертым поршнем. После пальпаторного определения края селезенки иглой прокалывают брюшную стенку в направлении селезенки на 4-6 см в зависимости от толщины подкожного жирового слоя. При небольшом увеличении селезенки прокол можно производить в области максимального притупления по левой средней аксиллярной линии. После введения иглы в селезенку поршень вытягивают и, удерживая в таком положении, отъединяют шприц, а затем быстрым движением извлекают иглу.

Для исследования спленогистограммы биопсию производят иглой Сильвермена. Кожу в области максимальной селезеночной тупости анестезируют 1% раствором новокаина на глубину 3-4 см. Производят небольшой надрез кожи длиной 3-4 мм. Через надрез продвигают троакар иглы и на вдохе вводят его на глубину 3-4 см. После удаления мандрена из канала канюли истекает кровь - признак того, что канюля находится в селезенке. Затем в канюлю вводят режущий щипцевый мандрен, который поворачивается вокруг оси, захватывая ткань селезенки. После биопсии извлекают мандрен, останавливают кровотечение и удаляют троакар. Из столбика ткани готовят необходимые гистологические препараты.

Согласно данным М. Г. Абрамова (1962), в спленограмме большинство (60-85%) составляют клетки лимфоидного ряда (лимфоциты и пролимфоциты). Среди клеток ретикуло-эндотелиального ряда находят большие и малые лимфоидные ретикулярные клетки, плазмоциты, микро- и макрофаги, моноциты, синусоидальные клетки пульпы и тучные клетки. 15-25% клеточного состава составляют сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы и другие элементы за счет примеси крови к пунктату.

Результаты оценки данных пункционной биопсии селезенки в клинике. Пункция селезенки имеет серьезное диагностическое значение при туберкулезе селезенки. Для туберкулеза селезенки, по данным Н. А. Шмелева (1959), характерно наличие в пунктате элементов туберкулезной гранулемы и участков казеоза. При этом находят эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангганса, разрастание ретикулярных элементов. Реже обнаруживают скопления старых фиброзированных эпителиоидных клеток и лимфоидных бугорков. При саркоидозе в пунктате также видны пучки эпителиоидных клеток, однако при этом отсутствуют характерные для туберкулеза признаки распада.

Спленограмма при бруцеллезе также характеризуется бруцелломами, т. е. мелкими гранулемами, состоящими из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангганса, причем так же, как и при саркоидозе, отсутствуют признаки казеозного распада. При малярии в спленограмме нет каких-либо специфических черт.

По данным О. С. Сергель (1952), возможно 3 варианта спленограммы:

  1. с преобладанием миелоидной эндотелиальной реакции;
  2. с преобладанием эндотелиальной реакции и появлением многочисленных эритрофагов,
  3. с преобладанием фолликулярной реакции за счет размножения пролимфоцитов и других лимфоидных элементов.

При висцеральном лейшманиозе пункция селезенки нередко имеет существенное диагностическое значение, поскольку в пунктате могут быть обнаружены лейшмании, находящиеся в свободном состоянии или фагоцитированные макрофагами. Возбудители имеют овальную форму, протоплазма их синеватого цвета, размеры 2-4 ц; ядро, смещенное к одному из полюсов, красится в красно-фиолетовый цвет. Спленограмма характеризуется преобладанием ретикуло-эндотелиальных элементов. Видны признаки активизации очагов миелопоэза.

При инфекционном мононуклеозе, как и при некоторых других вирусных заболеваниях (эпидемический гепатит, краснуха, вирусные пневмонии), в спленограмме преобладают миелоциты, моноциты и лимфо-моноциты; встречаются клетки в стадии митоза.

При циррозах печени, протекающих со спленомегалией, в пунктатах обнаруживают макрофагальные элементы и отчетливую реакцию фибробластов, а иногда увеличение числа нейтрофилов. Характерных черт цитограмма при циррозах не имеет.

Пункцнонная биопсия лимфатических узлов

Впервые пункция лимфатических узлов была произведена в целях поиска возбудителя сонной болезни. Особое положение лимфатических узлов в качестве барьера на пути продвижения возбудителя, их быстрое вовлечение в инфекционный процесс привлекало внимание клиницистов к пункции лимфатических узлов с диагностической целью.

Показания к пункции. Пункция лимфатических узлов показана в диагностических и дифференциально-диагностических целях в случае увеличения узлов воспалительного характера (лимфаденитах). Такие лимфадениты могут быть при следующих инфекционных заболеваниях: туберкулезе, проказе, сифилисе, актиномикозе, чуме, туляремии, инфекционном мононуклеозе, сапе, мелиоидозе и др.

Техника пункционной биопсии лимфатических узлов такая же, как при биопсии селезенки.

Оценка применения пункционной биопсии лимфатических узлов в клинике. При туберкулезном лимфадените в 80% случаев в аденограмме обнаруживают эпителиоидные клетки размером 14-20 с удлиненными одним-двумя ядрами и резко базофильной протоплазмой. По данным Н. А. Шмелева (1959), наряду с появлением эпителиоидных клеток увеличивается также число плазматических клеток и лишь сравнительно редко в (10-25%) находят ланггансовы клетки. Найти эти гигантские клетки трудно из-за их быстрого разрушения. В препаратах ткани лимфатических узлов обнаруживают также участки некрозов в виде бесформенных очагов фиолетового цвета. Для участков распада ткани при туберкулезе характерно отсутствие нейтрофилов. Выявление на аденограмме очагов творожистого распада - кардинальный признак туберкулезного процесса. Гранулемы при саркоидозе отличаются от туберкулезных отсутствием творожистого распада.

При сифилисе еще до появления серологических реакций в пунктатах удается обнаружить спирохету. Гистологически находят гиперплазию лимфатического аппарата, много молодых лимфоидных элементов с частыми митозами; признаки некроза и нагноения отсутствуют.

В ранних стадиях проказы на лимфаденограммах хорошо видны лепрозные милиарные гранулемы, состоящие из "пенистых" лепрозных клеток, плазматических, лимфоидных и эпителиоидных клеточных элементов. В некоторых препаратах удается обнаружить возбудителя.

В последнее время установлено диагностическое значение пункции лимфатических узлов при токсоплазмозе благодаря тому, что на лимфаденограмме бывают хорошо видны псевдоцисты токсоплазм.

При актиномикозе нет каких-либо характерных признаков на лимфаденограмме. Диагностике могут помочь находки в гное, полученном из узла, друз и мицелия актиномицетов.

Аденоцитограмма при туляремии имеет много общего с таковой при туберкулезе. Основным отличием морфологической картины при туляремии служит раннее нагноение узла и значительное преобладание в препарате элементов нейтрофильного ряда. При чуме на лимфаденограмме находят скопления лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических и эпителиоидных клеток. Основное диагностическое значение пункции состоит в том, что с ее помощью нередко удается обнаружить возбудителя чумы.

Серьезное диагностическое значение имеет пункция при инфекционном мононуклеозе, благодаря тому что при этой инфекции в пунктате находят типичные большие ретикуло-эндотелиальные "моноцитоидные" клетки. Эти клетки имеют размеры 14-25 протоплазма их синяя, нередко с азурофильной зернистостью. В ядре видны грубые петли хроматина, часто находят клетки в состоянии митоза. В аденоцитограмме неизмененных лимфатических узлов подобные "моноцитоидные" клетки отсутствуют.

Пункция костного мозга

Пункция костного мозга имеет ограниченное значение в диагностике инфекционных заболеваний. Общеизвестно значение миелокультуры (посева костного мозга) в раннем распознавании брюшного тифа, паратифов и др. Крупное диагностическое значение имеет исследование миелограммы при висцеральном лейшманиозе и т. д.

Техника пункции грудины значительно упростилась после предложения для этой цели М. И. Аринкиным бировской иглы. В дальнейшем пункционную иглу снабдили предохранительным щитком, что сделало этот метод исследования практически безопасным. В настоящее время наиболее распространена выпускаемая медицинской промышленностью игла И. А. Кассирского.

Пункцию грудины проводят на уровне III - IV ребра Кожу в месте пункции обрабатывают йодом, затем кожу и надкостницу анестезируют 2% раствором новокаина. Иглу с мандреном быстрым движением вводят по средней грудинной линии, извлекают мандрен и присоединяют шприц емкостью 10 мл. Аспирация должна дозироваться для того, чтобы в шприц попало как можно меньше материала, что обеспечивает полноценность мазков. Осложнений при пункции грудины практически не наблюдается.

Результаты применения пункции грудины в клинике. При многих инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и паратифы, дифтерия, корь, скарлатина, возвратный тиф, туберкулез, проказа, паховая лимфогранулема) в костном мозгу развиваются неепецифические реактивные изменения; диагностическое значение их невелико. В миелограмме при брюшном тифе находят эозинофилы, токсическую зернистость нейтрофилов, нередко обнаруживают большие ретикулярные клетки; процентное содержание этих элементов значительно возрастает против нормы.

И. А. Кассирский (1946) обосновал преимущество стернальной пункции перед пункцией селезенки в диагностике висцерального лейшманиоза. В ретикуло-эндотелиальных элементах пунктата костного мозга удается обнаружить лейшманий в виде образований шаровидной или овальной формы.

Миелограмма отражает процессы миелотоксикоза. Костномозговое кроветворение подавлено, ретикуло-эндотелиальные элементы находятся в состоянии выраженной пролиферации, красный росток гиперплазирован (М. Г. Абрамов, 1962). Неспецифические изменения костного мозга при других инфекциях зависят от фазы и тяжести процесса. На высоте инфекционных забoлеваний отмечается сдвиг миелограммы влево. Хорошо видно преимущественное размножение клеток ретикуло-эндотелиального ряда (в основном плазмоцитов) Находят также увеличение незрелых элементов гранулоцитарного ряда (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты). Для тяжелых форм заболеваний характерны базофилия протоплазмы клеток, преждевременное развитие ядра, пикноз ядра. В прогностически благоприятных случаях находят сдвиг миелограммы вправо, причем увеличивается число гранулоцитов и число клеток, находящихся в стадии митоза.

Пункционная биопсия желудочно-кишечного тракта

Прижизненное морфологическое исследование кишечника вошло в клиническую практику лишь с 1949 г. после разработки метода аспирационной биопсии кишечника. В связи со все возрастающим удельным весом различных хронических воспалительных заболеваний кишечника метод пункционной биопсии желудочно-кишечного тракта нашел применение и в инфекционной клинике.

Показания и противопоказания. К пункционной биопсии толстого кишечника прибегают в тех случаях, когда возникает необходимость разграничить различные формы хронических колитов (хроническая дизентерия, неспецифический язвенный колит и др.). К аспирационной биопсии по существу нет противопоказаний. Щипцевая биопсия допустима лишь при наличии гиперпластических разрастаний, полипов и опухолей и недопустима при воспалительных поражениях кишечника деструктивного и атрофического характера.

Техника пункции аспирационным методом. Через ректороманоскоп вводят жесткий зонд, к концу которого прикреплен биопсийный патрон с боковым отверстием. Внутри зонда имеется проволока с ножом, находящимся в биопсийном патроне. Проксимальный отдел зонда имеет вакуумный сальник и вакуумную трубку, к которой присоединяют шприц. Шприцем создают необходимый вакуум, в результате чего слизистая кишечника засасывается через биопсийное отверстие в патрон. Нажимая на дистальный конец проволоки, приводят в действие нож и отсекают насосанный участок слизистой.

Аспирационная биопсия кишечника - очень удобный и достаточно безопасный метод прижизненного морфологического изучения. Диагностические возможности метода ограничены тем обстоятельством, что с его помощью получают лишь ткань слизистой и подслизистой оболочки и не имеют возможности судить о состоянии всех оболочек кишечника. Необходимо учитывать, что дифференциально-диагностическое и прогностическое значение биопсия приобретает лишь в активной стадии хронической дизентерии и неспецифического язвенного колита, когда удается исследовать изъязвленную ткань, в то время как в период ремиссии морфологическое исследование не дает желаемых результатов.

Оценка применения аспирационной биопсии кишечника в клинике. Основное клиническое значение биопсия кишечника приобрела в дифференциальной диагностике дизентерии и неспецифического язвенного колита. Для последнего характерно наличие глубоких язв, захватывающих крипты, выраженная инфильтрация собственной оболочки кишечника. В стадии обострения на поверхности собственной оболочки преобладает инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, а в глубине - инфильтрация эозинофилами. По мере прогрессирования процесса развивается атрофия слизистой оболочки, последняя истончается, число крипт уменьшается, сохранившиеся крипты огрубляются и разветвляются, образуются абсцессы крипт. Хорошо распознаются васкулиты и периваскулиты.

При слизистом колите ведущим морфологическим признаком является эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки. Функциональные поражения кишечника характеризуются отсутствием воспалительных изменений. За последние годы предложены новые методы получения материала для биопсии из тонкого кишечника и желудка с помощью биопсийного патрона, биопсийной капсулы и биопсийного зонда. Вероятна перспективность их применения и в клинике инфекционных болезней.

Пункционная биопсия легких, плевры и средостения

Этот метод исследования применяют для диагностики и дифференциальной диагностики преимущественно неспецифических хронических воспалительных и опухолевых заболеваний легких, плевры и средостения. Он имеет значение в распознавании инфекционных болезней (туберкулез, актиномикоз легких, вирусные пневмонии). Известны следующие формы биопсии:

  1. Бронхоскопия с эндобронхиальной шприцевой и асиирационной биопсией.
  2. Трансбронхиальная и транстрахеальная пункционная биопсия.
  3. Трансторакальная пункционная биопсия легких, плевры и средостения.
  4. Торакоскопия с прицельной биопсией легких, плевры и средостения.

Основное клиническое значение биопсия легких, плевры и средостения имеет в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза. Так, по данным Schiessel и Germeshausen (1962), на 1531 биопсию слизистой оболочки бронхов в 767 случаях был идентифицирован саркоидоз, в 214 - туберкулез, а в остальных - доброкачественные и злокачественные опухоли и неспецифические хронические воспалительные заболевания.

В отдельных случаях пункционная биопсия оказывала помощь в распознавании вирусных пневмоний.

Описаны случаи находок в пунктате друз актиномицетов, имевшие решающее значение в установлении диагноза актиномикоза легкого (М. Г. Абрамов, 1962).

Пункционная биопсия почек

Пункционная биопсия почек применяется сравнительно недавно, причем этот метод внедряется в клинику крайне медленно в связи с относительной частотой послепункционных осложнений. Пункция почек применяется преимущественно для диагностики хронических воспалительных заболеваний почек. Однако она может иметь известное диагностическое значение и для распознавания поражений почек инфекционной природы (туберкулез, болезнь Васильева-Вейля).

Противопоказанием к пункции почек являются геморрагические диатезы, С-авитаминоз, пионефроз, кавернозный туберкулез почек, опухоли почек.

Для проведения пункции больного кладут на живот. Под контролем рентгенологического исследования определяют необходимое место для прокола (обычно в нижнем полюсе почки). После анестезии прокол производят иглой специальной конструкции, позволяющей получить цилиндрик ткани для гистологического исследования.

Установлено диагностическое значение пункции почек при туберкулезе и лептоспирозе.

Пункционная биопсия мышц

Пункционная биопсия мышц производится в целях диагностики и дифференциальной диагностики нервно-мышечных заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии, а также в целях распознавания коллагенозов, трихинеллеза гранулематозных и других заболеваний, при которых поражается мышечная система.

Показанием к пункционной биопсии служат нервно-мышечные и мышечные заболевания неустановленной природы. Абсолютных противопоказаний к проведению биопсии не существует. Относительным противопоказанием служит диффузная пиодермия.

Техника пункции. Пункционная биопсия мышц может быть произведена иглой Сильвермена, Менгини или иглой нашей конструкции. Под местной анестезией игла вводится в пораженный участок. Цилиндрик ткани должен иметь длину 1,5-2 см.

Результаты клинического применения пункционной биопсии мышц. При некотором клиническом сходстве неврогенных поражений мышц после полиомиелита, энцефалитов и других процессов в центральной нервной системе с врожденными миопатиями пункционная биопсия позволяет довольно четко дифференцировать эти группы заболеваний.

При этом основным отличием неврогенных поражений является наличие в пунктате неизмененных мышечных волокон, а на разрезе - сохранение полигональной формы, свойственной здоровым волокнам. В то же время при миогенных поражениях мышц атрофические участки мышечных волокон беспорядочно распределены по всей толще мышцы, мышечные волокна претерпевают зернистую дистрофию.

Пункционная биопсия может оказать некоторую помощь в распознавании паразитарных поражений мышц. Так, путем пункции удалось подтвердить диагноз трихинеллеза и цистицеркоза.

Серьезное диагностическое значение имеет прижизненное морфологическое исследование мышц при саркоидозе, когда в мышечной ткани находят типичные для болезни Бенье-Бека-Шаумана гранулемы, состоящие из эпителиоидных ланггансовых клеток.

Пароксизмальная миоглобинурия, имеющая инфекционную природу или возникающая от физического перенапряжения, характеризуется типичной картиной поражения мышц: уже в первые дни заболевания в мышечной ткани находят резко базофильные мышечные волокна со светлыми сетчатыми ядрами.

ЛИТЕРАТУРА [показать]




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----