Проф. Г. П. Руднев

САП [Malleus (лат.), Rotz (нем,)
Glanders (англ.), Morva (итал.),
Muermo (исп.), Morol (франц.)]

Сап - относится к группе зоонозов, вызывается палочкой Леффлера и Шютца (1884). Возбудитель - Pfeifferella (Malleo) mallei Loffler et имеет синонимы: Bact. mallei, Actinomyces mallei и др. Сап поражает однокопытных животных, преимущественно лошадей. У людей заболевание возникает при заражении от больных животных или (реже) от загрязненных ими объектов, протекая в острой или хронической форме. Сап встречается на всех материках.

История

Сап известен со времен Гиппократа (480 лет до нашей эры) и Аристотеля (350 лет до нашей эры). Палочка сапа впервые была обнаружена румынским ученым Babes в 1881 г. при исследовании взятых из язвы больного сапом человека гноя и в срезах ткани. Культура возбудителя была в 1882 г. получена из материалов, взятых у сапной лошади (язвы в носу, селезенка, пневмонические очаги в легких) французскими учеными Bouchard, Capitain, Charrin. В 1882 г. Loffler и Schutz получили чистую культуру, а в 1883 г. возбудитель был обнаружен в крови больного Н. П. Васильевым. Русские ветеринарные врачи X. И. Гельман и О. И. Кальнинг разработали диагностику сапа методом малеиновых проб (1891), что применяется во всем мире успешно и в наше время. К сожалению, О. И. Кальнинг, заразившись во время своих исследований, заболел тяжелой формой острого сапа и погиб.

Сап прежде имел большое распространение среди различных животных преимущественно в сельскохозяйственных странах. В дореволюционной России сап встречался часто. Пештич приводил следующие данные (табл. 23). Таблица 23. Гибель лошадей от сапа в России и на Кавказе с 1880 по 1910 г. Годы Количество павших лошадей в Европейской части в Азиатской части на Кавказе 1880-1885 3 280 432 69 1885-1890 8 404 606 62 1890-1895 20 728 1 888 274 1895-1900 52 471 3 030 1 197 1900-1905 59 045 2 671 4 737 1905-1910 76 009 4 007 7 475 Всего ... 219 937 12 634 13 814

С 1908 по 1912 г. было убито 100 760 больных сапом лошадей, т. е. более 20 000 лошадей истреблялось ежегодно. Заболеваемость сапом среди людей до Великой Октябрьской социалистической революции колебалась от 150 до 200 случаев ежегодно. Особенно много заболеваний сапом наблюдалось в южностепных районах России. В настоящее время в результате систематической и правильной борьбы с сапом распространенность его среди лошадей резко снизилась, а среди людей заболеваемость упала до единичных случаев.

Войны прошлых столетий и даже в XX веке способствовали увеличению заболеваемости сапои. Например, во французской армии в годы франко-прусской войны от сапа погибло до 10% лошадей. В Германии в годы первой мировой войны было обнаружено свыше 36 000 больных сапом лошадей. В начале 1915 г. германская армия на одном только восточном фронте теряла от сапа ежемесячно до 2000 лошадей. Во вторую мировую войну благодаря прогрессу противоэпидемических мероприятий, систематически проводимых в армиях, а возможно, изменению характера военных действий (усиление механизации армий и пр.) заболеваемость сапом резко снизилась. В России по всей стране регистрация сапных лошадей введена с 1884 г., а в армии - несколько ранее.

У человека преобладают острые формы сапа, а у животных, наоборот, хронические, что практически важно, ибо хронически больные животные являются многолетними потенциальными источниками сапной инфекции для окружающих.

Этиология

Палочка сапа (В. mallei) с закругленными концами, длиной 2-5 mμ и шириной от 0,5 до 0,8 mμ. Температурный оптимум 37°. Палочка гpамотрицательная полиморфная, растет на всех питательных средах, особенно типично на картофеле (капли "меда"), аэроб, спор не образует, малоустойчива. Лучше сохраняется во влажной среде. В навозе гибнет через 12-15 суток: в условиях конюшни сохраняется около месяца. В гнойном отделяемом язв, носовой слизи и т. п. гибнет при высушивании в течение 7-15 суток. Низкую температуру переносит хорошо. При нагревании до 55° погибает за 10 минут, в гнойных же массах гибнет лишь при повышении температуры др 100°. Под воздействием прямого солнечного света гибель палочек наступает за 24 часа. Все применяемые дезинфицирующие средства в обычных прописях действуют быстро и успешно, но так как возбудитель обычно содержится в гное язв и носовом отделяемом, то применение растворов сулемы (1:1000 и др.) как свертывающих белок практик чески неэффективно. Натуральный желудочный сок делает сапную палочку нежизнеспособной за 15-20 минут. Есть две разновидности сапной палочки: подвижная и неподвижная, которые различны и антигенно (В. М. Жданов).

С целью выделения культуры возбудителя посевы проводят на картофель, глицериновый агар и бульон, а для идентификации чистой культуры используют критерии морфологические и биохимические, а также реакцию агглютинации с сывороткой высокого титра.

Эпидемиология

К сапу, кроме лошадей, восприимчивы ослы, мулы, зебры, верблюды и хищниди.. кошачьей породы, Экспериментально могут быть заражены овцы, козы, собаки, мыши и др. Из лабораторных животных обычно заражают либо морских свинок (внутрибрюшинно), либо подкожно кошек (следует учитывать особую опасность последних при положительном результате). Животные (преимущественно лошади) заражаются при взаимном контакте, общих конюшнях, кормушках, общем содержании, водопое и т. д. Микробы проникают через дефекты слизистых оболочек губ и носа. По локализации процесса у животных принято разделять caп на легочный, носовой и кожный, а по течению - на острый и хронический.

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные с острой формой сапа, расцениваемые как открытый и обильный источник вирулентной инфекции (носовое отделяемое, выделения при кашле, фырканье и т. п.).

Самым частым местом кожных поражений сапом у лошадей являются задние конечности. В тяжелых случаях кoжные формы осложняются сапной септицемией или острым носовым сапом и через 2-3 месяца приводят к смерти животного. Для хронических форм сапа лошадей, иногда протекающих латентно, наиболее типичны поражения слизистых оболочек носовой полости (узелки, язвы) при сопутствующих носовых гнойных истечениях и подчелюстных лимфаденитах, язвы и абсцессы задних конечностей и поражение суставов.

Основным источником инфекции для людей являются больные лошади. Человек относительно мало восприимчив к сапу, поэтому заболеваемость людей наблюдается сравнительно редко. Заражение обычно происходит при уходе за больными животными, при контакте (например, при чистке) с ними, иx выделениями, трупами и вторично зараженными объектами (солома, сено, фураж, сбруя, попона и т. п.). Заболевания сапом среди людей отличаются ясно выраженным профессиональным характером (конюхи, извозчики, ветеринарные работники и др.). Контакт с сырым мясом сапных животных является, несомненно, опасным. Отдельно должна быть отмечена возможность внутрилабораторных заражений при работе с сапными материалами. Человек от человека заражается очень редко.

Патогенез

Возбудитель сапа может быть занесен в человеческий организм через поврежденные кожные и слизистые покровы, через конъюнктиву, дыхательные пути, редко через пищеварительный тракт. Палочки сапа иногда с лимфой и током крови разносятся по всему организму, обусловливая острый сап с наличием множественных рассеянных очагов, что быстро приводит к смертельному исходу. При остром сапе процесс принимает септикопиемический характер с наличием очагов гнойного расплавления и образованием метастатических абсцессов в мышцах и внутренних органах. Отмечаются гнойные остеомиелиты, артриты и пустулезные множественные сыпи на коже и слизистых оболочках.

Возможно не только гнойное, но и геморрагически-гнойиое воспаление. При сапе гной тягучий, слизистый. В печени нередки множественные мелкие абсцессы, что гораздо реже отмечается в почках, а иногда в яичках. Реже сап у человека может принимать хроническое течение. При вскрытии трупа типичны явления общей септикопиемии с наличием множественных абсцессов в мышцах, легких, ночках, селезенке и даже мозгу. На слизистых оболочках верхних дыхательных путей и полости рта могут иметься характерные язвы. Патогенетически поражение легких при сапе возможно как бронхогенно, так и метастатически гематогенно из очагов на коже и других мест. Патоморфологически в лёгких обнаруживаются множественные мелкие узелки наподобие туберкулезных, которые расплавляясь, ведут к абсцедированию. Нередко развивается мелкоочаговая сливная пневмония с наличием серо-желтоватых очажков. В случаях с хроническим течением поражение легких гораздо реже, причем возможны карнификация, пневмосклерозы, бронхоэктазии и хронические абсцессы в легких. Со стороны нервной системы описаны фибринозно-гнойный, гнойный лептоменингит, а у некоторых и абсцессы жозга. Возможен септический тромбофлебит (Wilmann, 1930) синусов твердой и вен мягкой мозговой оболочки.

Клиника

Инкубационный период при острой форме сапа у человека длится от 2 до 5 суток, реже дольше. Характерно острое начало болезни с ознобом, повышением температуры до 38-39°, затем с размахом при сепсисе, чувством жара, головными и мышечными болями, позже с болями в суставах и их припухлостью. В месте проникновения инфекции последовательно наблюдаются красно-багровая папула, окруженная рожистоподобной краснотой, затем пустула с кровянистым содержимым и, наконец, язвы. Язва характеризуется сальным дном и подрытыми краями, а также развитием регионарного лимфангита и (реже) лимфаденита. Через 5-7 дней после кратковременного снижения температуры вновь отмечаются обострения лихорадки и многократное появление множественных вторичных узелков и папулезных высыпаний, переходящих в пустулы и язвы. В мышцах, особенно икроножных, могут наблюдаться некротические очаги. В легких может развиться ползучая плевропневмония, сопровождающаяся кашлем с выделением кровавой мокроты. Поражение слизистых оболочек носа (пустулы, язвы) сопровождается зеленовато-гнойными, а иногда кровянистыми выделениями. Сходные поражения возможны и на слизистой оболочке рта. Состояние больных весьма тяжелое. Позже присоединяются гнойные поражения суставов, изнурительный понос, развиваются явления сердечной слабости. При остром сапе смертельный исход наблюдается в 100% случаев.

Xроническая форма сапа у людей протекает в трех формах: кожной, легочной и носовой. Воспалительные процессы при хроническом сапе развиваются медленно и характеризуются сменой фаз улучшения и ухудшения. У больных с кожной формой (самой частой) характерны пустулы, переходящие в язвы, лимфангиты, лимфадениты и множественные мышечные абсцессы холодного типа (чаще всего в икроножных мышцах). Язвы багрового цвета, вяло гранулирующие, со значительным отделяемым, при заживлении оставляют обширные рубцы. Самопроизвольное вскрытие мышечных абсцессов ведет к образованию свищей, из которых с гноем выделяются сапные палочки. При инцизии же в отделяемом возбудителя не находят. Типичны весьма медленное заживление и наклонность к многократным рецидивам, что увеличивает время течения болезни до нескольких лет (рис. 86).

При поражении кожи лица характерно рожистоподобное воспаление с наличием изъязвлённых сапных узелков. Для язв типичны глубокие, подрытые края и маслянисто-желтоватое отделяемое, с примесью крови. При хронической форме сапа с первичным поражением легких, кроме лихорадки, отмечается ползучая плевропневмония, к которой позже присоединяются множественные мышечные абсцессы. При поражениях слизистой оболочки носа типичны слизисто-гнойные выделения, образование желто-зеленых корок и глубоких изъязвлений, распространяющихся до зева, гортани и трахеи.

Прогноз при хронической форме сапа требует осторожности, так как типичны многократные рецидивы и обострения. Летальность при хронической форме caпа достигает 50% и более. Животные, перенесшие сап, приобретают относительный иммунитет.

Для дифференциального диагноза основное значение имеет эпидемиологический анамнез {в частности, контакт с лошадьми). Из возможных сопоставлений должны быть отмечены: чума, натуральная оспа, мелиоидоз, сибирская язва, тиФы, сепсис, пневмонии, септикопиемия, сифилис, туберкулез и др.

Для лабораторной диагностики берут кровь, мокроту, отделяемое из носа и содержимое пустул, а также пунктаты закрытых сапных абсцессов и бубонов. Взятый материал помещают в стерильные пробирки или запаиваемые пипетки, а слизь и другое отделяемое берут на стерильный ватный тампон и вкладывают в стерильную пробирку. Иногда материалы консервируют (на срок до 10 дней) добавлением стерильного глицерина. Пересылаемые через нарочного материалы надо тщательно упаковать (в двойные футляры), опечатать и снабдить точным паспортом. Простая бактериоскопия недостаточна. Непосредственный высев культуры удается редко (чаще ее получают из свежих закрытых очагов либо из крови во время лихорадки). Обычно прибегают к биопробе на морской свинке. После внутрибрюшинного введения у самцов через 3-5 суток развивается типичный орхит с последующим выделением культуры из воспаленного яичка - так называемая реакция (или феномен) Штрауса.

Наиболее важно отличить сап от чумы. Проводя дифференциальный диагноз необходимо помнить, что бубоны при чуме более часты и даже закономерны (бубонная орфма), а при сапе, как правиле, выражены реже и настолько слабо, что могут почти отсутствовать клинически. Наоборот, кожные проявления сапа характерны и явно преобладают над лимфаденитами. У больных сапом первичная кожная форма гораздо чаще отмечена, чем при чуме, при которой она считается довольно редкой (3-5%). Вторичные высыпания возможны при обеих инфекциях, но при сапе они обычно сочетаются с мышечными абсцессами (особенно икроножными) и гнойными артритами, что не характерно для клинических форм чумы. Геморрагические явления у тяжелобольных возможны при обеих инфекциях, включая выделение кровавой мокроты. Однако последняя при сапной пневмонии богата фибрином, вязкая, тягучая, липкая ("кровавое желе"), а при чуме, наоборот, жидкая, легко стекает со стенок сосуда, мелкопенистая, при кашле больных мелкой взвесью разбрызгивается вокруг в воздухе. Разумеется, в подозрительных случаях всегда необходим полный лабораторный анализ для окончательной дифференциации.

Весьма ответственным представляется и дифференциальный диагноз с натуральной оспой, сходство с клиникой которой усугубляется из-за многочисленных кожных пустулезных и других сыпей. Однако при сапе не будет закономерной последовательности, как при натуральной оспе в этапах высыпания, а, наоборот, характерен локальный полиморфизм сыпи: рядом со свежими элементами расположены старые, отцветающие. Кроме того, надо упомянуть, что при сапе на коже у больных характерно и большое разнообразие в величине элементов, достигающих в стадии везикул и пустул размеров вишни и даже крупной сливы, как при роже, с мутногеморрагическим содержимым. В отличие от сибирской язвы при сапе нет столь рвано выраженных явлений лимфангита, а поэтому нет резкой отечности, как и локальной анестезии, обоснованно считающейся типичной при сибиреязвенной инфекции у человека. Однако еще раз следует подчеркнуть настоятельную необходимость лабораторных анализов для окончательного ответа. Выделенная культура проверяется посевами на молоко и желатину, а также постановкой реакции агглютинации со специфической сывороткой. Реакция связывания коплемента при сапе считается главным методом серологической диагностики. Для ее постановки нужны следующие ингредиенты: изучаемая сыворотка, сапный антиген в виде экстракта убитых сапных палочек, двухпроцентная взвесь в физиологическом растворе эритроцитов барана. Комплементом служит сыворотка морской свинки. Для контроля применяются заведомо положительная сыворотка и нормальная. В виде модификации реакции связывания комплемента иногда применяют так называемую реакцию конглютинации, при которой отмечается скучивание эритроцитов вместо их гемолиза, причем не требуется комплемента морской свинки и гемолитической системы. Что касается реакции агглютинации, то ее используют гораздо реже, с учетом титра: в крови здоровых животных и людей титр в норме не выше 1:400, Более высокие показатели (1:500, 1:1000) считаются диагностически сомнительными.

Диагностически ценна аллергическая реакция - кожная проба с малеином. Малеин - этот фильтрат убитой 4- или 8-месячной культуры сапной палочки на бульоне c 5% раствором глицерина (срок годности до 5 лет). У людей малеин применяют после разведения в 2-10 раз, т. е. когда он становится безвредным, в дозе 0,1 мл по типу кожной пробы Пирке. Лошадям обычно вводят 0,2 мл в глаз (офтальмореакция) или 1 мл подкожно (реже).

Лечение

Больных содержат в изолированной палате, соблюдая строгий режим и проводя текущую дезинфекцию. Их обслуживает специальный персонал, соблюдающий все меры предосторожности (пользование отдельными халатами и перчатками, а при легочной форме сапа - марлевыми повязками, масками и очками). Больные нуждаются в полноценном питании, хорошем уходе и применении рациональной симптоматической терапии.

При лечении больных хроническими формами сапа рекомендуют систематически втирать в кожу серую ртутную мазь (по 2-3 г ежедневна), лучше в комбинации с йодом. Применяют также местное прижигание сапных узлов (едким кали, карболовой кислотой, термокаутером), а при абсцедировании - вскрытие гнойников. В случаях хронического течения сапа целесообразна аутовакцинотерапия. При присоединении вторичной инфекции проводят рациональное лечение пенициллином и другими антибиотиками и сульфаниламидную терапию. Химио- и серотерапия пока себя не оправдали, однако необходимо дальнейшее испытание новых химиопрепаратов и антибиотиков.

Облучение ультрафиолетовыми лучами уменьшает боли в суставах и мышцах и улучшает заживление, язв.

Профилактика

Профилактика сапа осуществляется вместе с ветеринарными организациями. Животных с явными клиническими признаками сапа уничтожают, а положительно реагирующих на малеин, но без клинических проявлений держат в особых малеиновых хозяйствах. Там вся работа подчинена строгому специальному режиму (систематическая дезинфекция конюшен, сбруи, мест водопоя, спецодежды для персонала и т. п.). С трупов или убитых животных кожи не снимают, их зарывают без вскрытия.

В "малеиновых" хозяйствах лошадей таврируют (буква М), посторонних на территорию этих хозяйств не допускают. Для предупреждения заноса сапа лошадей с положительной или даже сомнительной малеиновой пробой в конский состав обычных хозяйств не принимают. Принимаемых же лошадей обследуют дополнительно после 3-недельного предварительного карантина. Кроме того, ежегодно всех лошадей подвергают повторной проверке с малеином и удаляют лошадей с положительной или даже сомнительной реакцией.

Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР госпитализация больного сапом обязательна. Изоляция такого больного необходима при острой форме сапа на весь период болезни, при хронической форме - на все время наличия незаживших ран. По выздоровлении больной находится под длительным, в течение нескольких лет, врачебным наблюдением. За окружающими больного лицами в течение 15 дней после разобщения ведется медицинское наблюдение.

ЛИТЕРАТУРА [показать]