К.м.н. А.И.Иванов

Синонимы: erythema nodosum, dermatitis contusioformis, erythema contusiforme (лат.), Knotenrose (нем.).

История, этиология и эпидемиология

Узловатая эритема как самостоятельное заболевание была выделена из группы других эритем Willan еще в конце XV] II столетия. Более чем полуторавековая история учения об этом заболевании примечательна разнообразием и противоречивостью точек зрения на существо болезни. До настоящего времени единого взгляда на этиологию заболевания нет.

Широко распространено мнение, что узловатая эритема есть проявление некоторых латентно протекающих инфекций - туберкулеза, ревматизма, сифилиса, кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза и др. (М. М. Желтаков, 3. Н. Несмелова и др.) Многие рассматривают узловатую эритему как своеобразную аллергическую кожную реакцию, возникающую при этих инфекционных заболеваниях или в результате повышенной чувствительности организма больного к медикаментам - сульфаниламидам, препаратам йода, брома и др. (Т. А. Листенгартен, Л. Н. Машкиллейсон и др.). В отечественной литературе, в особенности в работах педиатров, господствует взгляд, утверждающий связь узловатой эритемы с туберкулезом (В. Я. Некачалов, Р. П. Осипова, Л. Д. Штейнберг и др.).

Нельзя отрицать возможность существования определенных форм узловатой эритемы вследствие названных причин. Наряду с этим есть много оснований утверждать, что узловатая эритема является самостоятельным заболеванием, вероятнее всего, инфекционной этиологии (Е. X. Ганюшина, В. М. Жданов, А. М. Кричевский, Ш. Д. Мошковский и др.). В пользу данной точки зрения свидетельствуют: 1) выраженная сезонность заболеваемости; 2) возникновение эпидемических вспышек вне связи с туберкулезом, ревматизмом или другими инфекциями; 3) циклическое течение болезни с выраженными общими явлениями; 4) развитие в большинстве случаев стойкого иммунитета после перенесенного заболевания.

Узловатая эритема дает выраженный рост заболеваемости весной и осенью. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Девочки поражаются чаще, чем мальчики. Описано много небольших эпидемий в детских садах, школах, семьях, казармах. Так, М. В. Раскина и Н. Т. Коршунова весной 1947 г. наблюдали в одном из детских учреждений одновременное заболевание 20 детей в возрасте от 7 до 13 лет, причем туберкулез, ревматизм и другие инфекции исключались. Пути передачи узловатой эритемы неизвестны.

Патогенез и патанатомия

Предполагается, что в патогенезе узловатой эритемы существенную роль играет аллергия по отношению к возбудителю туберкулеза, стрептококкам и стафилококкам. В пользу данного предположения свидетельствует то, что узловатая эритема часто развивается у детей и подростков, имеющих латентные формы туберкулеза с выраженными положительными туберкулиновыми реакциями, а у взрослых при наличии хронических стрепто- и стафилококковых процессов.

Достаточно изучены и подробно описаны местные патоморфологические изменения. Они развертываются главным образом в подкожной клетчатке, преимущественно в ее верхних отделах. Здесь наблюдаются воспалительные изменения в крупных и мелких кровеносных сосудах, особенно в венах (эндо- и перифлебиты), с образованием тромбов, разрыхлением или деструкцией сосудистой стенки. По ходу соединительнотканных перегородок, а также в пределах жировых долек развиваются воспалительные инфильтраты из разнообразных клеточных форм - гистиоцитов, нейтрофилов, лимфоидных элементов, эпителиоидных клеток, в отдельных случаях небольшого числа эозинофилов, плазматических и других клеток.

Согласно данным В. Я. Некачалова и др., изменения в собственно коже выражены значительно меньше, чем в подкожной клетчатке. Имеет место воспалительный отек. Клеточные инфильтраты чаще состоят из лимфоидных элементов, располагаются преимущественно вдоль расширенных кровеносных сосудов, в области потовых клубочков и вдоль их протоков.

Клиника

Продолжительность инкубационного периода точно не установлена, предположительно она может быть от 1 до 14 дней. Начало заболевания, как правило, острое, реже постепенное. Начальный период болезни до развития сыпи каких-либо типичных особенностей не имеет, характеризуется явлениями общей интоксикации умеренной силы. В течение 1-2 дней температура повышается до 38-39° без озноба или с небольшим ознобом. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, головные боли, ломящие боли в суставах конечностей, преимущественно в голеностопных, коленных и лучезапястных. Нередко имеют место явления легкого катара верхних дыхательных путей или нарушения функции пищеварительного тракта - тошнота, рвота, понос.

В большинстве случаев через 3-5 дней от начала заболевания, значительно реже в более ранние сроки или позднее на коже появляется характерная для узловатой эритемы сыпь. С развитием сыпи общая интоксикация усиливается. Температура достигает 39-40°, обычно имеет ремиттирующий характер, в тяжелых случаях постоянный. Наряду с усилением общей слабости, головных болей в разгар заболевания больные часто жалуются на резкие боли рвущего характера в местах образования кожных высыпаний (голени, предплечья).

Сыпь появляется на симметричных участках передневнутренней поверхности голеней, задней и внутренней поверхности предплечий, несколько реже в области тыла стоп, вокруг коленных суставов, на наружной стороне бедер и ягодицах, вокруг лучезапястных суставов. Туловище поражается очень редко, кожа лица и слизистые оболочки ротовой полости - в виде эксквизитных случаев. Количество сыпи варьирует от единичных образований до множественных высыпаний. Основными элементами являются узлы, расположенные в толще кожи и подкожной клетчатки. Они имеют округлую или овальную форму, нечеткие границы, размер от нескольких миллиметров до 3-5 см и больше, плотны на ощупь и резко болезненны, часто выстоят над уровнем кожи, но могут располагаться в глубине. Чрезвычайно характерно изменение окраски узлов: вначале ярко-красная или багрово-красная, затем с лилово-синим оттенком, по мере рассасывания узла становится зеленовато-желтой и желтой, напоминая обратное развитие кровоподтеков после ушибов (отсюда название erythema contusiformis). Над крупными узлами кожа напряжена и лоснится. Узлы могут сливаться, образуя неправильные фигуры, которые вследствие яркой окраски и приподнятости над уровнем кожи весьма напоминают рожистое воспаление. Нередко образование узлов комбинируется с развитием элементов, типичных для экссудативной полиморфной эритемы.

В разгар заболевания изменения со стороны различных органов и систем соответствуют тяжести общей интоксикации. Часто отмечается умеренный шейный лимфаденит или полиаденит. Как правило, имеет место относительная тахикардия. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Со стороны легких в отдельных случаях рентгенологически может определяться увеличение прикорневых лимфатических узлов. У большинства увеличена селезенка. При осмотре и рентгенологическом исследовании суставы конечностей не изменены.

Кожные узлы, достигнув через 2-3 дня максимального развития, больше не увеличиваются и в течение 1-3 недель разрешаются без распада и изъязвления. На месте сыпи иногда остается пигментация и возникает легкое шелушение кожи. Одновременно с рассасыванием узлов уменьшаются явления общей интоксикации, литически снижается температура. Заболевание протекает доброкачественно, но в ряде случаев выздоровление затягивается и больные длительно жалуются на общую слабость, невралгические боли. Некоторые формы узловатой эритемы могут рецидивировать через различные промежутки времени. О. К. Шапошников (1961, 1962) дал обзор литературы по хронической узловатой эритеме и описал собственные 56 наблюдений. Ему не удалось установить связь рецидивов с туберкулезом. Он нередко наблюдал рецидивы после перенесенных острых инфекций или обострения хронических очаговых процессов.

В крови отмечается некоторое уменьшение числа эритроцитов и снижение количества гемоглобина, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (до 9 000-12 000), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, ускорение РОЭ. С выздоровлением развивается нейтропения, лимфоцитоз, эозинофилия. В моче иногда определяется преходящая альбуминурия, в осадке встречаются эритроциты.

Диагноз

Диагноз узловатой эритемы в начальный период, до появления сыпи, исключительно труден из-за отсутствия каких-либо характерных клинических признаков. После развития типичных узловатых кожных высыпаний распознавание болезни не представляет больших трудностей. При проведении дифференциального диагноза нужно иметь в виду индуративную эритему Базена, которая является разновидностью туберкулеза кожи. Она начинается постепенно, имеет длительное, хроническое течение. Узлы при ней синюшно-красного цвета с коричневато-бурыми оттенками, безболезненные, могут изъязвляться. Из числа других заболеваний необходимо исключать полиморфную эритему, медикаментозную болезнь, тромбофлебиты, рожистое воспаление, некоторые коллаген озы и др.

Лечение и профилактика

Лечение разработано недостаточно. Применение пенициллина, сульфаниламидов (норсульфазола, сульфадимезина), по данным ряда авторов, способствует более быстрому выздоровлению больных. При тяжелых формах субъективное и объективное улучшение вызывают кортикостероиды. Для уменьшения интоксикации рекомендуется внутривенное вливание раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. При задержке рассасывания узлов целесообразны назначение йодистого калия (2% раствор внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день), облучение ртутно-кварцевой лампой очагов поражений, аутогемотерапия, общеукрепляющие средства.

Профилактика неизвестна.

ЛИТЕРАТУРА [показать]

	Пятнистая инфекционная эритема Розенберга
	Инфекционная эритема
	Эритема многоформная (полиморфная) экссудативная
	Эритема узловатая
	Внезапная экзантема
	Малоизученные эритемы
	Основные дифференциально диагностические признаки при острых инфекционных эритемах