Проф. Г. В. Квиташвили

[Erysipelas (лат.),
Rotlauf (нем.),
Rose (франц.)]

Определение. Рожа - острое инфекционное заболевание, поражающее кожу или, реже, слизистые оболочки. Относится к раневым инфекциям. Клинически характеризуется острым началом, ознобом, подъемом температуры и воспалительным процессом кожи, резко отграниченным от здоровых участков так называемым воспалительным валиком или демаркационной линией.

История

Рожистое воспаление кожи и слизистых оболочек было известно уже древним индусским врачам. Гиппократ различал травматическую рожу, развивающуюся при повреждениях кожи, и идиопатическую рожу, развивающуюся вследствие внутренних причин. Нередко заболевание приводило к сепсису и при отсутствии специфически действующих средств угрожало жизни больного или заканчивалось тяжелыми осложнениями. С внедрением в медицинскую практику сульфаниламидов и антибиотиков течение рожи изменилось в благоприятную сторону, реже стали встречаться различные осложнения; летальность почти полностью отсутствует.

Этиология

О заразности рожистого воспаления знали и древние врачи, но инфекционную природу заболевания впервые доказал Fehleisen (1882), обнаруживший стрептококков в лимфатических сосудах рожисто воспаленной кожи. С целью установления специфичности выделенных им микробов автор воспроизвел рожистое воспаление в эксперименте на кроликах. Сообщение Fehleisen было проверено и изучено рядом авторов как в экспериментах, так и в клинике. С того времени на протяжении трех десятилетий этиологией рожи считали специфических стрептококков.

В дальнейшем глубокое и последовательное изучение вопроса этиологии рожистого воспаления показало, что, помимо стрептококков, рожу может вызвать золотистый стафилококк (Iordan, Petruschky). У больных с типичной рожей они выделили золотистый стафилококк. Им же удалось в эксперименте на кроликах при введении стафилококковой эмульсии воспроизвести рожу. В 1937 г. Г. В. Квиташвили наблюдал в стационаре особо тяжелые формы мигрирующих рецидивирующих форм рожи, осложненные абсцессами. Многократными высевами была установлена стафилококковая природа болезни. Этими культурами золотистых стафилококков в эксперименте на белых кроликах при введении эмульсии в кожу ушной раковины удалось воспроизвести экспериментальную рожу.

За последние годы имеются отдельные наблюдения, указывающие на то, что рожистое воспаление может быть вызвано и другими микробами, как, например, В. рrоteus vulgaris и В. coli. Однако главным этиологическим агентом, приводящим к рожистому воспалению кожи или слизистых оболочек, является гемолитический стрептококк. Для установления этиологии рожи после очистки воспаленного участка на демаркационной линии стерильным скальпелем скарифицируют воспаленную ткань, петлей забирают каплю воспалительного экссудата и засевают на питательную среду - сахарный бульон. В редких случаях при тяжелом течении рожистого процесса и развившейся клинической картине септицемии, произведя посев крови, можно получить культуру микробов, обусловивших основное заболевание.

Микроб-возбудитель, зачастую стрептококк и стафилококк, находясь на коже или слизистых оболочках в качестве сапрофитов или микробов выхода (Microbes de sorti), при нарушении целости покрова, снижении иммунореактивности организма может стать причиной рожистого воспаления.

Эпидемиология

Опасность заражения рожей больше у тех субъектов, которые подвержены частым поражениям покровов при царапинах, ссадинах, потертостях и опрелостях и при неудовлетворительном гигиеническом содержании тела.

В отличие от других инфекционных болезней иммунитет у реконвалесцентов не развивается. Стрептококк и стафилококк как антиген, попавший в ткани и органы, создают повышенную восприимчивость - сенсибилизацию организма, чем и обусловлены рецидивы и повторные заболевания рожи. В силу эндогенной природы рожи, ее аллергического характера заразительность заболевания ничтожна, за исключением хирургических и гинекологических больных.

Патогенез

Для внедрения болезнетворных микробов (стрептококк, стафилококк) в организм и развития болезни достаточно незначительное нарушение целостности покровов в виде царапин, ссадин или потертостей. Разумеется, одно присутствие и внедрение микробов в кожу или слизистую оболочку не всегда влечет за собой рожистое воспаление. Для того чтобы развилась рожа, требуется особое предрасположение человека, повышенная (чувствительность к стрептостафилококкам. Стало быть, рожистое воспаление, имея инфекционную природу, дает низкий контагиозный индекс, но повторные заболевания и рецидивы часты у отдельных субъектов. Микроб-возбудитель через дефект покрова проникает через лимфатические щели и мелкие кровеносные сосуды. При обычном течении рожи воспаляется и отекает собственно кожа (corium) до мальпигиева слоя. В глубоко лежащие слои кожи или слизистой оболочки, в частности в кровеносный слой, возбудитель рожи попадает редко. В результате быстрого размножения стрептококков закупориваются щели и мелкие сосуды, кожа краснеет, развивается отек и воспаленная ткань отграничивается от здоровой валиком, т. е. демаркационной линией.

Иногда рожистое воспаление распространяется в глубь кожи, образуя флегмоны, или же при высокой вирулентности проникших в организм микробов и низких защитных силах макроорганизма воспалительный процесс может занять обширную поверхность тела. В редких случаях микробы, попав в кровеносное русло, вызывают септицемию или септикопиемию. Последнее явление наблюдается чаще у резко ослабленных и кахектичных субъектов.

Клиника

Рожа чаще развивается на лице (70%), реже на конечностях и на туловище. Поражение рожей слизистых оболочек встречается в единичных случаях и характеризуется тяжелым течением.

Инкубационный период болезни колеблется от 3-4 часов до 3-4 дней. Начало острое, озноб, повышение температуры до 38-40°, учащение пульса и общая разбитость. На месте внедрения инфекта появляется краснота, отечность, жжение. Отечная кожа или слизистая оболочка резко отграничена от здоровой ткани воспалительным валиком или линией. На лице рожистое воспаление зачастую начинается с кончика носа, быстро занимает всю поверхность носа, дальше обе скуловые части лица, наподобие бабочки. Воспаленная кожа на ощупь горяча и лоснится. Наряду с локальными признаками воспаления появляются симптомы общей интоксикации: тахикардия, которая обычно параллельна повышению температуры или опережает ее, разбитость, беспокойство, понижение или потеря аппетита, иногда бред и другие симптомы интоксикации.

Чем толще подкожно-соединительная ткань, тем больше отечность. Тяжесть рожистого процесса обусловливается, с одной стороны, высокой вирулентностью микробов, вызвавших процесс, с другой - иммунореактивными способностями заболевшего субъекта. В клинической картине рожи характерным является распространение воспаления по периферии, перемещение демаркационной линии при затихании воспалительного процесса в центре.

В периферической крови наблюдается лейкоцитоз от 10 000 до 15 000 и выше, резкий нейтрофилез - 70-80% и ускорение РОЭ - 20-30 мм в час.

Средняя продолжительность рожистого воспаления равна 5-6 дням. Иногда болезнь может закончиться в 2 дня, но может затянуться до 2 недель и дольше. После затихания воспаления кожа нередко шелушится.

Из клинических форм рожи известны:

1. эритематозная (чаще других);

   При обычной эритематозной форме рожи, как выше было сказано, имеется покраснение и отек кожи, резко отделяющийся от здоровой.

2. буллезная - пузырчатая;

   При буллезной форме рожи на фоне воспаления появляются отдельные пузырьки разных величин - от горошины до боба и более, наполненные жидкостью янтарного цвета. В дальнейшем пузыри лопаются, вызывая поверхностные изъязвления кожи, жжение и зуд, причиняя больным беспокойство.

   Буллезная форма по течению болезни тяжелее, чем эритематозная форма рожи.

3. ползучая;

   Ползучая, или мигрирующая, рожа. В редких случаях при пониженном иммунореактивном состоянии макроорганизма локальное рожистое воспаление кожи может принять затяжной характер и процесс per continuitatem перемещается с пораженных участков на здоровые. Зачастую ползучая форма рожи обусловливает затем септикопиемию, что весьма отягощает прогноз.

   Ползучая форма рожи относительно чаще встречается у истощенных детей и стариков. Начальный рожистый процесс лица или уха распространяется на всю волосистую часть головы, спускается вниз на туловище.

4. гангренозная рожа.

   В редких случаях у истощенных субъектов и лиц с нарушением обмена веществ рожистое воспаление собственно кожи приобретает тенденцию распространяться в глубь ткани. Стрептококки или стафилококки проникают в подкожную соединительную ткань и мышцы, вызывая закупорку лимфатических и кровеносных сосудов, образуя отдельные некротические очажки, в результате чего ткань омертвевает и оформляется гангренозная форма рожи, что обычно приводит к септицемии и нередко к летальному исходу.

   В клинической картине гангренозного рожистого воспаления, помимо местных воспалительных изменений, меняется общее состояние больного, температура принимает гектический характер, резко снижается кровяное давление, пульс становится нитевидным и аритмичным, появляется резкий лейкоцитоз с нейтрофилезом, бредовое состояние и др.

Рожистое воспаление слизистых оболочек: зева, глотки, гортани, пищевода, женских половых органов и др. не является редкостью, но дифференциальный диагноз представляет определенные трудности.

При рожистом воспалении слизистой оболочки глотки отмечается отек и покраснение слизистой оболочки, резкое отграничение воспаленной слизистой оболочки от здоровой, чувство жжения и сухости во рту, повышение температуры, тахикардия и общая разбитость. При переходе воспалительного процесса с глотки на слизистую пищевода появляется затруднение глотания, болезненность при акте глотания и ухудшение общего состояния при повышенной температуре, учащенном пульсе, лейкоцитозе и общей разбитости. Особую опасность представляет рожистое воспаление слизистой оболочки гортани, что создает картину удушья, с тяжелым септическим статусом. В подобных случаях необходимо производить ларингоскопию. Рожистое воспаление пищевода и гортани встречается редко.

В гинекологической практике рожистое воспаление слизистой оболочки наружных половых органов - нередкое явление. Отмечается повышение температуры, покраснение и отечность слизистых оболочек, чувство жжения и зуда. Довольно нередки рецидивы рожистого воспаления и повторные заболевания (В. И. Бондаренко, Ж. М. Лопатина).

Обычно рецидивы наблюдаются на первичных местах поражения. Известны случаи многократно повторяющихся воспалений на протяжении нескольких лет (А. В. Еременко).

Осложнения. Рецидивы и повторные заболевания рожи обусловливаются реинфекцией стрептококками или стафилококками на фоне сверхчувствительности - сенсибилизации организма к этим микробам. В силу того что рожистое воспаление обусловлено ноеродными бактериями, нередкими осложнениями являются подкожные абсцессы, гнойные риниты, нефриты. Рецидивы и повторные заболевания рожи, вызывая стойкое расстройство лимфообращения кожи, слизистой оболочки и подкожной клетчатки, могут привести к хронической одутловатости лица, а на нижних конечностях - к слоновости и инвалидности. При гангренозных и ползучих формах рожи, когда нарушены барьерные функции организма, рожистое воспаление может осложниться септицемией.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В типичных случаях распознать рожу не представляет трудности: острое начало, повышение температуры с чувством озноба, болезненность, жжение и сухость, покраснение и отек кожи с характерным воспалительным валиком (демаркационным валиком) легко ориентируют врача на правильный диагноз.

Рожистое воспаление следует дифференцировать с флегмоной, сибирской язвой, отеком Квинке, трофическими язвами, экземами и др.

При флегмонах в отличие от рожистого воспаления воспалительный процесс не имеет резкого ограниченного валика. Процесс носит местный характер с симптомом некроза и флюктуации нагноившейся ткани при отсутствии общих симптомов, характерных для рожи. Для сибиреязвенного поражения кожи характерно: сильный отек кожи и подкожной клетчатки при относительной бледности и безболезненности пораженной ткани. При отеке Квинке, что чаще наблюдается на лице или конечностях, характерно молниеносное развитие отека при отсутствии болезненности и повышенной температуры.

Экзематозные проявления на коже характеризуются зудом, мокнущей поверхностью при отсутствии демаркационной линии и температурной реакции.

Прогноз. В типичных случаях рожи при современных методах лечения прогноз обычно хороший, но у лиц истощенных, с авитаминозом, у детей, находящихся на искусственном питании, и в старческом возрасте болезнь может осложниться септикопиемией, что резко ухудшает прогноз.

Лечение

Больные рожей со средним и тяжелым течением подлежат госпитализации. Больные легкой формой могут лечиться на дому. Больных можно помещать в любые профильные больницы, за исключением хирургических и родильных, для которых рожистые больные представляют определенную опасность. Обычно рожистых больных госпитализируют в инфекционные стационары и помещают в отдельные палаты с учетом возраста и пола. Ввиду малой эпидемической опасности рожистых больных карантинных сроков для последних не существует. Питание не требует определенного подбора блюд, но рекомендуется легко усваиваемая разнообразная пища в жидком виде.

Средств и методов лечения рожи предложено очень много, но в большинстве случаев они малоэффективны.

С применением в медицинской практике сульфаниламидов и антибиотиков проблему лечения рожи следует считать прогрессивно измененной. Из сульфаниламидов наиболее эффективны стрептоцид, норсульфазол и фталазол (Ю. Т. Золотова, Ж. М. Лопатина и др.). Ряд авторов считает стрептоцид малоэффективным в лечении рожистых больных (К. В. Бунин и др.). Более эффективными методами лечения больных рожей в настоящее время считается комбинированная терапия сульфаниламидами и антибиотиками. Из антибиотиков всеми клиницистами признана высокая эффективность пенициллина.

Взрослому больному дается норсульфазол или фталазол по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 4-5 дней. Пенициллин назначается в виде подкожной инъекции от 600 000 до 900 000 ЕД в сутки, по 200 000 ЕД через каждые 8 часов или по 300 000 ЕД через каждые 8 часов на протяжении 5-6 дней. В тяжелых случаях заболевания суточную дозу пенициллина следует увеличить до 1 200 000 ЕД с удлинением курса лечения до 10 дней и более. Из других антибиотиков рекомендуются препараты группы тетрациклина.

Лучший эффект достигается комбинированной терапией означенными сульфаниламидами и антибиотиками.

Лечение детей, больных рожей, проводится по означенной методике, но в уменьшенных дозах. До 5 лет детям дают сульфаниламиды по 0,25 г 3 раза, от 5 до 10 лет - по 0,5 г 3 раза, пенициллин - по 50 000-100 000 ЕД 3-4 раза в сутки.

При лечении рожи, особенно в тяжелых случаях (буллезная и гангренозная формы),- помимо назначенных выше лечебных средств, рекомендуются физиотерапевтические процедуры в виде облучения кварцевой лампой. Облучение проводится ежедневно от 5 до 10 минут с дистанцией 100 см. Следует помнить, что, облучая кварцевой лампой при поражении лица рожей, необходимо в целях зашиты глаз надевать больному темные очки или завязывать глаза. Кварцевое облучение проводится на протяжении 3-4 дней.

За последние годы в клинике все шире используется комплексное циклически курсовое лечение рожи (Г. П. Руднев, Ж. М. Лопатина), преследующее цели профилактики близких и отдаленных рецидивов.

Как десенсибилизирующими средствами, особенно в тяжелых и рецидивирующих случаях рожи, пользуются димедролом, супрастином и кортикостероидами. В комплекс лечебных средств обязательно включается витаминотерапия, в частности аскорбиновая кислота в виде 3% раствора. Из сердечных по показаниям назначаются подкожно камфара или кофеин. При явлениях токсико-септицемии обязательно вливание физиологического раствора подкожно или 3% раствора глюкозы и, что особенно важно, переливание от 150 до 250 мл крови взрослым и от 50 до 75 мл детям. При поражении рожей лица рекомендуется промывание глаз, а также ротовой полости 2% раствором борной кислоты 2-3 раза в день.

В острый период заболевания рожей в целях уменьшения чувства жжения и болезненности рекомендуются примочки буровской жидкостью. После падения температуры (2-3-й день) с начала шелушения показаны смазывания борным вазелином. С 5-6-го дня после падения температуры, затихания воспалительного процесса и освобождения кожи от шелушения больного следует считать выздоровевшим.

При современной терапии рожистых больных летальные случаи стали редкими.

Профилактика

В целях профилактики рожи особо важное значение имеет соблюдение гигиены. Необходимы регулярное мытье рук и ног во избежание опрелостей, тщательная обработка мелких ран на теле. Особенно должен соблюдать личную гигиену тела (кожи и слизистых) реконвалесцент, перенесший рожу, в целях предупреждения рецидивов и повторных заболеваний. Таким субъектам периодически на короткий период дается хлористый кальций или димедрол.

Особое внимание уделяется защите целостности кожных покровов рабочих в отдельных цехах, где возможна частая травматизация кожи.

ЛИТЕРАТУРА [показать]