kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Проф.Л.Л.Либов

Острые пневмонии - общее инфекционное заболевание, вызванное различными возбудителями, характеризующееся первичным и главным поражением легких, а также являющееся одним из наиболее частых осложнений острых инфекционных заболеваний у детей.

История

Еще до открытия пневмококка С. П. Боткин относил крупозное воспаление легких к общим инфекционным болезням.

В 1882 г. Friedlaender выделил палочку, описанную им в качестве возбудителя всех пневмоний. В 1884 г. Fraenkel высеял при пневмонии диплококка. В 1886 г. Weichselbaum показал, что пневмококк в среднем выделяется у 93% больных пневмонией, а палочка Фридлендера - у 7%. В 1892 г. Netter дал клиническую характеристику стрептококковых пневмоний. Длительное время стрептококковые пневмонии превалировали у детей. В связи с развитием антибиотикотерапии в качестве возбудителя пневмонии у детей, особенно раннего возраста, очень важную роль приобрел патогенный стафилококк. Очень часто пневмонии у детей вызываются различными вирусами.

Этиология

Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей являются стафилококки, стрептококки, пневмококки. Определенное значение после широкого применения антибиотиков приобрела грибковая бронхопневмония (кандидоз). К числу острых пневмоний следует отнести вирусные пневмонии. В этой большой группе возбудителей установлена этиологическая роль не только гриппозных вирусов, парагриппозных вирусов, аденовирусов, но и кишечных вирусов (Коксаки и ECHO), респираторно синцитиальных вирусов и микоплазма пневмоний (агента Итона). Вторичными пневмониями у детей раннего возраста являются пневмонии, вызванные энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, чаще всего 0111 Н2.

Пневмонии, вызванные пневмококками, протекают различно: крупозная пневмония вызывается чаще всего пневмококками I, II и III типов. Пневмококки IV типа встречаются главным образом у здоровых носителей (70-80%). В окружении больных носительство I-III типов пневмококков встречается в 35% случаев. IV тип выделяется при бронхопневмониях (Ю. Ф. Домбровская).

Вирулентность пневмококков, выделенных от больных, во много раз выше, чем вирулентность пневмококков, выделенных от здоровых носителей (Ю. Ф. Домбровская и Л. К. Викторов, 1936). У детей первых дней жизни (чаще всего у недоношенных) описаны пневмонии, вызванные пневмоцистами.

Эпидемиология

Практические наблюдения давно убедили педиатров в значении экзогенной суперинфекции в возникновении пневмоний. Крупным эпидемиологическим фактором послужило появление в природе устойчивых к антибиотикам штаммов стафилококков, обусловливающих стафилококковую суперинфекцию в стационарах (А. Л. Либов и А. В. Левина, 1958).

Насколько реальна опасность экзогенной суперинфекции устойчивыми к основным антибиотикам штаммам стафилококков? Cairns и Summers (1950) показали, что процент больных, у которых высевается устойчивый к антибиотикам стафилококк, возрастает по мере увеличения числа дней пребывания в стационаре: в 1-й день 25%, между 2-м и 7-м днем госпитализации - 52%, а после 8 дней - 68%. У новорожденных до 78% (Theodorovici, Foisor, 1962). В результате этого заражения могут развиться тяжелые пневмонии. Нами (А. Л. Либов и А. В. Левина) было показано, что среди персонала клиники, в которой систематически проводится антибиотикотерапия, процент носителей устойчивых к антибиотикам стафилококков значительно выше, чем в клинике, где по характеру заболеваний антибиотикотерапия применяется редко. Таким образом, источником стафилококковых пневмоний могут быть не только больные, у которых имеются поражения, вызванные патогенным стафилококком, но и носители - медицинский персонал, обслуживающий больных.

Носителями пневмоцист являются грызуны и домашние животные. Паразитов находили на коже рук, в зеве и на одежде взрослых. Заражение происходит контактным путем.

Патогенез

Заражение при пневмонии происходит чаще всего бронхогенным или аэрогенным путем. Для характера воспалительной реакции в легких имеет значение вид микроорганизма (В. Д. Цинзерлинг). При пневмококковой инфекции образуется микробный отек, в короткий срок распространяющийся на значительную часть доли легкого,т.е. развивается крупозная пневмония.

При стафилококковой и стрептококковой инфекции начальные изменения (локализующиеся, как правило, в респираторных бронхиолах) представляют собой некротический очаг, содержащий большое количество микробов, окруженный зоной токсического перифокального воспаления, являющегося барьером, препятствующим распространению процесса на соседние ткани - развитию крупозной пневмонии.

Механизм развития вторичных пневмоний различен. Например, возникновение пневмоний, вызванных энтеропатогенной кишечной палочкой у больных колиэнтеритом, следует считать результатом нарушения дренажных функций. При срыгивании возбудитель появляется в носоглотке и далее аспирируется. Кандидозные поражения легких возникают, как правило, аспирационным путем (А. В. Цинзерлинг, 1962).

Одним из важнейших факторов в механизме возникновения пневмонии является возраст ребенка. Необходимо учитывать, что регуляторное влияние нервной системы у детей раннего возраста значительно меньше, чем у старших детей в связи с недостаточной зрелостью центральной нервной системы в этой возрастной группе. Кроме того, значительно более частый контакт с возбудителями пневмонии у старших детей способствует развитию у них иммунитета.

Развитие патологических процессов при пневмонии связано с интоксикацией, обусловленной проникновением в кровь токсинов и с появлением дыхательной недостаточности. Часть легочной паренхимы выключается из акта дыхания, газообмен между кровью и альвеолярным воздухом затрудняется. Дыхание становится учащенным и поверхностным. Ввиду того что у детей вазомоторный центр очень чувствителен по отношению к гипоксемии, нарушается периферическое кровообращение. Чем младше ребенок, тем быстрее развивается гипоксемия. В результате нарушения белкового и жирового обмена в организме накапливаются недоокисленные продукты - развивается ацидоз.

Большое значение имеет развитие С-витаминной недостаточности при пневмонии. Отмечаются также симптомы недостаточности витаминов B1, В2, А и D.

Возникающая при пневмонии дыхательная недостаточность бывает различной. При дыхательной недостаточности первой степени (скрытой дыхательной недостаточности) признаки нарушения дыхания - цианоз, учащенное поверхностное дыхание в состоянии покоя отсутствуют. При дыхательной недостаточности второй степени (явная недостаточность в состоянии покоя) признаки нарушения дыхания отмечаются непрерывно и усиливаются при незначительных нагрузках. При вдыхании кислорода дыхательная недостаточность уменьшается. При дыхательной недостаточности третьей степени (резко выраженная дыхательная недостаточность) признаки нарушения дыхания резко выражены даже в состоянии полного покоя. Вдыхание кислорода не оказывает влияния на состояние ребенка. Дыхательная недостаточностьчет-вертой степени наблюдается в терминальном состоянии.

Исходом острой пневмонии может быть переход в хроническую форму. Условия, способствующие формированию хронической пневмонии, - это определенное преморбидное состояние - наличие синдрома дефицита антител, наличие врожденных пороков сердца, рахита, пониженное физическое развитие, неправильное лечение острых пневмоний и неблагоприятные условия, имеющие место во время долечивания острой пневмонии (наслоение суперинфекции, производство прививок в период ранней реконвалесценции, нерациональное бедное белковым компонентом питание, неблагоприятный режим). Кроме того, дистрофия, рахит, заболевания и состояния, снижающие общий иммунитет ребенка, также играют роль в возникновении болезни.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия острых пневмоний разработана В. Д. Цинзерлингом и А. В. Цинзерлингом для группы общих инфекционных болезней разной этиологии, причем авторы не считают возможным относить к пневмониям "Острые интерстициальные пневмонии".

Пневмонии, вызванные различными возбудителями, характеризуются определенными морфологическими проявлениями [показать]

Клиника

Рациональная классификация пневмоний, основанная на знании этиологии и патогенеза заболевания, учитывающая клинико-анатомические проявления, еще не создана. Исходя из практических соображений, целесообразно подразделять острые пневмонии на две основные группы, течение которых: 1) зависит от характера и свойств возбудителя; 2) обусловлено главным образом патогенетическими механизмами (например, аспирационные пневмонии новорожденных). Естественно, что в руководстве по инфекционным болезням рассматривается только первая группа острых пневмоний.

Надо признать правильным положение Ю. Ф. Домбровской (1962) о том, что возрастная реактивность имеет безусловное (Ю. Ф. Домбровская даже считает его ведущим) значение в респираторной патологии детей. Поэтому в разделах клиники и терапии там, где это необходимо, будут освещаться возрастные особенности острых пневмоний.

По данным О. И. Базан (1958), пневмококковые и стрептококковые пневмонии перестали быть причиной смерти у детей в последние годы, а значение стафилококковой пневмонии мало уменьшается.

  • Стафилококковая пневмония [показать]
  • Пневмококковая пневмония [показать]
  • Особенности стрептококковых пневмоний [показать]
  • Кандидоз легких [показать]
  • Первичная гриппозная пневмония [показать]
  • Аденовирусные пневмонии [показать]

Дифференциальный диагноз пневмоний зависит от формы заболевания. Так, крупозная пневмония может напоминать казеозную, лобарную пневмонию, ревматическую пневмонию, вирусные пневмонии и иногда выпотной плеврит. Дифференциальный диагноз пневмоний, вызванных различными возбудителями, ставится как на основании особенностей клинической характеристики болезни, так и данных бактериологического и вирусологического исследования.

По мнению Ю. Ф. Домбровской (1963), сегментарные пневмонии могут быть отнесены к инфекционно-аллергическим заболеваниям. Автор ставит вопрос о возможной связи длительных, рецидивирующих пневмоний с лекарственной аллергией к антибиотикам. Эти пневмонии дифференцируются на основании успеха десенсибилизирующей терапии и улучшения в результате отмены антибиотиков.

Агент Итона обнаруживается с помощью метода флюоресцирующих антител. Mufson, Bloom и др. (1962), изучая пневмонию, у 28 из 110 детей выделили агент Итона. Пневмонии, вызванные респираторно синтициальным вирусом, дифференцируются по серологическим показателям и в меньшей мере путем выделений вируса (Chanock, Parrott, 1962).

Лечение

Перед врачом, приступающим к лечению пневмонии, стоят три основные задачи: 1. Немедленное начало комплексного лечения, обеспечивающего спасение жизни больного пневмонией при тяжелой, токсической форме болезни. 2. Построение схемы лечения, обеспечивающей предупреждение перехода пневмонии в хроническую форму. 3. Долечивание больного пневмониеи с использованием методики этапного лечения.

Основным методом лечения бактериальных пневмоний ныне является антибиотикотерапия. После того как возбудитель высеян, при выборе антибиотика следует руководствоваться результатами определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, однако полного соответствия лабораторных данных и эффективности антибиотикотерапии нет. Следует учитывать возможность появления резистентности к антибиотикам, которая устанавливается только на основании эффективности лечения.

Для лечения пневмоний, вызванных различными возбудителями, применяются следующие антибиотики (табл. 19).

Таблица 19. Разовая доза антибиотика для больных различного возраста
АнтибиотикРазовая доза для больных в возрасте
до 2 лет3-4 лет5-6 лет7 лет8-24 лет
Левомицетин10 мг на 1 кг веса0,05 г0,15 г0,2 г0,2-0,3 г
Синтомицин 20 мг на 1 кг веса0,3 г0,4 г0,5 г0,5 г
Эусинтомицин30 мг на 1 кг веса0,4 г0,5 г0,5 г0,6 г
Стрептомицин сернокислый200 000-250 000 ЕД в сутки250 000-300 000 ЕД в сутки
Пантомицин0,2-0,25 г в сутки 0,25-0,3 г в сутки  
Полимиксин М10 мг (100 000 ЕД) на 1 кг веса в сутки250 000 ЕД 2 раза в сутки
Биомицин 0,025 г на 1 кг веса в сутки0,075 г0,1 г0,15 г0,15-0,2 г
Тетрациклин0,025 г на 1 кг веса в сутки0,075 г0,1 г0,15 г0,15-0,2 г
Террамицин0,025 на 1 кг веса в сутки0,075 г0,1 г0,15 г0,15-0,2 г
Неомицин0,025 на 1 кг веса в сутки0,075 г0,1 г0,15 г0,15-0,2 г
Мицерин4000 ЕД на 1 кг веса 2 раза в сутки1 (1Доза мицерина может быть увеличена до 10 000 ЕД на 1 кг веса в сутки)  100 000 ЕД в сутки
Колимицин10 000-25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки 200 000 ЕД в сутки
Мономицин10 000-25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки 500 000 ЕД в сутки (в 4 приема)
Нистатин75 000-100 000 ЕД 3-4 раза в сутки 125 000 ЕД 4 раза в сутки150 000 ЕД 3-4 раза в сутки
Эритромицин5 000-8 000 ЕД (0,005-0,008 г) на 1 кг веса в сутки 50 000- 100 000 ЕД 4 раза в сутки 100 000 ЕД 4 раза в сутки
Пенициллин10 000-20 000 ЕД на 1 кг веса в сутки 150 000-400 000 ЕД в сутки
Антибиотики применяются также в виде аэрозолей.

Лекарственное лечение новорожденных, особенно недоношенных, должно проводиться с особой осторожностью. Комбинированное лечение пенициллином со стрептомицином у новорожденных не рекомендуется (Nyhan, 1961). Токсическое действие хлоромицетина у новорожденных (смерть при внезапно развивающемся коллапсе с серой окраской кожных покровов) зависит от медленного выведения препарата из организма (Zweymuller, 1962; Dennig, 1962).

Эффективность лечения может быть значительно усилена при комбинированном лечении с кортикостероидами. Инициальная доза кортизона может быть 0,05 г 2 раза в день, затем доза снижается до 25 мг в день. Курс лечения кортикостероидами 6-8 дней.

Сульфаниламиды менее эффективны, чем антибиотики. Они могут применяться в дозе 0,2 г на 1 кг веса в сутки. Суточная доза делится на 4 приема.

При наличии эпидемиологических и клинических данных о гриппозной пневмонии проводится серотерапия: в тяжелых случаях внутримышечно инъецируется противогриппозная сыворотка реконвалесцентов в количестве 10-30 мл однократно, или 1-2 дозы титрованного γ-глобулина внутримышечно. В очень тяжелых случаях следует вводить сыворотку и γ-глобулин.

Детям старшего возраста в легких случаях сыворотку можно вводить путем ингаляции в носовые ходы по 1 мг на прием 3-4 раза в день (2-3-4 дня подряд). Лечебный эффект наступает к концу 1-2 суток лечения.

При нарастающей одышке применяется подкожно 1 % раствор лобелина или 0,15% раствор цититона. Разовая доза обоих препаратов следующая: в возрасте 0-6 месяцев - 0,1 мл, 7-12 месяцев - 0,2 мл, 2-6 лет - 0,3 мл, 7 лет - 0,4 мл, 8- 14 лет - 0,5-1 мл.

Следует учесть, что назначение препаратов, возбуждающих дыхательный центр, при апноэ у больных коклюшем не показано (В. Д. Соловьев). При отеке легких и выраженных явлениях застоя показано кровопускание (5-10 мл на 1 кг веса ребенка).

Огромное значение имеет борьба с гипертермическим синдромом, часто наблюдающимся при пневмониях. При развивающейся гипертермии, сопровождающейся судорогами, лечение начинается с применения аминазина в виде литичеекой смеси. Мы предпочитаем следующую пропись: 2% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 2 мл 2% раствора промедола. После введения литичеcкой смеси больной 1,5-2 часа должен оставаться в лежачем положении. Доза аминазина для детей 0,025-0,1 г в сутки. Одновременно предпринимается охлаждение. Для этого на области, где проходят сосудистые пучки (шея, паховые области), кладется холод. Вместо литичеекой смеси может быть применен пирамидон или пирабутол. Пирабутол вводится внутримышечно глубоко в ягодичную область. После инъекции больной должен 2 часа находиться в лежачем положении.

Исключительно большое значение должно быть придано кислородной терапии, которую следует проводить систематически в остром периоде болезни. Для повышения сопротивляемости ребенка рекомендуется введение γ-глобулина. Трансфузии крови в тяжелых случаях противопоказаны.

С первого дня госпитализации и до полного выздоровления необходимо создать оптимальный режим для больного ребенка. Вся симптоматическая терапия применяется по соответствующим показаниям. Витаминотерапия включает в первую очередь применение больших доз витамина С, а также применение витаминов А и В. Во время болезни рекомендуется полноценная, с некоторым ограничением жиров, диета, преимущественно жидкая. Перенесшие пневмонию нуждаются во врачебном наблюдении, по возможности санаторном лечении. Профилактика повторных пневмоний достигается применением общеукрепляющего лечения и при констатации гипогаммаглобулинемии - в повторном введении нескольких доз γ-глобулина.

Профилактика

Основные мероприятия по профилактике пневмоний в соматических и инфекционных стационарах заключаются в изоляции больных пневмонией, профилактике стафилококковой и стрептококковой суперинфекции и рациональном лечении инфекционных и соматических больных, направленном на раннее подавление инфекции и повышение специфической и общей резистентности организма.

ЛИТЕРАТУРА [показать]




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----