К.м.н. П.Г. Ткачев

Определение. Эпидемический паротит (ЗАУШНИЦА, СВИНКА) - инфекционное вирусное заболевание, распространяющееся капельным путем, преимущественно среди детей, известно еще со времен Гиппократа и Галена. Эпидемический характер этой болезни описан в XVIII веке.

В последнее десятилетие в Институте вирусологии имени Д. И. Ивановского, а также за рубежом были выделены штаммы вируса. Изучены методы его культивирования и тщательно разработаны методы специфической вирусологической диагностики эпидемического паротита (А. К. Шубладзе, С. Я. Гайдамович, М. А. Селимов и др.).

С выявлением вирусной природы возбудителя паротита открыта перспектива для более широкого и всестороннего изучения патогенеза и клиники этого заболевания. Трудами И. В. Троицкого, Н. Ф. Филатова, А. Д. Романовского были впервые заложены научные основы в изучении паротита. В России была описана эпидемия паротита в 1829 г. в Петербурге (Blum), а в Москве в 1832 г. и в 1840 г. (Blum и Pank). А. Д. Романовский описал большую эпидемию эпидемического паротита в Москве в 1849 г., позже - И. В. Троицкий (1883), С. Ф. Гренков и в 1901 г. С. Т. Савельев.

Зарубежные авторы (Neimar и др.) считали в то время, что эпидемический паротит - заболевание чисто местного характера, поражающее в основном слюнные железы, в то время как, по мнению И. В. Троицкого и Н. Ф. Филатова, возбудитель паротита вызывает поражение не только слюнных желез, но всего организма, это есть инфекционное заболевание с вовлечением в патологический процесс всех систем и органов.

И. В. Троицкий и Н. Ф. Филатов объясняют это следующими фактами: 1) лица, переболевшие паротитом, приобретали стойкий иммунитет; 2) болезнь протекала циклически; 3) общие явления наступали раньше местных и не всегда им соответствовали по своей интенсивности; 4) в большинстве случаев, кроме околоушной железы, поражаются другие слюнные железы, грудные железы у девочек, поджелудочная железа, у мальчиков бывает орхит, у девочек оофорит, поражение центральной нервной системы (менингит, энцефалит), зрения и слуха.

А. Д. Романовский, изучая эпидемию паротита, обратил внимание на поражение лицевого нерва. На основании тщательных исследований и наблюдений он различал так называемую железистую форму паротита и нервную. Таким образом, И. В. Троицкий, И. Ф. Филатов и А. Д. Романовский еще в XIX веке отмечали различные клинические формы этого заболевания.

Этиология

Вирусная природа эпидемического паротита доказана Johnson и Goodpatur (1934). Им удалось получить типичный паротит у обезьян после введения им в стенонов проток фильтрата слюны больных эпидемическим паротитом. Однако уже в 1908 г. Granata сообщил о воспроизведении им эпидемического паротита у кроликов, зараженных в околоушную железу слюной больных эпидемическим паротитом. В дальнейшем в 1913 г. эти открытия были подтверждены опытами Nicol u Konseil. А.К. Шубладзе и С.Я. Гайдамович установлено, что различные породы обезьян (макаки резус и особенно шимпанзе) восприимчивы к введению вируса эпидемического паротита в околоушную железу и заболевают с типичной клинической картиной воспаления слюнных желез, напоминающей эпидемический паротит человека. Эти же авторы в 1949 г. воспроизводили паротит у обезьян после одновременного введения внутрибрюшинно и в вену. Внутримозговое заражение вирусом вызывает у животных менингоэнцефалит со смертельным исходом, наступающим обычно на 4-й день после заражения. Среди других животных кошки наиболее чувствительны к введению вируса в слюнную железу и мозг.

Вирус эпидемического паротита сохраняется в глицерине в течение 6-8 недель, в замороженном и высушенном в вакууме состоянии - несколько больше. Нагревание на водяной бане при 56° разрушает вирус в течение одного часа. В изучении этиологии эпидемического паротита важным этапом явилось культивирование вируса в развивающемся курином эмбрионе. Вирус паротита в течение 30-34 последовательных пассажей на обезьянах в дальнейшем культивируется в развивающемся курином эмбрионе при заражении в аллантоис (Gabel, 1945). Накопление вируса паротита в эмбрионе было подтверждено реакцией связывания комплемента с сыворотками крови выздоравливающих от эпидемического паротита. Вирус паротита с успехом культивируется в околоушной железе обезьян, в мозгу хорьков-сосунков и на культурах тканей у белых мышей, белых крыс и морских свинках. В легких облученных мышей после интраназального заражения размножающийся вирус паротита обнаруживается чаще в более продолжительное время, чем в легких не облученных ионизирующей иррадиацией животных, т. е. до 9-10-го дня после заражения. Несмотря на проведенное рентгеновское облучение животных, вирус паротита удается обнаружить только в легких зараженных мышей. В легких же облученных морских свинок после интраназального заражения вирус паротита размножается более интенсивно, чем в легких необлученных (3. Л. Мороз).

Наблюдениями Johnson и Goodpatur и других исследователей экспериментально установлено, что при заражении обезьян вирусом паротита имеет место отсутствие генерализации инфекции. Эти авторы считают, что поражение у обезьян локализуется только в области околоушной железы, в которую производится заражение. Однако эта точка зрения ошибочна. В эксперименте других исследователей (М. А. Селимов, Мартини) удавалось показать генерализованный, общий характер так называемого экспериментального паротита у обезьян, что вполне соответствует данным, наблюдаемым в клинике, как-то: появление орхита, поражение поджелудочной железы или припухание околоушной железы. На основании этих данных установлено, что эмбриональные культуры вируса паротита в различной степени адаптации к организму куриного эмбриона не были патогенными для кроликов, кур, белых крыс и щенков. При заражении белых мышей вирусом паротита через нос у последних паротит протекает бессимптомно. У морских свинок, зараженных в переднюю камеру глаза, отмечалось появление кератита, а при введении вируса в мозг под кожу, в тестикулы у морских свинок обнаруживалось накопление спефических антител, причем наиболее высокие титры антител наблюдаются при заражении в мозг.

Вирус эпидемического паротита устойчив к внешним воздействиям. Так, при температуре -45° он стоек в течение 9 месяцев, при температуре 2° (рефрижератора) - в течение 3 месяцев, при комнатной температуре (20°) - 4-6 суток, а при температуре термостата (37°) - одни сутки. Температура 60° убивает вирус паротита в течение 10 минут. Формалин (0,25% раствор) убивает вирус в течение 60-80 минут, 5% карболовая кислота - в течение 2-13 минут, а метиловый спирт - в течение 5-20 минут.

Эпидемиология

Эпидемический паротит среди животных не встречается. Заражение происходит только от больного человека. Таким образом заболевание относится к антропонозам. Вирус содержится в слюне и слизи полости рта и носоглотки. Паротит относится, как упомянуто выше, к капельным инфекциям.

Патогенез

В прежнее время считалось, что заражение эпидемическим паротитом происходит через рот и, что вирус, проникая в стенонов проток, распространяется восходящим путем, достигает околоушной железы, где и вызывает реакцию. Все же остальные проявления считались осложнениями паротита. Вирус проникает в кровяное русло и вызывает вирусемию, что подтверждается обнаружением вируса в крови в течение первых дней болезни. Далее вирус распространяется по всем органам и системам, проникая в основном в железистые органы и нервную систему. В последнее время имеются данные о попадании вируса в молоко матери, болеющей эпидемическим паротитом. Эти данные подтверждаются экспериментами на обезьянах. Все авторы отмечают тропизм вируса паротита к железистой ткани и нервной клетке.

Патологическая анатомия

При эпидемическом паротите возникают изменения главным образом в железистых элементах околоушных слюнных желез, а перипаротит представляет вторичное явление. Заболевание начинается с припухания и гиперемии железы. В выводных протоках отмечается скопление катарального секрета - вязкой жидкости, содержащей гнойные тельца. Так как при эпидемическом паротите имеет место припухание околоушной и других слюнных желез, то иногда возникает нагноение этих желез, происходит расплавление эпителиальной и соединительной ткани. Обычно в процесс вовлекаются и близлежащие лимфатические узлы. Отдельные авторы до настоящего времени считают, что воспаление охватывает прежде всего интерацинозную и перигландулярную ткань и что поэтому в неосложненных случаях как физические, так и химические свойства слюны, а также ее количество остаются без изменений.

Разногласия в оценке патологоанатомических изменений при эпидемическом паротите скорее всего происходят вследствие того, что на секционном материале, встречающемся очень редко, недостаточно изучена патоморфологическая картина паротита.

Клиника

При эпидемическом паротите преимущественно поражается околоушная железа с одной или с обеих сторон. Инкубационный период в среднем равен 11-21 дням, хотя в отдельных случаях он может быть коротким - до 3-4 дней или затягиваться до 26-30 дней. В продромальном периоде, продолжающемся чаще всего 2 дня, больной жалуется на озноб, общее недомогание, разбитость, боли в затылке, суставах и мышцах. Первые дни температура слегка повышена, иногда отмечаются кровотечения из носа, рвота, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря аппетита и сна. В зеве гиперемия. У тяжелобольных возможен бред. Особенно резко выражены эти явления у детей раннего возраста; у них отмечаются подергивание мышц лица и конечностей, эклампсические припадки, менингеальные явления, судороги в области лицевого нерва. Больные часто жалуются на головные боли, вызывающие у врача подозрение на сыпной или брюшной тиф. Указанные выше симптомы продромы связаны с особенностями эпидемии, но зависят прежде всего от индивидуальных особенностей человека. Вслед за описанными предвестниками появляется тупая боль спереди от наружного слухового отверстия, усиливающаяся при надавливании. Боль эта распространяется на область височно-челюстного сустава и подчелюстные железы (точки Рилье и Барте). Боль иррадиирует по направлению к уху, лопатке, шее, при акте жевания нарастает. Одновременно с болевыми симптомами постепенно припухает околоушная железа на стороне, где отмечается боль (рис. 67).

В дальнейшем иногда процесс охватывает и околоушную железу другой стороны с вовлечением в процесс и окружающей ткани, однако лимфатические узлы этого участка не всегда поражаются. Таким образом, процесс локализуется преимущественно между козелком и восходящей ветвью нижней челюсти. Кожа на этом месте блестяща, напряжена, а иногда и несколько гиперемирована, что может напоминать рожу. При надавливании ямки не остается. Припухание обычно нарастает в течение 3-6 дней, держится несколько дней, а затем постепенно спадает и через 8-10 дней приходит к норме. Примерно в 50% случаев в патологоанатомический процесс вовлекается вторая околоушная железа, иногда подчелюстные железы, подъязычные. В течении заболевания могут быть отклонения как в сторону более тяжелого течения, так и легкого. Помимо припухания околоушных желез, в зеве обнаруживается гиперемия слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки, припухание слизистой оболочки щек. Иногда отек переходит на дыхательное горло.

Местный процесс, как правило, сопровождается лихорадкой. В первые дни температура чаще не превышает 38-38,5° и через 4-5 дней падает до нормы. При формах средней тяжести температура доходит до 39-39,5°, носит ремиттирующий и интермиттирующий характер и длится дней 7-8. При тяжелой форме паротита температура повышается до 40°, держится 7-8 дней и может падать как литически, так и критически. Иногда процесс захватывает другие органы, тогда температура снова поднимается до высоких цифр. С уменьшением местных явлений появляются жалобы на тянущие боли в околоушной области, иррадиирующие в ухо, иногда бывает шум и звон в ушах, голос приобретает носовой оттенок. Больной обычно отказывается от пищи вследствие болей при жевании и глотании. Выделение слюны задерживается, но бывают случаи, когда у больного имеется обильное слюнотечение. Реакция слюны натощак при паротите нейтральная, а во время жевания - щелочная. В слюне имеются в значительном количестве лейкоциты, главным образом полинуклеры, лимфоциты и большие мононуклеары. Со стороны сердца отмечается глухость тонов и систолический шум на верхушке сердца, исчезающий при выздоровлении. В отдельных случаях отмечается относительная брадикардия. Селезенка при паротите может увеличиваться. Размеры печени в пределах нормы.

Данные о картине крови при паротите разноречивы. Одни авторы указывают на лейкоцитоз (Turk, Curschman), другие же (Pick) - на нормальное содержание лейкоцитов, а третьи (Barach) считают, что при паротите отмечается лейкопения. Моча обычно нормальная, но в отдельных случаях отмечается альбуминурия, в тяжелых же случаях имеют место симптомы геморрагического нефрита и даже уремия. Припухание околоушных желез в отдельных случаях задерживается на несколько недель. Возможны рецидивы паротита.

Осложнения при паротите. Среди осложнений при эпидемическом паротите чаще всего встречается поражение половой сферы. Специфический орхит развивается чаще у мужчин, относительно реже у подростков. У стариков и детей он наблюдается очень редко. Частота орхитов в значительной степени зависит от характера эпидемий. Воспаление половой железы возникает большею частью на 7-9-й день, в отдельных случаях позже (на 12-15-й день). Температура при этом осложнении снова поднимается до высоких цифр. У больного припухает яичко, появляется сильная боль, иногда бред, похолодание конечностей, возбужденное состояние, пульс нитевидный. Боли иррадиируют в паховый канал, в поясницу. У некоторых больных патологический процесс захватывает придаток яичка, семенной канатик и даже предстательную железу. Как последствие этого осложнения возникает функциональная недостаточность половой железы. Иногда отмечается атрофия яичка. В большинстве случаев уменьшение яичка наступает спустя 1-3 месяца после перенесенного заболевания.

У женщин и девочек при эпидемическом паротите иногда наблюдается заболевание яичников. Большинство авторов считает, что связь между поражением околоушных желез и яичников не случайна, а зависит от определенных, но до сих пор не выясненных причин. Из других осложнений у женщин и девочек описывается острый вульвовагинит и бартолинит. Молочные железы также могут вовлекаться в патологический процесс. Изменения со стороны щитовидной железы при паротите не являются редкостью. Из других осложнений описано воспаление поджелудочной железы. По данным К. Л. Потехиной, отмечается повышение диастазы в крови и моче. В литературе описаны случаи паротита, осложненного диабетом (при этом отмечается, что осложнения со стороны поджелудочной железы - явление весьма распространенное).

Литературные данные последних лет указывают на увеличение числа больных паротитом с поражением нервной системы, что связано не только с улучшением диагностики этого заболевания но и с его учащением. Так, только за 2 года (1959-1961) описано около 500 случаев эпидемического паротита у детей (Г. С. Киркевич и С. Э. Ганзбург). Чаще всего паротитный менингит сочетается с припуханием только околоушных и подчелюстных желез. Орхит и воспаление поджелудочной железы являются подтверждением серозного менингита паротитной этиологии. В отдельных случаях серозный менингит паротитной этиологии протекает без клинически определяемых симптомов. Диагноз такого менингита может быть поставлен лишь на основании эпидемиологических данных, подтвержденных вирусологически и серологически. Из спинномозговой жидкости в первые 3-4 дня может быть выделен вирус паротита. Содержание белка в спинномозговой жидкости в остром периоде серозного менингита паротитной этиологии более чем у половины больных нормальное или умеренно повышенное. Плеоцитоз, как правило, колеблется от 100 до 500 клеток в 1 мм³. Плеоцитоз в основном лимфоцитарного характера. Лишь в отдельных случаях в первые дни болезни в плеоцитозе преобладают нейтрофильные клетки, сменяющиеся лимфоцитами.

Отоларингологами описываются случаи поражения слухового нерва при эпидемическом паротите. Хотя глухота бывает редко, но довольно стойкая. Здесь в основном происходит поражение кохлеарного нерва - явление необратимое. На основании исследований отиатров установлено, что глухота, вызываемая вирусом паротита, вследствие действия одновременно и других возбудителей, в частности вируса гриппа, вызывает разрушение или полную дегенерацию сосудистых ворсинок. Ввиду того что, кроме сосудистых ворсинок, в улитке не имеется других источников образования эндолимфы, их разрушение нарушает питание кортиева органа, в эндолимфе появляются грануляции, которые постепенно разрушают кортиев орган, т. е. орган слуха, без возможности его восстановления.

Диагноз

Диагностика эпидемического паротита клинико-эпидемиологическая. Повышение температуры, боли в области околоушной железы с последующим припуханием, а также картина крови дают основание ставить диагноз "эпидемический паротит". Однако для окончательного подтверждения диагноза можно заразить животных слюной больного паротитом и выделить вирус паротита. Надо учесть, что вирус паротита вызывает агглютинацию эритроцитов большого числа животных. На основании данных лаборатории А. К. Шубладзе, наиболее пригодными для реакции гемагглютинации с вирусом паротита оказываются эритроциты кур.

Паротиты невирусной этиологии большей частью односторонни. Такие паротиты бывают при стоматите или местной бактериальной инфекции фурункулез, мастоидит, гнойный лимфаденит). Эти паротиты обычно приводят к нагноению и некрозу. Отмечаются случаи паротита при брюшном тифе, рожистом воспалении, натуральной оспе. Они сопровождаются гораздо более сильной болью, чем при эпидемическом паротите. Возможны случаи паротита при пернициозной анемии и уремии. Припухание лимфатических узлов бывает и при ангинозно-бубонной форме туляремии. Может быть хроническое течение двустороннего паротита при свинцовой интоксикации, но при этой форме не бывает болей в области припухлости. При злокачественной дифтерии с отеком шейной клетчатки надо отдифференцировать от паротита и это заболевание. Нередко смешивают эпидемический паротит с болезнью Микулича при ее локализации в области околоушной железы - здесь обычно течение хроническое. Менинго-энцефалиты и энцефаломиелиты паротитной природы при отсутствии припухания околоушной железы надо дифференцировать от туберкулезного менингита, сифилитического менингита, полиомиелита и доброкачественных лимфоцитарных менингитов.

Лабораторная диагностика эпидемического паротита заключается прежде всего в исследовании картины крови. Установлено, что число лейкоцитов остается в норме (6000-8000), однако число лимфоцитов достигает 50-60%. Большое значение придается исследованию спинномозговой жидкости и определению в ней сахара. Необходимо также определять сахар в моче и крови после того как был разработан метод культивирования возбудителя паротита в хорионаллантоисной среде яичного эмбриона, представляется возможность пользоваться специфической диагностикой.

В настоящее время предложен ряд лабораторно-вирусологических методов: реакция связывания комплемента, реакция задержки гемагглютинации, а также агглютинация человеческих эритроцитов и кожная аллергическая реакция. Все эти реакции служат как для ранней диагностики, так и для определения состояния иммунитета. Они оказываются весьма ценными для распознавания как скрытых, так и атипичных форм паротита. Наиболее ценной является реакция связывания комплемента. Применение ее комплемента с целью диагностики типичных случаев паротита показало, что в сыворотках крови больных и выздоравливающих антитела регулярно появляются и концентрация их увеличивается, причем низкие титры антител бывают на 2-5-й день болезни и только очень редко антитела появляются в более поздние сроки от начала болезни. Наличие в сыворотке людей комплементфиксирующих антител, за редким исключением, свидетельствует о ранее перенесенном заболевании - эпидемическом паротите. Реакция связывания комплемента позволяет выявить ранее перенесенную скрытую инфекцию. В качестве антигена в реакции связывания комплемента используются эмбриональные культуры вируса паротита.

В связи с культивированием вируса паротита на развивающихся куриных эмбрионах стало возможным применение диагностической реакции задержки гемагглютинации. Показатели этой реакции не уступают результатам реакции связывания комплемента. Исследованиями установлено, что переболевшие эпидемическим паротитом обладают повышенной чувствительностью на внутрикожное введение инактивированной взвеси вируса паротита.

У лиц, переболевших паротитом даже много лет назад, на месте введения антигена через 24-48 часов отмечается умеренная воспалительная реакция. Реакция считается положительной, если покраснение имеет диаметр более 1 см.

Лечение

Для лечения больных эпидемическим паротитом нет специфических средств, поэтому терапия заключается в применении симптоматических средств и уходе за больными. Случаи с легким течением требуют лишь покоя, соблюдения режима питания и постельного содержания. Необходимо следить за гигиеническим содержанием полости рта. Рекомендуется пить чай, минеральные воды, полоскания раствором соды. Для больных с повышенной и высокой температурой должен быть установлен строгий постельный режим и контроль. Назначаются жаропонижающие аспирин, пирамидон. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов имеет профилактическое значение в отношении микробов de Sortie. На область припухшей околоушной железы накладывается теплая повязка, применяется облучение лампой соллюкс или УВЧ, по назначению физиотерапевта. На область припухшего яичка накладываются суспензорий и тепло. В остром периоде надо следить за функцией кишечника. С целью профилактики можно назначать сульфогуанидин (сульгин), фталазол. С постели можно вставать только по восстановлении нормальной температуры и исчезновении припухлости. Однако дальнейшее наблюдение над клиническим течением должно быть постоянным.

Профилактика

Профилактика эпидемического паротита является важной задачей органов здравоохранения. Перечисленные осложнения при паротите в отдельных случаях ведут к потере слуха, потере функции половых желез, страданиям нервной системы и т. п. С позиций современных научных данных по эпидемиологии паротита необходимо проведение общих противоэпидемических мероприятий с обязательным учетом не только атипичных, но и стертых форм паротита. Необходимо организовать постоянное наблюдение над детьми, бывшими в контакте с больными эпидемическим паротитом. Следует 2 раза в сутки проводить термометрию этим контактным, обращать особое внимание на тех, которые жалуются на общую слабость и недомогание, рвоту, а также на боль в области ушной раковины. Всех таких подозрительных необходимо изолировать. Возможны случаи заболевания эпидемическим паротитом по типу менингита или менинго-энцефалита, серозного менингита. Заболевших паротитом необязательно госпитализировать, однако при наличии нервных проявлений оставлять дома таких больных нельзя. В настоящее время считается целесообразным применение с профилактической целью гамма-глобулина (1,5-2 мл).

В очагах эпидемического паротита влажная дезинфекция обычно не производится. При внутрибольничном же появлении случаев паротита необходима дезинфекция палат и предметов, находившихся в употреблении у больного. Для дезинфекции очага паротита рекомендуется 0,2% раствор хлорной извести, 1-2% раствор хлорамина или 0,5% раствор лизола. Проветривание помещения обязательно. Желательно проводить ртутно-кварцевое облучение помещения. Если случай паротита появится в детском коллективе (школа, детский сад, детские ясли), на это учреждение накладывается карантин на 21 день. Из группы в другую группу переводить на этот период детей нельзя. В детских учреждениях при появлении случаев паротита должен быть усилен санитарный контроль, следует чаще проводить влажную дезинфекцию помещений. Больной свинкой подлежит изоляции в течение 21 дня от начала заболевания. Если же в коллективе появятся новые случаи, карантин продолжается. Бывшие в контакте дети подвергаются профилактическим прививкам специальной вакциной, которая в настоящее время широко применяется.

Современные достижения вирусологов по успешному культивированию вируса паротита в курином эмбрионе дают возможность проводить вакцинацию с целью профилактики. Приобретенный в результате прививок иммунитет оказывается стойким и не снижается в течение 2 лет. Однократная внутрикожная прививка живой, ослабленной вакциной против эпидемического паротита оказывается безвредной для детей. Были случаи, когда прививки делались в инкубационном периоде, некоторые дети не заболевали, а если и заболевали, то паротит протекал легко. Лишь иногда у некоторых больных бывает паротигный менингит, но и он заканчивается выздоровлением (Н. С. Клячко).

ЛИТЕРАТУРА [показать]