К.м.н. В. Ф. Крылов

Стафилококковые заболевания представляют собой обширную группу болезней человека, вызываемых различными типами стафилококков, и характеризуются разнообразием клинических проявлений с наклонностью к хроническому течению.

Этиология

Возбудителем разнообразных стафилококковых заболеваний человека являются стафилококки, представляющие обширную группу микроорганизмов. Они были открыты в 1879 г. Л. Пастером, а затем изучены и описаны Розенбахом в 1884 г. под названием "стафилококки". Большинство исследователей считает, что патогенным для человека является вид Staphylococcus pyogenes, который имеет два типа: золотистый и белый. Этот вид стафилококка имеет 4 серологические группы, в которые входит до 13 серологических типов, различающихся между собой антигенными свойствами. Кроме серологической классификации, имеется фаговая, по которой различают 4 группы, а в каждой несколько типов стафилококков.

Ведущее значение в патогенезе стафилококковых заболеваний принадлежит токсическому фактору, который характеризует также патогенные свойства стафилококков. В настоящее время установлено, что патогенные стафилококки вырабатывают несколько экзотоксинов [показать] .

Вторым важным фактором, обеспечивающим патогенные свойства стафилококков, является их ферментативная деятельность [показать] .

Таковы основные биологически активные вещества, определяющие патогенные свойства стафилококков. Значение каждого из них в патогенезе стафилококковых заболеваний различно. В настоящее время можно считать вполне доказанным, что альфа-гемолизин, коагулаза, лейкоцидин играют определенную роль в формировании и дальнейшем развитии патологического процесса.

Эпидемиология

Источником стафилококковых заболеваний являются больные люди и здоровые бактерионосители патогенных стафилококков. Весьма вероятно, что при определенных условиях увеличение носительства патогенных стафилококков может стать причиной и источником стафилококковых заболеваний. В последнее время отмечается значительное увеличение количества носителей патогенных антибиотикоустойчивых стафилококков, что связано с широким применением антибиотиков. Наличие этих носителей позволяет объяснить увеличение внутрибольничных заражений в хирургических и терапевтических отделениях, а также родильных домах. Основными путями передачи инфекции при этом являются воздушно-капельный и пищевой.

Определенное значение имеет контактный путь передачи инфекции от больных к здоровым людям, что наиболее часто встречается при передаче инфекции от матерей к детям и от больных кожными стафилококковыми заболеваниями. Важное значение приобретает в последнее время так называемая стафилококковая суперинфекция, являющаяся примером эндогенной инфекции. В основе развития этих заболеваний лежит вытеснение нормальной микрофлоры человека, полное прекращение сдерживающего ее влияния на патогенных стафилококков, что приводит к бурному их размножению. Таким образом, стафилококковые заболевания могут быть как экзогенного, так п эндогенного происхождения.

Патогенез

В связи с многообразием клинических проявлений стафилококковых заболеваний большинство исследователей описывают патогенез отдельных их форм: стафилодермий, пневмоний, сепсиса, энтероколитов и др. Лишь в 1961 г. Г. Н. Чистович сделал попытку осветить патогенез стафилококковых заболеваний в плане единого гнойно-септического процесса, имеющего различные этапы своего развития [показать] .

Проникнув в организм человека тем или иным путем, стафилококки при соответствующих условиях вызывают прежде всего развитие воспалительного очага, расположение которого зависит от ворот инфекции. Так, при проникновении возбудителя через поврежденную кожу развиваются различные формы стафилодермий, абсцессы, флегмоны, через слизистую оболочку носоглотки - ангины и другие заболевания верхних дыхательных путей, при аспирационном заражении - пневмонии и т. д.

Дальнейшее течение болезни зависит от состояния регуляторных механизмов центральной нервной системы, функциональной активности его гормональных и тканевых приспособлений, динамических изменений внешней среды, а также возрастных и других особенностей организма.

При отсутствии выраженных нарушений защитных механизмов человека первичный воспалительный очаг, как правило, ликвидируется и наступает выздоровление больного. Наоборот, при нарушении нейро-гуморальных и тканевых защитных механизмов наступает дальнейшее распространение возбудителя, бактериемия и генерализация процесса вплоть до сепсиса.

Первый период течения стафилококковой инфекции характеризуется интенсивной воспалительной реакцией на месте первичного очага, в результате чего повышается давление в капиллярах, увеличивается их проницаемость и постепенно нарастает осмотическое давление в тканях. В результате этого жидкость из крови проникает в ткани и образуется воспалительный отек. Плазма крови при этом быстро свертывается, тем самым возбудители оказываются отделенными от окружающей ткани слоем фибрина, что затрудняет дальнейшее их распространение из очага в другие системы органов. Однако, несмотря на фиксацию возбудителя в первичном очаге, часть его все же довольно быстро проникает по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, что приводит к развитию регионарного лимфаденита. Уже при данных формах болезни, так называемых очаговых стафилококковых заболеваниях, быстро развивается общая интоксикация организма, которая объясняется как влиянием на организм стафилококковых токсинов, так и всасыванием продуктов распада из очагов поражения. Клинически это проявляется общей слабостью, головной болью, повышением температуры и ознобом.

При благоприятном течении процесса данная форма болезни может закончиться разрешением воспалительного очага и полным выздоровлением. Но у части больных вслед за образованием очагового воспалительного процесса может развиться стафилококковая бактериемия и генерализация инфекции в паренхиматозные органы. Это может произойти при очень высокой вирулентности микроба, повреждении воспалительного очага, который ограждает микробы в первичном очаге, ослаблении организма и неспособности его локализовать инфекцию, а также по ряду причин, связанных с истощением организма (тяжелые болезни, авитаминозы, наличие специфической и неспецифической сенсибилизации).

Бактериемия и генерализация инфекции зависят и от расположения первичного очага. Она возникает быстрее, если первичный очаг расположен в богато васкуляризированном участке или органах, которые имеют недостаточно мощные анатомические барьеры (полость матки, легкие, верхняя губа, почки, печень и др.).

Бактериемия при стафилококковых инфекциях может быть как кратковременной, так и более длительной. В одних случаях она не имеет выраженного патогенетического влияния и быстро заканчивается без клинических проявлений. При соответствующих условиях, связанных с состоянием макроорганизма, она может иметь определенное патогенетическое значение и клинически вызвать своеобразный симптомокомплекс, который мы характеризуем как генерализованную форму стафилококковых заболеваний. Исходами последней может быть либо выздоровление, либо переход в септический процесс.

Генерализованная форма стафилококковых заболеваний является переходной от бактериемии к сепсису. При ней в отличие от сепсиса не наблюдается выраженных деструктивных изменений в органах. Чаще всего мы отмечаем при этой форме функционные нарушения органов, прежде всего ретикуло-эндотелиальной системы (печень, селезенка, почки и др.).

Завершающим этапом стафилококковых заболеваний является развитие сепсиса, при котором патогенетические взаимоотношения разнообразны и многие вопросы полностью не разрешены.

Одним из важных моментов в патогенезе сепсиса являются вопросы метастазирования и локализации вторичных очагов, последующего течения патологического процесса. Характерной особенностью стафилококкового сепсиса является образование вторичных гнойных очагов, хотя в отдельных случаях он может закончиться летально и без метастазов.

Метастатические гнойные очаги, прогрессивно увеличиваясь в размерах, приводят к нарушению деятельности органов, в которых они формируются, становятся источниками токсемических и бактерие-мических процессов, нейро-гуморальных раздражений, что вызывает нарушение всех или почти всех функций организма.

Дальнейшее же прогрессирование гнойно-септических процессов служит причиной септикопиемии, результатом которой у большинства больных является смертельный исход.

В ряде случаев острый процесс может перейти в рецидивирующую и хронические формы, которые поддерживаются выраженными нарушениями защитных сил организма, специфической сенсибилизацией, повторным реинфицированием или прорывом инфекции из прежних очагов поражения (Г. Н. Чистович с соавторами, 1959; Panton и соавторы, 1931, и др.).

Таковы основные патогенетические этапы развития стафилококковых заболеваний, которые можно представить в виде схемы.

Классификация стафилококковых заболеваний. В настоящее время единой классификации стафилококковых заболеваний не имеется. Большинство исследователей выделяет клинические формы в зависимости от наличия патологического процесса в том или ином органе: стафилодермии, пневмонии, энтероколиты, эндокардиты и др. A. Л. Либов (1958), рассматривая "стафилококковую болезнь" как проявление лекарственной болезни, выделяет следующие клинические формы: энтероколит, сепсис, пневмонию, паротит и скарлатиноподобный синдром. Как видно, и эта классификация построена по типу локализации воспалительного очага.

Первую попытку создать классификацию стафилококковых заболеваний по патогенетическому принципу сделала О. И. Базан (1959), которая предлагает три клинические формы:

1. локализованную (пневмония, тонзиллит, поражения желудочно-кишечного тракта, протекающие без выраженной интоксикации);
2. токсическую (случаи с выраженной интоксикацией);
3. септическую (пиемии)

Исходя из представления о патогенезе стафилококковых заболеваний как о едином гнойно-септическом процессе, мы считаем целесообразным предложить следующую клинико-патогенетическую классификацию:

1. Очаговые заболевания с преимущественным поражением отдельных органов и систем:
   1. кожных покровов и подкожной клетчатки (пиодермии, абсцессы, флегмоны, фурункулез и др.);
   2. костей и суставов (остеомиелит, бурсит, артрит и др.);
   3. лимфатической системы (лимфаденит, ангина и др.);
   4. системы дыхания (пневмония, абсцесс, эмпиема и др.);
   5. сердечно-сосудистой системы (тромбофлебит и др.);
   6. системы пищеварения (энтероколит, холецистит, холангит, аппендицит и др.);
   7. мочеполовой системы (пиелит, цистит, эндометрит и др.);
   8. центральной нервной системы (менингит, абсцесс мозга и др.).
2. Генерализованные формы.
3. Сепсис:
   1. без видимых метастазов;
   2. с метастазами
4. Стафилококковая бактериемия ири других заболеваниях.
5. Бактерионосительство после перенесенного заболевания.

Клиника

Инкубационный период при стафилококковых заболеваниях различен. Он может колебаться от нескольких часов до нескольких дней.

В настоящей главе нет возможности дать клиническую характеристику всего многообразия различных клинических форм стафилококковых заболеваний. Мы остановимся лишь на тех формах, которые наиболее часто встречаются в клинике инфекционных болезней, а именно охарактеризуем клинические особенности течения пневмонии, сепсиса, энтероколита, генерализованной формы и бактериемии при других заболеваниях.

• Клиника стафилококковых пневмоний [показать]

  Начало острое. У большинства больных имеет место тяжелое течение с выраженными симптомами интоксикации: озноб, слабость, головная боль, плохой аппетит, температура до 39-40°.

  Более тяжелое течение отмечается у детей раннего возраста, у которых летальность доходит до 40-60% (Ю. Ф. Домбровская, 1959; В. Ф. Бакланова, 1959; Campbell, 1954; Gomart, 1962, и др.).

  Стафилококковые пневмонии по происхождению делятся на первичные и вторичные. Первичные пневмонии либо развиваются как самостоятельное заболевание, либо присоединяются к другим болезням - гриппу, катару верхних дыхательных путей и др. (Ю. Ф. Домбровская, 1959; М. И. Владыкина и Л. М. Пляскова, 1962). При этом возбудитель распространяется по бронхам и вызывает в них воспалительный процесс, в который вовлекается не только легочная паренхима, но и перибронхиальная и интерстициальная ткань. Воспалительный процесс захватывает отдельные сегменты или характеризуется образованием мелких абсцессов вокруг бронхиол.

  Одновременно поражается плевра, чем можно объяснить наличие у большинства больных с первых же дней болезни резких болей в грудной клетке и кашля. У всех больных отмечаются одышка, часто цианоз и выраженная бледность кожных покровов. При кашле выделяется большое количество мокроты, имеющей кровянистогнойный характер при появлении абсцедирования. Перкуторное обследование выявляет притупление легочного звука, а при аускультации на участке поражения выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.

  Основным дифференциально-диагностическим признаком является крайне быстрое распространение воспалительного процесса в легких, наклонность его к абсцедированию, образованию геморрагически-гнойных плевритов, абсцессов и эмпием (В. А. Хрущова с соавторами, 1958; О. И. Базан, 1959; Calvy, 1960; Schoen-macker, 1960, и др.).

  Вторичные пневмонии по своему происхождению являются чаще всего проявлением общего септического процесса (Б. М. Сосина, 1956; В. Ф. Бакланова, 1959; М. И. Владыкина и JI. М. Пляскова, 1962, и др.). Течение этих пневмоний характеризуется одновременным поражением легких и наличием симптомов общего септического процесса (озноб, гептический тип лихорадки, выраженная потливость, увеличение печени и селезенки и др.).

  Патологоанатомическая картина стафилококковых пневмоний в начальной стадии характеризуется наличием больших скоплений стафилококков в бронхах и альвеолах среди геморрагического и серозного экссудата с небольшой примесью лейкоцитов. На более поздних стадиях лейкоцитарный экссудат становится преобладающим. Вокруг очагов воспаления на большом протяжении в альвеолах содержится безмикробный серозно-фибринозный или геморрагический экссудат.

  Воспалительный процесс может распространяться и на перибронхиальную соединительную и легочную ткань, что приводит к разрушению бронхов, образованию гнойников, плевритов и пиопневмото-ракса (О. И. Базан, 1959; Odenthal, 1960, и др.).

  Рентгенологическая картина первичных стафилококковых пневмоний характеризуется наличием гомогенного, но неинтенсивного затемнения одного или нескольких сегментов легкого (чаще правого) у боковой стенки грудной клетки, реже у средостения. При вторичных пневмониях выявляется усиленный легочный рисунок за счет сосудов и тяжей межуточной ткани, единичные или множественные очаги затемнения, чаще округлой формы с четкими контурами. При образовании абсцессов появляется горизонтальный уровень жидкости. В крови наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и РОЭ, ускоренная до 40-60 мм в час. Посев мокроты дает преобладающий рост стафилококка.

  Исходом стафилококковых пневмоний может быть полное разрешение воспалительного процесса. Чаще же наблюдается образование абсцессов, карнификация легкого и переход в хроническое рецидивирующее течение. В ряде случаев они могут стать источником сепсиса.

• Стафилококковый сепсис [показать] .

  Клиническая картина сепсиса разнообразна. Начало острое, но может быть и постепенным. Характерны периодический озноб, высокая температура, сильная потливость. Температурная кривая у большинства больных имеет гектический характер (с размахами до 3-4°), реже постоянного типа, у отдельных больных, особенно при хроническом течении может быть субфебрильной.

  С первых же дней отмечаются выраженные симптомы интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, адинамия, отсутствие аппетита, головная боль и др.). Как правило, при объективном осмотре обнаруживаются ворота инфекции и первичный септический очаг. Однако в ряде случаев найти их не удается.

  С первых же дней болезни увеличиваются печень и селезенка, иногда отмечается болезненность их при пальпации (Л. С. Бондарев, 1959; Odenthal, 1960). Характерными симптомами являются геморрагическая сыпь на коже, слизистых оболочках и положительный симптом щипка (В. А. Вальдман, 1936; J1. С. Бондарев, 1959; А. В. Голавская, 1962; Schoenmacker, 1960, и др.).

  У части больных встречается гнойничковая сыпь, из содержимого которой ряд исследователей выделял стафилококков (Odenthal, 1960). Появление геморрагической сыпи связано с выраженными изменениями сосудов: формирование эндотромбо-периваскулитов, капилляритов, флебитов.

  Поражения сосудов при микроскопическом изучении, как и при сепсисе другой этиологии, характеризуются дегенеративно-некробиотическими процессами в стенке сосудов, клеточной инфильтрацией в интиме и наличием множественных тромбозов (В. Т. Талалаев, 1929; Н. Д. Стражеско и Н. А. Скультский, 1935).

  Одной из основных особенностей стафилококкового сепсиса является развитие множественных гнойных метастазов. Они могут быть единичными и множественными, локализоваться в одном органе или одновременно поражать несколько органов, могут сливаться между собой и образовывать крупные гнойные очаги.

  Наиболее тяжелое течение отмечается при молниеносном и остром сепсисе, при которых выражена общая интоксикация организма, приводящая к быстрым дегенеративным изменениям внутренних органов и смерти.

  Хронический стафилококковый сепсис характеризуется длительным течением (от 6 месяцев до нескольких лет). Обычно при этой форме сепсиса появляются множественные гнойные метастатические очаги и постепенно развивается амилоидоз паренхиматозных органов.

  Картина крови при стафилококковом сепсисе характеризуется лейкоцитозом (до 15 000-20 000), нейтрофильным сдвигом, ускоренной РОЭ (30-50 мм в час). Со стороны красной крови в начальном периоде изменений не отмечается. В формуле происходит сдвиг элементов до юных и миелоцитов, анэозинофилия, уменьшение моноцитов.

  Характерной является тромбоцитопения, увеличение нейтрофилов с токсической зернистостью (Е. Е. Фромгольд, 1933; JI. С. Бондарев, 1959; А. Г. Ахундов, 1961).

  В моче появляется альбуминурия, незначительно увеличивается количество лейкоцитов и эритроцитов. При появлении метастатических очагов в почках и развитии очагового или диффузного нефрита возникает более выраженная альбуминурия, гематурия и увеличивается количество цилиндров.

  Исходом стафилококкового сепсиса может быть выздоровление либо смерть. В последние годы в связи с развитием устойчивости возбудителя к наиболее распространенным антибиотикам отмечается увеличение смертности до 50-70% (Spink, 1954; Waisbren, 1960).

• Стафилококковые энтероколиты [показать] .

  Стафилококковые энтероколиты являются одной из форм стафилококковых заболеваний. Эта форма болезни наименее изучена и наиболее трудно диагностируется. Трудность заключается в том, что в развитии заболевания играет роль не только стафилококк, но и другие условно патогенные возбудители - обитатели кишечника человека.

  В настоящее время большинство исследователей считает стафилококковые энтероколиты своеобразной формой дисбактериоза кишечника, который наиболее часто развивается в результате применения антибиотиков (X. X. Планельес, 1956; А. М. Либов, 1959; Hume, 1960; Spidizin, 1961; Dvorsky, 1961). Среди других причин, способствующих возникновению стафилококковых энтероколитов, отмечаются хирургические вмешательства на органах брюшной полости, факторы, снижающие реактивность организма, - нарушение диеты, инфекционные болезни, хронические заболевания, авитаминозы, аллергические состояния (X. X. Планельес, 1956; Э. 3. Рухадзе, 1957; Pettet a. oth., 1954; Hinton, 1960; Spidizin, 1961).

  Как видно, стафилококковые энтероколиты представляют собой классический пример эндогенной инфекции. Однако в литературе имеются указания, что они могут быть и экзогенной инфекцией. С этим взглядом можно согласиться, по нашему мнению, только в отношении детей, так как они не имеют еще достаточно совершенных иммунобиологических приспособлений, которые могли бы ликвидировать проникших в организм патогенных стафилококков. У взрослых же нам, как и другим исследователям, не удалось наблюдать ни одного случая стафилококкового энтероколита экзогенного происхождения.

  Клиническая картина стафилококкового энтероколита разнообразна и варьирует от легких нарушений функций кишечника до тяжелых псевдомембранозных колитов. При легком течении наблюдаются небольшие боли в нижней половине живота, жидкий водянистый стул со слизью. Температура при этой форме либо нормальная, либо субфебрильная, отсутствуют симптомы интоксикации, состояние больных остается удовлетворительным. Как правило, после отмены антибиотика восстанавливается стул и больные быстро (в течение 3-5 дней) выздоравливают.

  Кроме легкого течения, встречаются более тяжелые формы стафилококковых энтероколитов. При тяжелых формах стафилококковых энтероколитов наблюдается высокая температура (39-40°), рвота, частый жидкий стул (до 30 и даже 50 раз в сутки) с примесью слизи и крови, быстро развиваются явления эксикоза, ацидоза и коллапса (А. Л. Либов, 1958; В. A. Хрущова с соавторами, 1958).

  Патологоанатомические изменения слизистой оболочки кишечника при стафилококковых энтероколитах зависят от тяжести течения болезни. При легких формах наблюдается лишь гиперемия и отек слизистой оболочки, при тяжелых же формах - некрозы и дифтеритические налеты. Гистологическая картина характеризуется расширением сосудов, отеком стромы. Наблюдается экссудация эритроцитов, полинуклеаров, лимфоцитов и плазматических клеток. Поражения слизистой оболочки кишечника при стафилококковых энтероколитах могут варьировать от серозно-десквамативного до фибринозногнойного и некротического воспаления.

• Генерализованная форма стафилококковых заболеваний [показать] .

  При очаговых стафилококковых процессах судьба возбудителя в организме человека различна. У одних больных возбудитель находится лишь в очаге воспаления, проникая только до регионарного лимфатического узла и с разрешением воспалительного процесса выделяется из организма. У других он может быстро проникнуть в ток крови и некоторое время находиться в кровяном русле, не вызывая никаких патологических процессов в организме. У третьих проникший в кровь стафилококк при определенных условиях (прежде всего при нарушении реактивности организма) быстро диссеминирует во внутренние органы, давая своеобразный симптомокомплекс, обозначенный нами как генерализованная форма стафилококковых заболеваний.

  В доступной литературе обнаружение стафилококка в крови отмечено многими исследователями, однако описания клинической картины данной формы болезни не имеется. Генерализованная форма стафилококковых заболеваний может не только быть результатом дальнейшего развития очаговых процессов стафилококковой этиологии, но и возникнуть на фоне других тяжелых заболеваний с выраженными нарушениями целостности эпителиального покрова и проницаемости сосудистой системы (брюшной тиф, грипп, коллагенозы, злокачественные новообразования и другие заболевания, табл. 24).

  Таблица 24. Распределение больных генерализованной формой стафилококковых заболеваний
  	Наименование болезни	Количество больных
  Очаговые стафилококковые болезни	Пневмонии	15
  	Ангины	9
  	Заболевания мочеполовой системы	19
  	Гнойно-воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и костей	8
  	Хронические заболевания желчных путей	13
  Другие заболевания нестафилококковой этиологии	Ревматизм	5
  	Дизентерия, салмонеллез, хронические неспецифические язвенные колиты	12
  	Брюшной тиф	14
  	Грипп	6
  	Острая красная волчанка	3
  	Острый нефрит	2
  	Итого	106

  

  Изучение клинической картины 106 больных генерализованной формой стафилококковых заболеваний дает основание выделить ряд характерных симптомов.

  У всех больных были острое начало, озноб, повышение температуры, потливость, быстро развивающаяся слабость. Температура, как правило, повышается в пределах 38-39°, однако у части больных остается на субфебрильных цифрах. По характеру преобладают ремиттирующий и интермиттирующий типы лихорадок.

  Характерными симптомами являются увеличение печени и селезенки (у 90% больных), а также периферических лимфатических узлов, что указывает на генерализацию инфекционного начала. Из других симптомов необходимо остановиться на положительном симптоме щипка и геморрагической сыпи, наблюдаемых у 60% больных и связанных с нарушением проницаемости сосудистой стенки.

  Течение генерализованных форм стафилококковых заболеваний легкое и средней тяжести. Тяжелое течение наблюдалось лишь у 6 больных, у которых затем появились метастатические гнойные очаги в различных органах и развилась картина стафилококкового сепсиса.

  Таким образом, генерализованная форма стафилококковых заболеваний представляет собой переходную фазу от бактериемии к сепсису. С одной стороны, она имеет некоторые клинические симптомы сепсиса, так как одним из патогенетических моментов ее является диссеминация возбудителя в паренхиматозные органы, с другой - отличается от последнего рядом особенностей. Прежде всего генерализованная форма стафилококковых заболеваний в отличие от сепсиса характеризуется более легким и менее длительным течением, отсутствием метастазирования гнойных очагов, менее выраженными нарушениями обменных процессов (в первую очередь белкового обмена), отсутствием анемизации и симптомов очагового нефрита. В качестве примера приводим историю болезни (рис. 90).

  Больная N. поступила в клиническую инфекционную больницу 10/V 1962 г. с жалобами на головную боль, плохой сон, болезненность в левой половине живота. Больна около 3 недель. Отмечает боли в левой половине живота и пояснице, слабость, головную боль и температуру до 38,5°. Лечилась амбулаторно. С 1 по 6/V самочувствие было удовлетворительным. С 6/V вновь отмечаются озноб, повышение температуры до 39°, боли в левой половине живота, головная боль, слабость, потливость при снижении температуры, учащенное мочеиспускание. Госпитализирована с диагнозом гриппа.

  При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледная, сыпи нет. Увеличены все группы лимфатических узлов, размером до 1-1,5 см в диаметре. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в нормальных пределах. Тоны приглушены, шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту ритмичный. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык обложен у корня, влажный. Зев чистый. Живот мягкий, болезненный в левой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из подреберного края на 2 см. Селезенка пальпируется у реберного края. Стул задержан. Симптом Пастернацкого положительный слева. Со стороны центральной нервной системы патологии не отмечено.

  Проводилась дифференциальная диагностика между брюшным тифом и пиелоциститом. Брюшной тиф исключен на основании отсутствия характерных клинических симптомов, отрицательных посевов крови и реакции Видаля. Из крови выделен гемолитический золотистый стафилококк, дающий плазмокоагуляцию через 2 часа. Реакция аутоагглютинации со стафилококком 1:640.

  Окончательный диагноз: пиелоцистит, генерализованная форма стафилококкового заболевания. После лечения мицерином (1 000 000 ЕД внутримышечно) и преднизолоном (150 мг) наступило выздоровление.

• Стафилококковая бактериемия [показать] .

  В последние годы отмечается выделение стафилококка из крови у больных с различными заболеваниями нестафилококковой этиологии. В нашей клинике за 1962-1963 гг. мы наблюдали 83 больных, у которых из крови выделен стафилококк (табл. 25).

  Таблица 25. Распределение больных со стафилококковой бактериемией
  	Наименование болезни	Количество больных
  Брюшной тиф	35
  Грипп	11
  Дизентерия	8
  Салмонеллез	7
  Ревматизм	6
  Новообразования	7
  Острая красная волчанка	4
  Заболевания крови	5
  Всего	83

  Таким образом, появление стафилококковой бактериемии наблюдалось чаще у больных с нарушением эпителиального покрова лимфатического аппарата кишечника (брюшной тиф, кишечные инфекции) и выраженными нарушениями общих защитных механизмов организма (коллагенозы, заболевания крови). Стафилококковая бактериемия у этих больных не оказывала видимого патогенетического влияния и клинически ничем не проявлялась.

  Необходимость выделения стафилококковой бактериемии в качестве особой формы стафилококковых инфекций диктуется тем, что при длительной бактериемии и тяжелом течении основного заболевания она может перейти в генерализованную форму и сепсис. Поэтому врач должен вовремя применить все средства, направленные на ликвидацию бактериемии и провести мероприятия по восстановлению нарушенных функций организма.

Диагноз

Для подтверждения диагноза, помимо тщательного анамнеза и анализа клинических проявлений, важное значение имеет определение возбудителя (стафилококка из крови) или гнойных очагов поражения (первичных или вторичных). С целью выделения гемокультуры производится посев крови больного в количестве 5-10 мл на сахарный бульон (1% раствор глюкозы по 50-100 мл).

Для посева гноя из патологических очагов и слизи пользуются кровяным или желточно-солевым агаром.

Желточно-солевой агар, предложенный Г. Н. Чистовичем, содержит питательный агар с добавлением 10% по объему хлористого натрия и 20% желточной взвеси. Желточно-солевой агар представляет собой элективно-дифференциальную среду для стафилококков. При этом возможно определение одного из патогенных свойств стафилококка - лецитиназной активности.

После выделения чистой культуры устанавливают патогенные свойства стафилококков. Наибольшее клиническое значение имеет определение пигментообразования, гемолитических свойств (по зонам гемолиза на кровяном агаре), плазмокоагуляции и лейкоцидина.

Для определения патогенетического значения выделенных стафилококков используются реакция аутоагглютинации сыворотки больного с выделенным стафилококком и определение альфа-антитоксина в крови больного. Реакция аутоагглютинации ставится по типу реакции Видаля. С целью определения альфа-антитоксина в крови больного пользуются методом титрования: в ряд пробирок разливают определенное количество токсина и добавляют физиологический раствор до 1 мл. Затем в каждую пробирку вносят по 1 мл испытуемой сыворотки, разведенной 1:5, после чего добавляют 0,5 мл 25% взвеси отмытых эритроцитов кролика. Через 1 час инкубации при 37° и 1 час при комнатной температуре устанавливают, какое количество токсина, будучи смешано с сывороткой, дает почти полный гемолиз. Исходя из этого, делают перерасчет содержания антитоксина в 1 мл сыворотки.

Кроме этого, необходимо проводить определение чувствительности стафилококков к антибиотикам. Мы, как и большинство исследователей, считаем возможным рекомендовать для практических целей определение чувствительности посредством стандартных бумажных дисков.

Лечение

Согласно общим принципам лечения инфекционных болезней, все виды лечебных воздействий при стафилококковых заболеваниях можно разделить на следующие группы:

1. воздействие на возбудителя [показать] .

   Воздействие на возбудителя - первый и важный этап в лечении всех форм стафилококковых заболеваний. Специфическим и этиотропным методом является лечение различными антибиотиками.

   Появление пенициллина и стрептомицина оказало благоприятное воздействие на лечение стафилококковых заболеваний и значительно уменьшило летальность от этих болезней. Если до пенициллинотерапии летальность от стафилококкового сепсиса составляла более 80%, то в 1947 г. она снизилась до 28% (П. Н. Кашкин). Однако в последнее десятилетие (1953- 1963) летальность от стафилококкового сепсиса вновь возросла и достигла 50-80%. Основная причина повышения ее заключается в том, что возбудитель болезни приобрел выраженную устойчивость к наиболее часто применяемым антибиотикам (пенициллин, стрептомицин, биомицин), которые потеряли свое бактериостатическое влияние на стафилококков.

   В настоящее время для лечения стафилококковых заболеваний рекомендуются мицерин, мономицин, эритромицин, олеандомицин, сигмамицин.

   Мицерин применяется внутримышечно в дозах по 100 000-200 000 ЕД 2 раза в день в течение 5-7 дней. Мономицин - по 250 000 ЕД 3-4 раза в день внутримышечно; курс лечения до 7-10 дней. Детям мицерин и мономицин следует назначать из расчета 2000-4000 ЕД на 1 кг веса в сутки при той же длительности курса лечения.

   Эритромицин-основание назначают взрослым по 200 000 ЕД 5-6 раз в сутки per os, а эритромицин-аскорбинат по 200 000-400 000 ЕД в день внутривенно. Длительность курса лечения 10-15 дней.

   Сигмамицин, или олеотетрин, представляет собой смесь 83 мг олеандомицина и 167 мг тетрациклина. Суточная доза при приеме внутрь 800 000-1 000 000 ЕД, при внутривенном вливании 250 000- 500 000 ЕД. Курс лечения 10-15 дней. Олеандомицин применяется per os по 250 000 ЕД 4-6 раз в день. Суточная доза - до 1 000 000-2 000 000 ЕД.

   Детям эритромицин, сигмамицин и олеандомицин следует назначать примерно из расчета 20 000-30 000 ЕД на 1 кг веса при той же длительности лечения.

   Все исследователи, как зарубежные, так и отечественные, дали хорошую оценку терапевтического действия названных выше антибиотиков. При лечении этими антибиотиками у большинства больных на 5-6-й день, а у части через 36-48 часов от начала лечения отмечается снижение интоксикации и температуры, улучшаются общее самочувствие, сон, аппетит, прекращается озноб и потливость. Характерным показателем улучшения течения болезни является прекращение появления новых геморрагических высыпаний, что указывает на уменьшение проницаемости сосудистой стенки и прекращение повторных микробных эмболий, т. е. на локализацию стафилококковой инфекции.

   При лечении тяжелых форм стафилококковых заболеваний (пневмонии, сепсис и др.) необходимо комбинированное назначение антибиотиков (два и более препаратов), а также последовательная замена одного препарата другим, что является одним из важных моментов в уменьшении возможности нарастания устойчивых рас стафилококка и развития "побочных" явлений. При этих формах иногда приходится проводить 5-10 курсов антибиотикотерапии.

   Лечение более легких форм стафилококковых заболеваний (очаговых и генерализованных) осуществляется этими же антибиотиками, но количество курсов не превышает 2-3, так как наступает быстрое выздоровление больного.

2. воздействие на интоксикацию [показать] .

   Воздействие на интоксикацию при стафилококковых заболеваниях заключается в применении средств, способствующих выделению из организма или окислению внутри его токсических средств, образующихся в результате гнойно-воспалительных процессов и токсинов стафилококка. К ним относятся вливания физиологического раствора и 5% раствора глюкозы под кожу или внутривенно капельным методом (500-1000 мл).

3. воздействие на реактивность [показать] .

   К числу лечебных методов воздействия на реактивность организма относится прежде всего применение стафилококкового анатоксина, впервые полученного и изученного Г. В. Выгодчиковым в 1936 г. Наиболее целесообразно стафилококковые заболевания лечить нативным анатоксином, что дает возможность применять его длительно. Основным механизмом действия стафилококкового анатоксина следует считать десенсибилизирующий эффект (Г. В. Выгодчиков, Г. М. Калюжная-Лукашова). В определенной степени он оказывает и стимулирующее влияние на образование анатоксинов, способных нейтрализовать токсины в организме больного.

   Стафилококковый анатоксин (нативный) вводят подкожно, начиная с 0,1 мл и затем увеличивая дозу на 0,1-0,2 мл, т. е. 0,1- 0,3-0,5-0,7-0,8-0,9-1-1,2-1,5-1,7-2 и т. д. до 3 мл. При введении стафилококкового анатоксина возможны разного рода реакции: местные (гиперемия, инфильтрация и болезненность на месте введения), очаговые (усиление воспалительных процессов в очаге поражения) и общие (повышение температуры, усиление потливости, озноб, головная боль и др.). Поэтому при введении анатоксина необходимо соблюдать интервалы между каждым введением до 2-3 дней в зависимости от реакций: при незначительных реакциях перерыв должен быть 2 дня, а при выраженных - более длительный, до исчезновения общих и очаговых реакций. Как правило, наиболее выраженные реакции появляются на 4-6-е введение анатоксина, после которого, несмотря на более высокие дозы его, реакции не появляются, а если и бывают, то невыраженные. Этот факт свидетельствует о наступлении десенсибилизирующего эффекта.

   Клинически при лечении больных стафилококковыми заболеваниями анатоксином наблюдается довольно быстрое (через 4-5 введений) изменение температурной реакции, которая становится непостоянной, уменьшается потливость, реже появляется озноб, улучшается общее состояние больных. Выраженное стимулирующее действие при лечении больных стафилококковыми заболеваниями оказывают гемотрансфузии, которые устраняют некоторые гематологические изменения (ане-мизация, тромбоцитопения), способствуют снижению интоксикации и уменьшению количества лекарственной болезни. Наиболее целесообразно чередование переливания крови и плазмы в дозе до 250 мл с 3-5-дневными промежутками.

   За последние годы появились работы, указывающие на рациональность применения при тяжелых формах стафилококковых заболеваний стероидной терапии. Из стероидных препаратов можно рекомендовать кортизон внутримышечно по 150-200 мг в первые дни с последующим уменьшением дозы до 100-150-50 мг в суткн. Преднизолон дают per os по 5 мг 6--8 раз в сутки с постепенным уменьшением дозы при улучшении состоянии больного.

   Длительность курса лечения стероидными гормонами различна и зависит от состояния больного. В среднем она равняется 10-20 дням.

   К числу воздействий, направленных на повышение защитных механизмов при стафилококковых заболеваниях, относятся охранительно-восстановительный режим и диетотерапия как и при других видах сепсиса (см. главу "Сепсис").

4. воздействие на отдельные звенья патогенетической цепи [показать] .

   Воздействия на отдельные звенья патогенетической цепи должны быть направлены на устранение нарушенных функций различных систем организма и лечение осложнений. Среди этих мероприятий следует выделить хирургическое лечение, направленное на удаление гнойных очагов и открывающее доступ для воздействия на воспалительные процессы. Вскрытие гнойного очага, как первичного, так и вторичного, должно быть ранним с тем, чтобы они не приобрели роль дополнительных очагов генерализации инфекции. Больным с гнойными плевритами необходимо обязательное опорожнение плевральной полости. При этом наиболее целесообразным является наложение постоянных дренажей, что дает не только отток гноя, но и позволяет проводить ежедневное местное лечение в виде промывания плевральной полости раствором антибактериальных препаратов.

   При расстройствах сердечно-сосудистой системы наиболее часто принято вводить камфару, кордиамин, коргликон, кофеин, стрихнин.

При назначении лечения необходимо исходить из ведущего патогенетического звена при данной фазе течения патологического процесса.

Лечение больных стафилококковыми заболеваниями должно быть комплексным: в одних случаях приходится применять все указанные выше мероприятия, в других достаточным является лишь одно из них, поэтому назначение вида лечения зависит от фазы течения болезни, тяжести. Вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Можно предложить следующую ориентировочную схему лечения больных стафилококковыми заболеваниями в зависимости от периода течения болезни (табл. 26).

Таблица 26. Схема лечения больных стафилококковыми заболеваниями
№ п/п	Лечение	Очаговая форма	Генерализованная форма	Сепсис	Бактериемия при других заболеваниях
1	Антибиотики в соответствии с антибиограммой	Показаны			Динамическое наблюдение, лечение основного заболевания и борьба с дисбактериозом
2	Гемотрансфузия	При тяжелых формах		Показана
3	Гормональные препараты (стероиды)	При тяжелых формах		Показаны
4	Стафилококковый анатоксин	При тяжелых формах		Показан
5	Витамины	Показаны		"
6	Оперативное лечение	Показано		"
7	Лечение нарушенных функций других органов и сопутствующих заболеваний	"		"

ЛИТЕРАТУРА [показать]