Проф. С. Д. Носов
к.м.н. Л.В. Ливанова

Корь - острая инфекционная болезнь, вызываемая специфическим вирусом, распространяющаяся воздушно-капельным путем и поражающая главным образом детей. Характеризуется циклическим течением, выраженной лихорадочной реакцией, катарами верхних дыхательных путей и пятнисто-папулезной сыпью, появляющейся на 3-4-й день болезни.

История

Корь была известна человечеству еще за несколько веков до нашей эры. В IX столетии она была описана арабским врачом Rhazes. Однако существование ее как самостоятельной болезни долгое время не было общепризнанным. Даже после подробного описания ее клиники во второй половине XVII века Syndeham, Morton корь продолжали смешивать с другими сыпными лихорадочными заболеваниями. Лишь спустя столетие самостоятельность кори была окончательно всеми признана. В XIX столетии продолжалось дальнейшее углубленное изучение эпидемиологии (Panum) и клиники кори (Н. Ф. Филатов, Trousseau и др.). В 1911 г. Anderson, Goldberger была установлена фильтруемость возбудителя кори. В 1916 г. Nicolle, Conseil предложен метод серопрофилактики кори.

Успехи вирусологии последнего времени создали возможность разработки активной иммунизации против кори.

Этиология

Возбудителем кори является фильтрующийся вирус Polynosa morbillorum [показать] .

Эпидемиология

• Источник инфекции [показать]

  Источником инфекции является больной человек. Наибольшая заразительность отмечается в начальном катаральном периоде и в первые дни высыпания. С 3-го дня высыпания она резко снижается, а после четвертого дня больной становится безопасным для окружающих. Больные, имеющие осложнения (например, пневмонию), сохраняют заразительность более длительное время. Полагают, что их контагиозность утрачивается лишь после 10-го дня с момента высыпания.

  Источником инфекции могут быть также больные корью, ослабленной в результате пассивной иммунизации. Однако их контагиозность в связи со слабой выраженностью катаров верхних дыхательных путей снижена.

• Передача инфекции [показать]

  Передача инфекции при кори осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус кори выделяется из организма больного с секретом слизистых оболочек носа, носоглотки, верхних дыхательных путей, которые служат также воротами инфекции у восприимчивых. Распространению инфекции способствует кашель, чихание. Опыт показывает, что внутри жилого помещения воздушно-капельная передача кори может происходить на довольно значительное расстояние - через коридоры и лестничные клетки в соседние комнаты и квартиры. Поэтому все дети, находившиеся одновременно в одном помещении с коревым больным, подвергаются реальной опасности заражения. Рассеиванию инфекции благоприятствуют токи воздуха в помещении. На открытом воздухе благодаря наличию мощных воздушных течений заражение корью происходит не всегда, даже на относительно близком расстоянии от больного.

  Передача кори через различные предметы и через третьих лиц, вследствие малой стойкости возбудителя, как правило, не происходит. Лишь в порядке редкой казуистики заражение может осуществляться по механизму посредственного контакта. Эхо может сложиться при особом стечении обстоятельств, когда вирус от больного к здоровому восприимчивому ребенку переносится в течение очень короткого времени.

• Восприимчивость [показать]

  Восприимчивость человека к кори очень высока. Она выражается индексом восприимчивости 0,96. Люди, не болевшие ранее корью и имевшие непосредственно хотя бы кратковременное общение с больным, почти все заболевают независимо от возраста.

  После перенесенной кори создается стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания корью редки. По А. И. Доброхотовой, они встречаются в 0,5-1 % случаев по отношению ко всем больным этой инфекцией. Некоторые авторы, особенно за последние годы, указывают на более значительную частоту повторных заболеваний - 2-6,4% (Т. Н. Никонова и М. Г. Родова, П. А. Пономарева, Н. Д. Равенок и др.). Многие считают, что после митигированной (в результате серопрофилактики) кори иммунитет менее стоек и у таких больных чаще наблюдаются повторные заболевания. Однако, по данным Е. Д. Дмитриевой-Ровикович и Е. А. Пивоваровой, митигированная корь оставляет прочный пожизненный иммунитет, и у детей, перенесших ее, повторные заболевания корью не чаще, чем у болевших ею в неослабленной форме. Дети первых 3 месяцев жизни обладают абсолютным иммунитетом к кори. В возрасте от 3 до 6-8 месяцев наблюдается относительная невосприимчивость. Она объясняется трансплацентарной передачей иммунитета от матерей, ранее переболевших корью и, возможно, наличием ареактивного иммунитета, являющегося следствием недостаточной зрелости организма ребенка.

• Особенности эпидемического процесса [показать]

  Быстрота развития эпидемии и ее размеры находятся в прямой зависимости от величины прослойки восприимчивых среди населения и от социально-бытовых условий, благоприятствующих широкому и тесному общению детей (неблагоустроенность жилищ, скученность, оживленные сношения населения). При отсутствии активной борьбы с эпидемией, она угасает лишь после исчерпывания почти всего восприимчивого населения. Как и для прочих воздушно-капельных инфекций, для кори характерна периодичность эпидемий.

  

  Подъемы заболеваемости возникают каждые 2-4 года. Чем оживленнее и шире общение детского населения, тем больше шансов для заражения корью уже в первые годы жизни. Поэтому в крупных городах дети переболевают этой инфекцией в более раннем возрасте, нежели в сельской местности. Заболеваемость корью зависит также от сезона: она повышается в холодные, зимне-весенние месяцы года (рис. 57).

  По высоте заболеваемости корь до настоящего времени занимает одно из первых мест среди острых детских инфекций. Особую опасность она представляет для маленьких детей до 1 года и от 1 года до 2 лет; среди них наблюдается относительно наиболее высокий процент летальности. В связи с введением серопрофилактики, а затем активных методов лечения коревых осложнений за последние десятилетия в СССР летальность при кори уменьшилась в десятки раз. В соответствии с этим снизились до ничтожных цифр и показатели смертности от кори.

Патологическая анатомия и патогенез

Входными воротами инфекции являются слизистые дыхательных путей и, возможно, конъюнктива глаз.

Установлено, что вирус кори у человека обнаруживается в крови с первых дней инкубационного периода. Содержание вируса нарастает до 5-6-го дня, затем несколько снижается, снова повышается перед появлением сыпи, держится на высоком уровне в первые сутки высыпания и затем падает до нуля в течение 2-3 дней (П. Г. Сергиев).

Экспериментальное изучение патогенеза кори на обезьянах показало закономерность системного поражения лимфоидной тканп всей ретикуло-эндотелиальной системы. Это поражение начинается вскоре после проникновения вируса в организм и продолжается в течение всего заболевания. В результате поражения вирусом в рети- кулярных клетках образуются гигантские многоядерные структуры. Типичные многоядерные гигантские клетки размером в 80-100 р, появляются у обезьян в периоде продромы и исчезают с появлением сыпи в течение 1-2 дней (И. Г. Шройт, 1961).

Коревая сыпь представляет собой гнездный инфекционный дерматит. Развитие ее начинается с возникновения в верхних слоях кожи очагов периваскулярного воспаления, состоящих исключительно из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. В отдельных местах на высоте высыпания характер сосудистых поражений (фибриноидное поражение стенок) позволяет думать об аллергической природе изменений (И. Г. Шройт, 1961). В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиевый и зернистый слои возникают очаги деструкции эпидермиса с усиленной экссудацией. По мере затухания процесса они уплотняются, а затем отмерший эпидермис слущивается (шелушение).

Течение патологических процессов в

• дыхательной системе [показать]

  Течение патологических процессов в дыхательном аппарате соответствует циклическому развитию этой инфекции. Как показали экспериментальные данные, уже в период инкубации образуются небольшие инфильтраты в слизистой оболочке дыхательных путей и происходит гиперплазия лимфатического аппарата. Изменения эпителия незначительны, вирусных включений в нем выявить не удается. В катаральном периоде патологические изменения в дыхательных путях и легочной ткани резко нарастают. В лимфоидных узелках слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, в лимфатических узлах ворот легких развиваются типичные коревые гранулемы. В легких этот специфический процесс распространяется по лимфатическим путям, межуточной ткани, а в бронхах может захватывать всю толщу слизистой и подслизистой оболочек, вызывая одновременно дистрофические изменения эпителия трахеи и бронхов и метаплазию его в многослойный недифференцированный. В конце катарального периода вся межуточная ткань оказывается вовлеченной в той или иной степени в эту характерную для кори реакцию (А. И. Струков). Описанный комплекс изменений достигает максимума к началу высыпания, когда в эпителии появляются вирусные включения. Клетки эпителия пролиферируют, подвергаясь одновременно своеобразному метаморфозу, в результате которого возникают эпителиальные гиганты, слущивающиеся в просвет дыхательных путей (рис. 58).

  

  Исследования А. И. Струкова и других авторов показывают, что пневмонический процесс развивается на фоне расстройств крово- и лимфообращения и клеточной инфильтрации межуточной ткани легкого; в начальной стадии он имеет выраженный пригилюсный характер и всегда сопровождается продуктивно-инфильтративной реакцией клеточных элементов междольковой, перибронхиальной соединительной ткани.

  Как указывает М. А. Скворцов, не существует "никакой определенной границы между обычными, так сказать, нормальными местными проявлениями коревой инфекции и осложнениями". Однако большинство авторов рассматривает пневмонию при кори как вторичное осложнение, вызванное кокковой флорой.

  Воспалительный процесс в дыхательных путях при кори распространяется со слизистой оболочки трахеи на слизистую бронхов, захватывая все слои (эндо-мио-перибронхит). С мельчайших бронхов процесс легко переходит на интерстициальную ткань, в результате чего развивается интерстициальная пневмония. Коревой бронхит и перибронхит могут протекать одновременно с очагами обычной бронхопневмонии. Перибронхиальная пневмония при распространении процесса может привести к гепатизации целых долей легкого.

  Бронхит и перибронхит могут осложниться некротическим процессом.В результате некроза стенки бронхиол и бронхов теряют эластичность и развиваются бронхоэктазы.

  Большие изменения в мельчайших бронхах и альвеолах могут привести к разрыву их стенок. Вследствие этого при кашле и дыхании воздух может нагнетаться в тканевые щели и лимфатические сосуды и затем выходить в клетчатку средостения, откуда через яремную ямку - в подкожную клетчатку. Это приводит к развитию подкожной эмфиземы.

• пищеварительной системе [показать]

  Корь всегда сопровождается поражением всех отделов пищеварительного аппарата. Наиболее характерны изменения слизистой оболочки полости рта, миндалин, тонкого и толстого кишечника. Слизистая оболочка рта поражается на ранних стадиях заболевания. Одна из форм этих поражений - пятна Вельского-Филатова-Коплика патогномоничны для кори. Пятна Вельского-Филатова-Коплика представляют собой участки некроза эпителия инфильтрированной слизистой оболочки полости рта. Поражение миндалин при кори является местным выражением генерализованной реакции всего лимфатического аппарата.

  Нарушения функции тонкого и толстого кишечника встречаются при кори часто, уступая только нарушениям со стороны дыхательного аппарата. В зависимости от времени их возникновения эти проявления можно разделить на ранние и поздние. Ранние, возникающие в катаральном периоде и первые дни высыпания, выражаются усиленной перистальтикой, повышенной секрецией, поносом. Обычно это длится 4-5 дней (А. А. Колтыпин, М. Г. Данилевич и др.).

  Ранние кишечные расстройства наблюдаются в среднем у 8% больных корью. Кишечная флора при этих расстройствах не представляет особых отклонений от обычной кишечной флоры больных корью. А. А. Колтыпин, М. А. Скворцов и др. рассматривают ранние кишечные расстройства как частное проявление особого тропизма коревого "яда" к парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы.

  Таким образом, развитие специфических изменений в слизистой оболочке и лимфоидных образованиях желудочно-кишечного тракта протекает с той же закономерностью, с которой они развертываются в других органах и тканях: "коревая реакция" наиболее выражена в лимфоидных образованиях и проявляется лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией межуточной ткани.

  Поздние осложнения развиваются в конце периода высыпания или вскоре после него. Анатомически это чаще всего обыкновенные катаральные колиты со слизистым или слизисто-гнойным, изредка кровянистым отделяемым (М. А. Скворцов). Возникновение фибринозного колита большинство авторов связывает с присоединением вторичной (дизентерийной) инфекции. По данным М. А. Скворцова, относящимся к 1925-1936 гг., колиты встречались приблизительно в 40% коревых аутопсий.

• нервной системе [показать]

  Нарушения нервной системы при кори проявляются не только отчетливой ваготонией (падение кровяного давления, усиление феномена Ашнера, гиперсекреция слюнных и слизистых желез, повышенная активность кишечника, лейкопения, лимфоцитоз и т. д.), но и выраженными нарушениями высших отделов. При кори могут возникать три формы поражения мозга:

  1. коревая энцефалопатия - невоспалительный процесс, выражающийся циркуляторными нарушениями (стазы) с дальнейшим развитием дистрофических изменений нервных клеток. Он возникает преимущественно у детей раннего возраста;
  2. коревой энцефалит - воспалительный процесс, встречающийся у детей любого возраста. Как правило, он клинически начинает проявляться на 3-5-й день после начала высыпания (А. П. Авцын, М. М. Модель и Т. П. Симеон и др.). Процесс локализуется главным образом в белом веществе полушарий, под эпендимой боковых желудочков и в белом веществе спинного мозга. Воспалительные изменения выражены резко, с отчетливым экссудативным компонентом. Воспалительные инфильтраты отмечаются и в оболочках головного мозга;
  3. поздний послекоревой менингит или энцефалит, по мнению М. А. Скворцова и др., вызывается вторичной инфекцией.

  Изучение патологических процессов при экспериментальном энцефаломиелите обезьян (И. Г. Шройт, 1961) показывает, что, по-видимому, коревой вирус воздействует на стенки сосудов, мезенхимальные элементы ткани мозга (микроглию) и, возможно, в меньшей степени непосредственно на ганглиозные элементы центральной нервной системы. Можно считать доказанным, что эти изменения начинаются еще в инкубационном периоде и нарастают в продромальном, т. е. тогда, когда вирус присутствует в крови и, вероятно, воздействует на эндотелий сосудов. В одних случаях компенсаторные механизмы обеспечивают бессимптомное течение процесса, в других тяжесть нарушений значительна и возникает синдром очагового или диффузного поражения центральной нервной системы.

После кори остается стойкий пожизненный иммунитет, связанный с образованием антител в крови. Предполагают, что при кори имеется два вида антител: одни содержатся в высоких титрах на высоте заболевания и затем быстро исчезают, другие достигают максимума к 7-10-му дню и сохраняются на довольно высоком уровне, обеспечивая превентивные свойства сывороток.

Корь резко ослабляет организм, приводя к состоянию анергии и открывая путь как для экзогенной, так и для эндогенной инфекции. Вторичная инфекция играет основную роль в возникновении осложнений.

Корь наиболее тяжело протекает у детей, физически ослабленных, страдающих рахитом, туберкулезом, кишечными заболеваниями; наслоение кори на хронически текущий процесс нередко приводит к его обострению.

Клиника

• Инкубационный период [показать]

  Инкубационный период кори длится 9-10 дней. Срок, истекший с момента заражения и до начала высыпания, довольно постоянен - 13 дней. Инкубационный период иногда может удлиняться максимально до 17-го дня. Такое удлинение наблюдается, например, при сочетании кори с другими инфекциями - со скарлатиной, туберкулезным менингитом и пр. У детей, подвергнутых серопрофилактике, инкубационный период, как правило, удлиняется и может затянуться максимально до 21 дня. В единичных случаях длительность инкубационного периода при кори может быть большей. Подобное удлинение коревой инкубации может происходить также у детей, которые лечились переливанием крови или плазмы.

  Начало болезни характеризуется появлением симптомов начального катарального периода. Этот период нередко называют продромальным, т. е. периодом предвестников. Однако такое название не соответствует ярко выраженной симптоматологии и нередко тяжелому течению болезни в этом периоде.

  Симптомы катарального периода: подъем температуры (до 38-39°), головная боль, насморк и кашель. Отмечается общее недомогание, вялость, разбитость, плаксивость, понижение аппетита, нарушение сна. На 2-й или 3-й день температура обычно снижается, иногда до субфебрильных цифр. Однако симптомы со стороны слизистых оболочек нарастают, усиливается насморк, отмечается чихание и выделение более или менее обильного серозного секрета. Беспокоит сухой отрывистый кашель и чувство саднений в дыхательных путях. Иногда появляется охриплость голоса. При этом изменяется и характер кашля - он становится грубым, хриплым. Развивается конъюнктивит, выражающийся в гиперемии конъюнктивы, слезотечении и светобоязни. Светобоязнь может быть настолько сильной, что веки больного непроизвольно судорожно смыкаются (блефароспазм). Вид больного характерен: лицо одутловато, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа.

  Весьма типичные изменения обнаруживаются на слизистой оболочке рта и мягкого неба. За 1-2 дня до появления кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого и отчасти твердого неба можно найти красные неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы. Это так называемая коревая энантема - ранний признак кори, диагностическое значение которого особо подчеркивал Н. Ф. Филатов. Пятна энантемы через 1-2 суток сливаются и теряются на общем фоне гиперемированной слизистой оболочки.

  Почти одновременно с пятнистой энантемой, а иногда ранее ее появляется типичный начальный симптом кори - пятна Вельского - Филатова. Этот симптом за рубежом, а нередко ранее и у нас назывался по имени американца Коплика. Однако Н. Ф. Филатов опубликовал описание этого важнейшего раннего признака кори в 1895 г., т. е. на год раньше Коплика. За последнее время К. В. Буниным внесено новое уточнение в вопрос о приоритете этого открытия. Первое весьма обстоятельное описание этого симптома было дано еще в 1890 г. в одном из провинциальных изданий псковским врачом А. П. Вельским. Следует отметить, что открытие Н. Ф. Филатова было сделано совершенно независимо от А. П. Вельского.

  Пятна Вельского - Филатова обнаруживаются чаще на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже на слизистой оболочке губ, десен, иногда на конъюнктиве глаз. Каждое из этих пятнышек представляется в виде мелкой, величиной с маковое зернышко, белесоватой папулки, окруженной узкой каймой гиперемии. Эти пятнышки, расположенные группами и иногда в изобилии, никогда не сливаются между собой. Они довольно прочно сидят на своем основании и не снимаются тампоном. Симптом Вельского-Филатова держится 2-3 дня. Его нередко можно обнаружить еще в 1-й и даже на 2-й день высыпания. После его исчезновения слизистая остается гиперемированной, бархатистой. Пятна Вельского-Филатова - патогномоничный симптом кори; они не наблюдаются при других заболеваниях. Этот симптом позволяет ставить точный диагноз кори задолго до появления кожной сыпи.

  В катаральной стадии кори может наблюдаться еще один симптом со стороны полости рта - беловатые отложения на деснах как результат некроза и десквамации эпителия.

  Катаральный период длится 3-4 дня. Иногда он на день укорачивается или удлиняется до 5-6 дней. Он сменяется периодом высыпания.

• Период высыпания [показать]

  Период высыпания начинается новым подъемом температуры, которая на 2-3-й день, достигнув максимума, снижается почти до нормы неправильным кризисо-лизисом к 5-7-му дню высыпания.

  Коревая сыпь появляется одновременно с подъемом температуры. Первые элементы сыпи обнаруживаются за ушами и в центре лица. Затем в течение суток сыпь быстро распространяется на все лицо, шею и частично на верхнюю часть груди. Сыпь покрывает также кожу носогубного треугольника (рис. 59). На 2-й день экзантема распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей, а на 3-й день - на всю кожу конечностей. Эта этапность высыпания типична для кори. Иногда отмечаются отклонения: ускорение или замедление высыпания, появление сыпи вначале на туловище.

  Элементы сыпи при своем появлении имеют характер мелких, величиной с просяные или гречневые зерна папулок розового цвета и мягкой консистенции. Уже через несколько часов каждая папулка окружается зоной яркой красноты. Расположенные вблизи друг от друга макуло-папулы сливаются, образуя крупное неправильной формы пятно, в центральной части которого можно различить начальные папулки. Крупные макуло-папулезные элементы проявляют склонность к дальнейшему слиянию. Между частично слившимися элементами сыпи остаются неизмененные участки кожи, которые своим бледным цветом резко выделяются на фоне яркой сыпи (рис. 60). При обильном высыпании и резко выраженной склонности к слиянию образуются сплошные поля эритемы. Пятнистый характер сыпи в таких случаях сохраняется лишь на некоторых местах, чаще на груди и животе.

  В других случаях сыпь, наоборот, очень скудна и предоставляется в виде отдельных редких элементов, не сливающихся между собой. Возможны и другие варианты коревой сыпи: у одних больных она принимает характер крупнопятнистой, у других - мелкопятнистой, а у третьих- крупнопапулезной экзантемы. Иногда сыпь приобретает петехиальный характер: на месте коревых макуло-папул появляются геморрагии, сыпь приобретает темно-багровую окраску. Подобная разновидность коревой сыпи не имеет другого прогностического значения.

  Элементы сыпи "цветут" 3 суток и с 4-го дня начинают гаснуть в том же порядке, в каком они высыпали. Нередко на 3-й день высыпания, когда сыпь появляется на конечностях, на лице она уже теряет яркость. Отцветающая сыпь становится более плоской, приобретает синюшный оттенок. Постепенно бледнея, элементы сыпи превращаются в светло-коричневые пятна. Эта пятнистая пигментация держится 1-2 недели. Отцветание сыпи в части случаев сопровождается также мелким отрубевидным шелушением кожи лица и туловища. Шелушение продолжается 5-7 дней.

  В период высыпания явления общего недомогания и симптомы нарушения функции нервной системы, отмечавшиеся еще в катаральном периоде, нарастают. Наблюдается общая заторможенность, вялость, усиливаются головные боли, пропадает аппетит, ухудшается сон. Иногда появляются беспокойство и бред в ночные часы.

  Катаральные явления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются. При физикальном исследовании грудной клетки часто обнаруживаются явления трахебронхита и у части больных эмфизема легких.

  Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживается приглушение сердечных тонов, иногда аритмия. Часто наблюдается артериальная гипотония (А. А. Колтынин). Электрокардиографические исследования Р. С. Новоселовой выявили у больных неосложненной корью некоторые изменения, позволяющие думать о диффузном дистрофическом поражении миокарда. С улучшением общего состояния больных и параллельно исчезновению клинически определяемых изменений со стороны сердца происходит нормализация электрокардиограммы. При кори, осложненной пневмонией, эти электрокардиографические изменения более выражены и более стойки.

  Со стороны желудочно-кишечного тракта у маленьких детей нередки диспепсии. Иногда, по преимуществу у детей старшего возраста, в катаральном периоде кори наблюдаются сильные боли в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит. При ошибочно произведенной аппендэктомии червеобразный отросток оказывается макроскопически неизмененным. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке обнаруживаются типичные для кори скопления гигантских клеток и переполнение сосудов кровью. Следует иметь в виду, что возможны сочетания кори с истинным острым катаральным или гнойным аппендицитом.

  На высоте лихорадки обычно отмечается олигурия, иногда небольшая альбуминурия. Диазореакция мочи нередко положительна. Лимфатические узлы различных областей обычно несколько припухают.

  Со стороны крови в конце инкубационного периода отмечается небольшой лейкоцитоз и нейтрофилез, в катаральной стадии - лейкопения, нейтропения, в стадии высыпания - лейкопения, нередко с относительным нейтрофилезом, эозинопения, тромбоцитопения.

• Период реконвалесценции [показать]

  В периоде реконвалесценции, даже при полном исчезновении клинических проявлений болезни, восстановительный процесс еще не заканчивается. У ребенка в течение многих дней отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, понижение памяти. Измененная реактивность больного нормализуется медленно. Длительное время (несколько недель и даже месяцев) отмечается понижение неспецифического и специфического иммунитета, ослабленная сопротивляемость организма по отношению к различным патогенным агентам.

Клинические формы кори

Клинические формы кори по степени интоксикации и по выраженности местных проявлений - катаров - принято делить на легкие, средней тяжести и тяжелые. Выделяются также атипичные формы, к которым относится корь с злокачественным течением (токсическая и геморрагическая), а также абортивно или рудиментарно протекающая корь.

• Токсическая форма характеризуется тяжелой интоксикацией, гипертермией, менинго-энцефалитическими явлениями, острой сердечно-сосудистой слабостью.
• Геморрагическая форма протекает при явлениях геморрагического диатеза (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия, кровавый стул и т. д.).
• Злокачественные формы могут повести к быстро наступающему смертельному исходу. Они наблюдались главным образом в прошлом. В последнее время они почти не встречаются.
• Абортивная и рудиментарная формы [показать]

  Абортивная и рудиментарная формы кори у непривитых встречаются относительно редко. Еще Н. Ф. Филатов описывал абортивно и рудиментарно протекавшую корь. Все симптомы болезни могут быть выражены очень слабо, а многие из них вовсе отсутствуют. Лихорадка иногда очень кратковременна: температура падает в начале высыпания. В других случаях отмечается субфебриль-ная температура. Сыпь может быть очень скудной или отсутствует. Из общего симптомокомплекса могут выпадать и катаральные явления.

• Митигированная форма [показать]

  У детей, подвергавшихся серопрофилактике, наблюдается митигированная (ослабленная) корь. При митигированной кори инкубационный период обычно удлиняется, максимально до 21 дня; периоды начальный и высыпания, наоборот, укорачиваются. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек выражены слабо или отсутствуют. Могут отсутствовать также энантема и пятна Филатова. Сыпь в большинстве случаев необильна или даже представлена лишь отдельными элементами; иногда отмечается субфебрилитет, продолжающийся 2-3 дня.

  Общее состояние больного не нарушено или нарушено мало. Осложнений и смертельных исходов, как правило, не наблюдается. В зависимости от эффективности проведенной серопрофилактики степень ослабления различных симптомов при митигированной кори может широко варьировать.

В последнее время в литературе встречаются указания, что антибиотики (пенициллин, синтомицин и др.), применявшиеся в инкубационном периоде кори, ослабляют ее течение (Е. Н. Горкин, Т. П. Никонова с соавторами, А. С. Тарабан с соавторами и др.). Однако, по наблюдениям ряда авторов (А. И. Доброхотова, Р. А. Патушинская, С. Д. Носов и Л. В. Ливанова), течение кори у детей, подвергавшихся в инкубационном периоде болезни антибиотикотерапии, может быть атипичным, но не ослабленным, как при серопрофилактике. Атипичность проявляется укорочением или ослаблением температурной реакции, удлинением начального периода, слабой выраженностью катаральных явлений, иногда отсутствием пятен Вельского - Филатова, скудостью сыпи и нарушением этапности высыпания. Вместе с тем проявления интоксикации (адинамия, анорексия, общее недомогание) часто оказываются ярко выраженными.

При наличии атрофии и у ослабленных детей корь также может протекать co скудной сыпью, при слабой выраженности некоторых других симптомов. Однако в этих случаях болезнь протекает тяжело, часто сопровождается осложнениями и нередко ведет к смертельному исходу.

Осложнения. Частота осложнений при кори тем больше, чем меньше возраст больных. Она особенно велика у детей до 2-летнего возраста. Развитию осложнений благоприятствуют сопутствующие хронические заболевания и патологические состояния (рахит, экссудативный диатез, дистрофия, гиповитаминоз и т. д.), а также присоединение вторичных инфекций. Негигиенические условия содержания больных, скученность в помещении, пребывание в общих палатах коревого отделения больных с различными стрептококковыми, стафилококковыми или пневмококковыми процессами создают широкие возможности для развития коревых осложнений. Наиболее часты осложнения со стороны органов дыхания:

• ларингиты [показать]

  Ларингит характеризуется охриплостью голоса и грубым, лающим кашлем. При присоединении явлений гортанного стеноза развивается картина коревого крупа. Стеноз дыхательных путей обусловливается рефлекторным спазмом гортанной мускулатуры (см. Патогенез дифтерийного крупа). Различают ранний и поздний коревой круп.

  Ранний коревой круп возникает в катаральной стадии или в начале высыпания. Он должен рассматриваться скорее как проявление самой коревой инфекции, а не осложнение. Он характеризуется быстрым развитием и умеренно или слабо выраженной охриплостью. Явления стеноза изменчивы, нестойки, держатся 1-3 дня, редко больше.

  Поздний коревой круп присоединяется в стадии пигментации. Обычно он является следствием вторичной инфекции. В основе его лежит более тяжелый, нередко язвенный процесс на слизистой оболочке гортани. Он протекает более тяжело, нередко с полной афонией, выраженным стенозом дыхательных путей и имеет склонность затягиваться на много дней. Круп, развившийся в поздней стадии кори, в прошлом нередко имел дифтерийную природу, являясь следствием вторичной инфекции. Дифференциальная диагностика коревого крупа и дифтерийного крупа, возникшего во время кори, представляет немалые трудности.

  При коревом крупе, особенно при развитии его в поздней стадии кори, иногда возникает необходимость оперативного вмешательства. Вследствие понижения общей сопротивляемости и нарушения трофики тканей у больных коревым крупом, даже при относительно недлительном пребывании интубационной трубки в дыхательных путях, с большой легкостью возникают интубационные пролежни гортани (В. А. Колли, М. А. Скворцов, С. Д. Носов). Декубитальные изъязвления могут повести к тяжелому разрушению хрящевого остова гортани. Немалую роль в развитии декубитальных язв играет вторичная флора.

• бронхиты
• пневмонии [показать]

  Пневмония - одно из наиболее частых осложнений кори, особенно у детей младшего возраста. Она является основной причиной смертельных исходов при этом заболевании. Пневмония может присоединиться в любом периоде кори. Ранняя пневмония может развиться в катаральной стадии или в начале высыпания. Клинически она может протекать с тяжелым токсикозом (гипертермия, помрачение сознания, иногда судороги), глубоким нарушением газообмена и явлениями сердечно-сосудистой слабости. При физикальном обследовании грудной клетки обнаруживаются скудные симптомы: тимпанический оттенок перкуторного звука, необильные рассеянные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляются расширенные корни легких, усиление легочного рисунка и неясные мелкие очаги (А. И. Доброхотова).

  В других случаях преобладают локальные изменения: приглушение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, обильные звучные мелкопузырчатые хрипы; рентгенологически выявляются крупные очаги затемнения. Явления общей интоксикации могут быть выражены умеренно. Эта форма имеет более доброкачественное течение, нежели первая (Ю. Ф. Домбровская, А. Ф. Тур).

  А. И. Доброхотова выделяла еще мелкогнездную пневмонию с вялым затяжным течением (до нескольких недель и даже месяцев), которая может сочетаться с другими осложнениями (отит, пиодермия, стоматит).

  Описанные формы, конечно, не исчерпывают всего многообразия поражения легких при кори. При коревых пневмониях, особенно в поздних стадиях болезни, важнейшую роль играет присоединившаяся вторичная инфекция (пневмококк, стафилококк, стрептококк). Коревые пневмонии с затяжным течением могут вести к развитию легочного склероза и бронхоэктазий. Возможно присоединение абсцедирования, гангрены легких, эмпиемы.

С большой частотой при кори наблюдаются осложнения со стороны пищеварительного тракта. Стоматиты могут протекать в любой форме: катаральной, афтозной, язвенно-некротической, гангренозной. Гангренозный стоматит, или нома, - редкое осложнение кори, наблюдавшееся в прошлом у некоторых больных. В настоящее время это осложнение не встречается. Диспепсия нередко осложняет корь, особенно у детей раннего возраста. Нормальная функция кишечника восстанавливается обычно после падения температуры. Колиты, развивающиеся чаще в поздних стадиях кори, после отцветания сыпи, проявляются частыми позывами на дефекацию, тенезмами и появлением в стуле слизи, гноя и иногда крови. Часто они имеют дизентерийную природу (М. Г. Данилевич, А. И. Доброхотова).

Среди прочих осложнений видное место занимают катаральные и гнойные отиты. Распространение воспалительного процесса на сосцевидный отросток является большой редкостью. Редко наблюдается также переход отита в хроническую форму. Со стороны глаз наблюдаются блефариты, кератиты. Кератиты развиваются преимущественно у маленьких истощенных больных, имеющих и другие тяжелые осложнения (пневмония, колит и пр.). Нередко наблюдаются гнойничковые поражения кожи (импетиго, фурункулы и т. д.). В годы войны при кори в результате наслоения стрептококковой инфекции у детей старшего возраста наблюдались острые подчелюстные и шейные лимфадениты, а у детей младшего возраста - флегмона лица, головы и шеи (С. Л. Шапиро и др.). Эти осложнения в настоящее время не встречаются.

Со стороны нервной системы как очень редкие осложнения наблюдаются энцефалиты с тяжелым течением и высокой летальностью. А. П. Авцын, анализируя свои патологоанатомические наблюдения, делит все поражения центральной нервной системы на коревые энцефалопатии и коревые энцефалиты. Коревые энцефалопатии развиваются в любом периоде кори, осложненной пневмонией. Это поражение невоспалительного характера, в основе которого лежат циркуляторные расстройства с последующими дегенеративными изменениями нервной паренхимы. Коревые энцефалиты - значительно более редкие осложнения, характеризующиеся отчетливо выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции. Развиваются обычно на 3-5-й день периода высыпания.

Клинически, по Д. С. Футеру, следует различать следующие варианты поражений центральной нервной системы при кори: а) коматозный энцефалит, б) энцефалит с судорожными явлениями, в) гемиплегический синдром, г)энцефаломиелит, д) миелит. У выздоравливающих после кори, осложненной этими поражениями, могут наблюдаться остаточные параличи, психические расстройства и эпилептические припадки. Вызываются ли эти поражения центральной нервной системы коревым вирусом или корь является лишь фактором, активизирующим какую-то другую нейротропную инфекцию, или, наконец, коревой энцефалит имеет аллергический механизм возникновения, - этот вопрос окончательно не решен.

Гнойные менингиты, появляющиеся преимущественно в поздней стадии болезни, обычно имеют пневмококковую или стрептококковую этиологию. Инфекция заносится либо гематогенно, либо из среднего уха при наличии отита.

Сочетание кори с другими инфекционными болезнями. Сочетание с какой-либо другой болезнью отягощает течение кори, способствует учащению осложнений и повышению летальности. С другой стороны, корь, сопровождающаяся состоянием анергии, неблагоприятно отражается на одновременно протекающих инфекциях.

Корь, присоединяющаяся к скарлатине, обычно имеет удлиненную инкубацию, протекает тяжело, иногда сопровождается гнойными осложнениями (абсцесс легких, эмниема и т. д.). Эта комбинация способствует появлению рецидивов скарлатины и развитию многочисленных скарлатинозных осложнений септического порядка. Дифтерия, присоединяющаяся к кори, протекает чаще в форме тяжелого крупа, иногда принимающего характер нисходящего. Нередко наблюдается локализация дифтерийного процесса на слизистой оболочке носа, а также на поврежденной коже и конъюнктиве глаз. При сочетании кори с коклюшем с особой легкостью появляются осложнения со стороны органов дыхания. Эти осложнения принимают затяжное течение и ведут к развитию хронических пневмоний и бронхоэктазий.

Дизентерия часто комбинируется с корью. Большую часть колитов, развивающихся в течение кори, следует рассматривать как присоединившуюся дизентерию или как ее рецидив (М. Г. Данилевич, А. И. Доброхотова и др.). Такая ассоциация благоприятствует затяжному течению дизентерии, развитию истощения и авитаминозов и появлению различных осложнений.

Развитие кори у ребенка, инфицированного туберкулезом, создает опасность обострения последнего (Н. Ф. Филатов, П. С. Медовиков, А. И. Доброхотова, М. А. Скворцов и др.). Коревая пневмония при сочетании с туберкулезом может иметь особенно тяжелое, бурное течение (А. И. Доброхотова). За последние годы опасность активизации туберкулеза присоединившейся корью значительно уменьшилась (В. А. Волынская, М. А. Дадашьян). Этому в значительной степени содействует применение современных методов химиотерапии туберкулеза.

Исходы, прогноз. Смертельные исходы при кори, как правило, зависят от присоединения осложнений: в 80-90% случаев смерть от кори является следствием осложняющей ее пневмонии. Коревые пневмонии наблюдаются особенно часто и протекают наиболее тяжело у маленьких детей в возрасте до 2 лет, что обусловливает относительно более высокую летальность в этой возрастной группе. Прогноз отягощается у детей, страдающих рахитом, экссудативным диатезом, гипотрофией, туберкулезом, а также при комбинации кори с другими острыми инфекциями (скарлатина, дифтерия, коклюш, дизентерия и пр.). Тяжелые жилищно-бытовые условия отягощают течение кори. Громадное значение имеют правильный уход за больным и рациональная терапия осложнений. При кори, ослабленной серопрофилактически, осложнений и смертельных исходов, как правило, не наблюдается.

За последнее время прогрессирующее улучшение жизненного уровня населения и связанное с этим укрепление физического развития детей, широкое применение серопрофилактики, внедрение активных методов лечения (сульфаниламидные препараты, антибиотики, методы стимулирующей терапии и т. д.) явились причинами значительного смягчения тяжести кори и ее осложнений. Резко сократилась частота гнойно-септических осложнений, почти исчезли такие тяжелые осложнения, как нома. Отмечается резкое падение летальности. Так, в Московской клинической детской больнице № 2 имени Русакова с 1933 по 1957 г. летальность при кори упала с 34,1 до 0,2% (т. е. сократилась в 170 раз), а при коревой пневмонии достигла нуля.

Диагноз

Диагноз кори в типичных случаях ставится на основании характерных симптомов: повышенной температуры, выраженного конъюнктивита, катара дыхательных путей, симптома Вельского - Филатова. Наличие последнего является самым достоверным признаком кори в катаральном периоде. Пятнисто-папулезная сыпь начинает появляться на 3-4-й день заболевания за ушами, на лице и затем со строгой закономерностью опускается на туловище (2-е сутки высыпания) и на ноги (3-и сутки).

Установление диагноза более затруднительно у детей раннего возраста. По наблюдениям А. И. Доброхотовой, В. А. Волынской и М. А. Дадашьян и др., катаральный период у них бывает укорочен до 1-2 дней, катаральные явления выражены значительно слабее, чем у более старших детей, изменения со стороны слизистой оболочки рта могут отсутствовать или быть слабо выраженными, пятна Вельского - Филатова встречаются не всегда, температура может оставаться нормальной. Иногда заболевание начинается сразу подъемом температуры и высыпанием. Чаще сыпь появляется на лице и туловище и затем распространяется на ноги, но иногда наблюдается нарушение этапности высыпания.

Затруднения встречаются также при диагностике митигированной кори. Установлению диагноза в этих случаях способствует эпидемиологический анамнез (сведения о контакте и проведении пассивной иммунизации).

Дифференциальный диагноз кори

В катаральном периоде корь приходится дифференцировать от респираторных вирусных инфекций: аденовирусных, гриппозных и других катаров дыхательных путей. Здесь большое значение ршеет эпидемиологический анамнез. В этой стадии точно установить диагноз можно только после появления симптома Вельского - Филатова.

В катаральном периоде кори можно иногда обнаружить сыпь, напоминающую скарлатинозную (так называемая продромальная сыпь). Эта сыпь держится недолго. Наличие выраженных катаральных явлений со стороны носоглотки и конъюнктивы, шероховатости слизистой оболочки и симптома Вельского - Филатова в громадном большинстве случаев помогают установить правильный диагноз.

В катаральном периоде отмечаются иногда боли в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит и связанные с системным поражением лимфатического аппарата. Нередко встречается и истинный аппендицит. В этих случаях необходима консультация хирурга. При госпитализации больного аппендицитом с резко выраженным катаром носоглотки необходимо тщательно осматривать слизистую оболочку рта во избежание заноса кори в детское хирургическое отделение.

По характеру сыпи корь наиболее близка к краснухе. Дифференциальный диагноз ставится на основании всей клинической картины: предшествующая высыпанию катаральная стадия (особенно при наличии симптома Вельского - Филатова), характерная температурная кривая, нарушение общего состояния, этапности высыпания свойственны кори; припухание лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных, удовлетворительное общее состояние, кратковременность заболевания характерны для краснухи. Сыпь при краснухе более мелкая, элементы ее чаще всего не сливаются, окраска розовая. Помимо туловища, сыпь расположена преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах. Гемограмма при краснухе отличается большим числом плазматических клеток (Тюрка).

В последнее время у детей все чаще встречается сыпь, связанная с приемом антибиотиков. Диагностика особенно трудна в тех случаях, когда назначение антибиотиков связано с наличием респираторной вирусной инфекции, которая легко может быть расценена как катары, связанные с корью.

Применение таких антибиотиков, как синтомицин, левомицетин, биомицин, нередко вызывает также изменения на слизистой оболочке рта в виде энантемы и слущивания. Эта картина напоминает коревое поражение слизистой оболочки рта. Однако эти изменения иногда несколько грубее, чем при кори. Токсико-аллергические состояния (Д. Д. Лебедев) могут сопровождаться реакцией со стороны крови и лимфатических узлов.

Своевременное установление правильного диагноза в этих случаях имеет большое эпидемиологическое значение. Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что при токсико-аллергическом состоянии может быть нормальная или субфебрильная температура (при кори высокая), наряду с пятнисто-папулезной сыпью нередко появляются элементы уртикарной или кольцевидной сыпи, этапность высыпания чаще всего отсутствует. В большинстве случаев при отмене антибиотиков сыпь быстро бледнеет и исчезает, не оставляя пигментации.

При позднем коревом крупе необходимо помнить о возможности присоединения к кори дифтерии, что в прежние годы встречалось не так редко. Установление диагноза дифтерии требует изоляции, введения противодифтерийной сыворотки и т. д. В последние годы в связи с резким снижением заболеваемости дифтерией и ликвидацией ее в ряде населенных пунктов присоединение дифтерии к кори встречается редко.

Дифференциальный диагноз между корью и сывороточной болезнью основывается на данных анамнеза (введение чужеродной сыворотки за последние 2-3 недели), полиморфности сыпи, когда наряду с пятнисто-папулезными элементами встречаются анулярные, уртикарные, точечные (причем сыпь появляется с места введения), отсутствии при сывороточной болезни выраженных катаров и симптома Вельского - Филатова.

Надо помнить о некотором сходстве коревой сыпи в начале высыпания с сыпью при натуральной оспе. Но в отличие от кори папулы при натуральной оспе более плотны и расположены в толще кожи. Высыпание при оспе происходит при падении температуры, тогда как для кори характерен новый подъем температуры с появлением сыпи.

Лечение

Специфического лечения неосложненной кори еще не предложено. Неспецифическая терапия [показать] .

Введение антибиотиков даже в самых ранних стадиях кори, начиная с инкубационного периода, не оказывает благоприятного влияния на развитие болезни, иногда только искажая течение в сторону удлинения катарального периода, нарушения этапности высыпания, более скудной сыпи. При этом проявления интоксикации остаются выраженными. В случае реальной угрозы развития осложнений допустимо раннее назначение антибиотиков следующим категориям больных: а) детям до 3-летнего возраста с проявлениями тяжелой кори (гипертермия, повторная рвота, резко выраженный бронхит и др.); б) детям с сопутствующими острыми и хроническими заболеваниями (при наслоении кори на респираторную инфекцию, туберкулез, общее истощение и др.); в) детям, длительно и часто болеющим, особенно неоднократно перенесшим воспаление легких. В связи с трудностями диагностики начинающейся пневмонии при кори у детей до 1 года допустимо прибегать к антибиотикотерапии при наличии лишь подозрения на это осложнение (А. И. Доброхотова). Следует особо подчеркнуть необходимость раннего назначения антибиотиков при коревых ларингитах.

Антибиотики при кори назначаются в обычных возрастных дозировках. При соответствующих показаниях целесообразно назначать комбинированное лечение антибиотиками, действующими как синергисты, например пенициллин и стрептомицин. Суточную дозу надо вводить минимум за 2 раза (при парентеральном введении) и предпочтительно 4 раза (при применении per os). Продолжительность курса антибиотиков должна быть не менее 5-6 дней. В случае отсутствия эффекта антибиотик или их комбинация должны быть заменены другими.

В лечении коревой пневмонии важным звеном помимо антибиотиков является борьба с кислородной недостаточностью. Для этого надо широко пользоваться свежим воздухом, который имеет ряд преимуществ перед комнатным: более низкую температуру, меньшую влажность, меньшее содержание углекислого газа, большую чистоту, в особенности в отношении содержания микроорганизмов, большую подвижность.

Оптимальные условия для проведения аэротерапии создаются при пользовании специально оборудованными отепленными верандами с широкими окнами с трех сторон, открывающимися в зависимости от направления ветра. В обычных условиях прогулки можно организовать в саду, во дворе; можно проводить аэротеропию и в палате у открытого окна. Наименьший результат дает простое проветривание комнаты. Для получения выраженного эффекта рекомендуется пребывание ребенка на воздухе в течение 1-1,5 часов.

Больным пневмонией при наличии кислородной недостаточности показано лечение кислородом. Наиболее совершенным методом кислородной терапии является подача кислорода в кислородной палатке, снабженной системой охлаждения и увлажнения. Наименее эффективным способом надо признать подачу кислорода из подушек, когда вдыхаемый воздух обогащается кислородом максимум на 2%. Наиболее благоприятной концентрацией вдыхаемого кислорода считается 30-40-50% под давлением 1 атм. Подкожное введение кислорода, описанное рядом авторов, практического применения не нашло.

Применение гормонов коры надпочечников дало хороший результат при ряде вирусных инфекций (Bogdanowicz, Krawska, 1961). Однако нецелесообразно применять гормоны при неосложненной кори. При пневмонии же, особенно токсической или протекающей с гнойными осложнениями, гормоны коры надпочечников и гормон гипофиза (АКТГ) в обычных терапевтических дозах на короткие сроки (от 5 до 7 дней) должны быть включены в комплекс лечения. По наблюдениям В. Бачварова (1962), эффект от применения гормонов при пневмонии бывает ясным: за 1-2 дня токсические явления ослабевают или исчезают, температура снижается, общее состояние улучшается.

При тяжелых пневмониях показано внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы (10-20 мл 20% раствора) с добавлением 1-2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 0,6% раствора витамина В₁.

Для воздействия на сердечно-сосудистую систему при пневмонии, в зависимости от преобладания сердечной или сосудистой недостаточности, назначают кордиамин, кофеин, адреналин, строфантин (последний внутривенно с глюкозой).

Из физиотерапевтических процедур при пневмонии наиболее часто применяют УВЧ на грудную клетку. Хороший эффект наблюдается при аппликации озокерита. Противопоказанием к физиотерапевтическому лечению является подозрение на абсцедирующую пневмонию и туберкулез. Положительное воздействие оказывают лечебные ванны (температура воды 38-39°, 3-5 минут, с предварительным введением сердечных). При нарушении ритма дыхания для раздражения дыхательного центра применяют подкожно 1% раствор лобелина или 0,15% раствор цититона. При выраженном токсикозе и цианозе хороший результат дает переливание плазмы.

При развитии эмпиемы плевры показана пункция с последующей аспирацией гноя и введением антибиотиков в полость. В настоящее время стали шире применять торакотомию в ранние сроки эмпиемы. В послеоперационном периоде проводится сифонный дренаж плевральной полости, антибиотическое и общеукрепляющее лечение.

Лечение затяжных послекоревых пневмоний проводится по общим правилам.

Больные крупом должны быть госпитализированы и им необходимо создать наиболее благоприятные условия: покой, широкий приток свежего воздуха, особенно заботливый уход. Наличие ларингита является абсолютным показанием к назначению антибиотиков и всего комплекса лечения: гормонов, витаминов, сердечных, кислорода, теплого питья и т. д. Хорошее действие в этих случаях оказывает порошок следующего состава:

Rp. Atropini sulfurici 0,0001 Papaverini hydrochlorici 0,002 Luminali 0,025 Pyramidoni 0,01 Sacch. albi 0,01 M. f. pulv. DS. По 1 порошку по показаниям

Нарастание явлений стеноза гортани, проявляющееся в выраженных втяжениях уступчивых мест грудной клетки, появлении цианоза губ и лица, выпадения пульса на высоте вдоха, является срочным показанием к трахеотомии (интубация при коревом крупе нецелесообразна).

Лечение отита проводится антибиотиками при парентеральном их введении. Кроме того, широко применяется УВЧ на область ушей. При гнойном отите необходим тщательный туалет ушей, который проводится с помощью 3% раствора перекиси водорода (официнальный раствор) или 3% раствора борной кислоты в 70° спирту (борный спирт).

Наилучший результат лечения стоматита удается отметить после орошения слизистой оболочки рта перекисью водорода и вслед за этим слабым раствором марганцовокислого калия. Такие орошения удобно делать при положении ребенка на животе. Процедуру необходимо повторить несколько раз в день в течение 3-4 дней, особенно после еды, чтобы удалить остатки пищи. Дети более старшего возраста могут полоскать рот теми же растворами. При язвенном стоматите целесообразно прижигание язв и некротических участков 2-5% раствором ляписа. При вяло текущих стоматитах, обычно проявляющихся на фоне ослабленного организма, применяют гемотерапию или трансфузии плазмы. Кормить больных стоматитом надо протертой пищей в теплом виде.

Для лечения номы, которая встречается в последние годы чрезвычайно редко, помимо указанных для лечения стоматита средств, применяют антибиотики и противогангренозную сыворотку по 20 000 АЕ 1-2 раза в день в течение 3-5 дней. Как стимулирующие средства показаны трансфузии крови или плазмы.

При явлениях колита в поздней стадии кори следует иметь в виду возможность присоединения дизентерии. В этих случаях госпитализация и лечение проводятся по общим правилам. Из антибиотиков предпочтение отдается левомицетину и тетрациклину.

Энцефалит при кори лечить антибиотиками не имеет смысла. Применяются внутривенные вливания глюкозы, 40% раствора уротропина (2-4 мл), глюконата кальция, проводится противосудорожная терапия: 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно (0,2 на 1 кг веса в сутки детям до 2 лет и по 2-4 мл старшим), хлоралгидрат в клизме. При психомоторном возбуждении показаны малые дозы люминала (0,005-0,02 г). В острой стадии болезни необходимы строгий покой, пузырь со льдом к голове.

Профилактика

В настоящее время профилактика кори осуществляется главным образом путем пассивной иммунизации. Метод пассивной иммунизации был впервые предложен Nicolle и Conseil (1916), а разработан и внедрен в практику Degkwitz (1926). Большой вклад в профилактику кори внесли советские ученые С. О. Дулицкий (1932), А. И. Доброхотова и др. [показать] .

Наиболее надежным способом борьбы с этой массовой инфекцией, имеющей большое социальное значение, является активная иммунизация. Опорными пунктами для изысканий именно в этом направлении являются такие особенности кори, как антигенное постоянство вируса и стойкий пожизненный иммунитет после перенесения клинически выраженного заболевания. Поиски активной иммунизации против кори, проводившиеся на протяжении 200 лет, в последние годы увенчались успехом [показать] .

Противоэпидемические мероприятия в очаге сводятся к ранней изоляции больного и разобщению детей, имевших общение с больным с 8-го дня контакта до 17-го дня непривитых и до 21-го для получивших пассивную иммунизацию. В яслях и домах ребенка по выявлении больного корью проводится пассивная иммунизация, в детских садах (дети старше 3 лет), как правило, не проводится. Школьники, имевшие контакт с больным корью, от занятий в школе не освобождаются. В очаге ежедневно должны проводиться термометрия и профилактический осмотр, обеспечивающие раннее выявление и изоляцию заболевающих.

В случае заноса кори в больницу необходимо подвергнуть пассивной иммунизации всех не болевших корью детей, независимо от возраста.

Госпитализация больных корью проводится по клиническим (тяжелое течение, осложнения), эпидемиологическим (первые случаи заболевания в коллективе) и бытовым (плохие бытовые условия, отсутствие ухода за больным и т. п.) показаниям.

ЛИТЕРАТУРА [показать]