К.м.н. А.И.Иванов

К группе острых инфекционных эритем относят заболевания, в клинической картине которых кардинальным является крупная, сливающаяся и образующая эритематозные поля сыпь.

Раздел инфекционных эритем - один из наиболее неясных в инфекционной патологии. Этиология многих эритем остается до последнего времени неизвестной, и диагноз ставится на основании только клинических данных. Многие агенты микробного и немикробного происхождения могут вызывать сходные по своим клиническим проявлениям эритематозные сыпи на коже человека. Часто трудно и даже невозможно отличить эритему инфекционную от эритем, вызываемых другими факторами неинфекционной природы - физическими, токсическими, аллергическими, а тем более сочетанием их (Г. П. Руднев). Кроме того, в литературе по инфекционным эритемам существует многообразие в терминологии.

Деление эритем на отдельные нозологические формы производится в зависимости от характера, локализации и сроков появления сыпи. Такую классификацию нельзя признать удовлетворительной, и она требует коренного пересмотра с учетом этиологии и других особенностей каждого заболевания.

История, этиология и эпидемиология

Н. К. Розенберг описал своеобразный вариант инфекционной эритемы у взрослых под названием пятнистая инфекционная эритема.

В дальнейшем клиника инфекционной эритемы у взрослых подробно освещалась в работах Н. Ф. Филатова (28 наблюдений, 1943), Д. В. Полешко и Е. А. Волковой-Рудановской (материал разработки 405 историй болезни, 1955), II. Д. Трускова (44 наблюдения, 1959), С. JI. Эреза и П. П. Мельникова (100 наблюдений, 1960), А. И. Иванова (100 наблюдений, 1962) и В. И. Тарасова (127 наблюдений, 1963).

Анализ накопленных в настоящее время материалов показывает, что описанная Н. К. Розенбергом эритема у взрослых имеет своеобразную, четко очерченную клиническую картину и наблюдается сравнительно часто в инфекционных стационарах (в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской ордена Ленина академии имени С. М. Кирова до 20-30 случаев в год). Изучение болезни, несомненно, имеет большое практическое значение. Все это дало нам основание выделить данную эритему из числа других эритем и назвать ее пятнистой инфекционной эритемой Розенберга, отличая тем самым от инфекционной эритемы у детей, которую впервые описал Tschamer.

Заболевание встречается в виде спорадических случаев в течение всего года, преимущественно в осенне-зимний период. Контагиозность, очевидно, незначительная. Д. В. Полешко наблюдал небольшие эпидемические вспышки среди военнопленных в 1945-1946 гг. Болеют главным образом лица молодого и среднего возраста. Пути передачи инфекции не изучены. Возбудитель неизвестен, предполагается вирус.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез и патологическая анатомия пятнистой эритемы не изучены.

Клиника

Продолжительность инкубации не установлена. Заболевание начинается остро. Повышение температуры сопровождается выраженным ознобом. Лихорадка уже в 1-й или на 2-й день болезни достигает 38-39° и в дальнейшем сохраняется на этом уровне. Обычно она имеет послабляющий характер, в тяжелых случаях постоянный (рис. 62).

Больные жалуются на сильную головную боль, нарастающую общую слабость, плохой сон или выраженную бессонницу, в начале болезни - озноб и пот, ломящие боли в суставах конечностей, пояснице или во всем теле.

На 4-6-й день болезни появляется характерная обильная пятнистая или пятнисто-папулезная сливающаяся сыпь с типичной локализацией на разгибательной поверхности конечностей, преимущественно в области крупных суставов (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные), а также на туловище и ягодицах. Высыпание, как правило, обильнее на конечностях. Особенно много сыпи в области ягодиц, значительно меньше на туловище, очень мало или она совсем отсутствует на лице. Развитие элементов сыпи происходит обычно в течение 1-2 суток. Повторные подсыпания возникают редко. Вначале элементы сыпи располагаются изолированно друг от друга, имеют четкие края, округлую форму и размер не больше 3-5 мм. Затем наряду с увеличением количества сыпи отдельные элементы увеличиваются в диаметре до 1,5 см и больше. Края их становятся менее четкими, а форма менее правильной. В дальнейшем сыпь часто сливается, образуя рисунок неправильной формы или сплошные эритематозные поля, в особенности на ягодицах, в области коленных и голеностопных суставов. Окраска сыпи вначале ярко-розовая, через 2-3 дня становится застойно красного цвета, затем постепенно буреет и бледнеет. Сыпь исчезает через 5-6 дней от момента появления. При этом на туловище нередко возникает отрубевидное шелушение, а на ладонях и подошвах в ряде случаев наблюдается крупнопластинчатое шелушение, как при скарлатине.

Больные возбуждены, в особенности в начале заболевания. Лицо гиперемированное, несколько одутловатое. Конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Часто увеличены и чувствительны при пальпации шейные лимфатические узлы. У отдельных больных имеется нерезко выраженный полиаденит. Язык утолщен и покрыт белым налетом. Слизистая оболочка зева ярко гиперемирована. Часто в области мягкого неба видна пятнистая энантема. В тяжелых случаях на слизистой оболочке ротовой полости развиваются геморрагии, афты, эрозии. Пульс соответствует температуре или имеет место относительная брадикардия. Артериальное давление снижается, причем больше минимальное, чем максимальное, а пульсовое давление нормально. Изменения со стороны сердца незначительные (ослабление первого тона на верхушке, непостоянные систолические шумы функционального характера) и быстро проходят в период реконвалесценции. Отсутствие существенных изменений в миокарде подтверждается результатами электрокардиографических исследований. В легких часто выслушиваются в значительном количестве рассеянные сухие хрипы. По данным А. И. Иванова, печень и селезенка, как правило, увеличены. По материалам других авторов, это наблюдается нечасто.

Заболевание продолжается в среднем 8-12 дней. Снижение температуры происходит укороченным лизисом. После нормализации температуры больные быстро восстанавливают свои силы.

По наблюдениям Д. В. Полешко и Е. А. Волковой-Рудановской, у 12%, а по данным С. Л. Эреза и П. П. Мельникова, у 28% больных заболевание протекает в тяжелой форме. Температура при этом 40° и выше. Могут развиваться явления менингита - положительные симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц. Одновременно у отдельных больных наблюдаются пирамидные знаки - положительные симптомы Бабинского, Оппенгейма и Гордона. Исследование спинномозговой жидкости обнаруживает признаки серозного менингита - положительные белковые пробы Панди и Нонне-Апельта, небольшое увеличение количества белка (до 0,6 мг%), при незначительном цитозе (до 15 элементов в 1 мл). Однако и в этих случаях болезнь протекает доброкачественно и всегда с благоприятным исходом. Из других осложнений встречаются очаговая пневмония, тяжелый афтозно-язвенный стоматит.

Со стороны красной крови отклонений от нормы нет. Количество лейкоцитов имеет наклонность к уменьшению. Характерны изменения формулы белой крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз, выраженный сдвиг влево и токсическая зернистость нейтрофилов. РОЭ ускорена, у многих больных резко (до 30-40 мм в час). Может отмечаться небольшая и кратковременная альбуминурия.

Диагноз

Распознавание пятнистой эритемы Розенберга представляет известные трудности, особенно в начальном периоде. Появление на 4-6-й день болезни типичной обильной пятнисто-папулезной сливающейся сыпи на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области крупных суставов облегчает диагноз эритемы. Чаще всего пятнистую эритему смешивают со спорадическим сыпным тифом. В отличие от эритемы при сыпном тифе всегда имеют место более тяжелые изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, сыпь редко бывает пятнистой, как правило, она розеолезная, располагается на боковых поверхностях туловища и сгибательных поверхностях конечностей без сгущения у суставов. При тифе сыпь может иметь первичные и вторичные петехии, очень редко выстоит над уровнем кожи и почти никогда не сливается. В трудных случаях помогает постановка специфических серологических проб - реакции агглютинации и реакции связывания комплемента с риккетсиями Провачека.

При проведении дифференциального диагноза следует также исключать клещевые риккетсиозы (марсельскую лихорадку, сыпной тиф северной Азии), корь, краснуху, аллергические сыпи, медикаментозную болезнь, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусные заболевания, вызываемые вирусами ЕСН09 и Коксаки тип А9 (асептический менингит).

Лечение и профилактика

Лечение не разработано. По данным А. И. Иванова, применение норсульфазола, пенициллина, стрептомицина, биомицина и левомицетина в отдельности, а также различных комбинаций этих препаратов заметного влияния на течение болезни не оказывало. С. Л. Эрез и П. П. Мельников наблюдали положительный эффект от применения биомицина с экмолином. Для уменьшения интоксикации целесообразно внутривенное введение раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначение витаминов В₁ и В₂.

Методы профилактики неизвестны.

Литература к Главе XIII. Острые инфекционные эритемы [показать]

	Пятнистая инфекционная эритема Розенберга
	Инфекционная эритема
	Эритема многоформная (полиморфная) экссудативная
	Эритема узловатая
	Внезапная экзантема
	Малоизученные эритемы
	Основные дифференциально диагностические признаки при острых инфекционных эритемах