Проф. Г. П. Руднев

Febris flava (лат.), Yellowfever (англ.),
Fievre jaune (франц.), Gelbfieber (нем.),
Fiebre Amarilla-Vomito-negro (исп.)

Желтая лихорадка - острая инфекционная болезнь, которая вызывается специфическим Visceyophilus tropiens - вирусом, патогенным для ряда обезьян и других животных и для человека (антропозооноз).

Эпидемиологически болезнь является трансмиссивной инфекцией. Переносчики - Аёdеs aegypti и другие комары, ареалом наличия которых в сочетании с резервуаром инфекции (зараженные животные и люди) определяется зона географической ее эндемичности (энзоотичности) как болезни жарких стран. Главные очаги находятся в Южной Америке, в Западной, Центральной и отчасти в Восточной Африке.

Клинически желтая лихорадка характеризуется триадой (лихорадка + геморрагические явления + желтуха), что в тяжелых случаях, сочетаясь с нефропатией, определяет высокую летальность. Ряд тяжелых эпидемий (Южная Америка и отчасти Африка) обосновывает отнесение желтой лихорадки к группе карантинных и так называемых особо опасных инфекций.

История

В 1648 г. была описана достоверно первая эпидемия желтой лихорадки в Юкатане, а в 1694 г. - в Центральной Америке, хотя инфекция, вероятно, существовала издавна. В дальнейшем (XVII- XVIII-XIX и даже XX века) многократно отмечались и изучались крупные эпидемии в бассейне Карибского моря, Центральной Америке, Бразилии, Северной Америке (Филадельфия, Балтимор, Нью-Йорк), Европе (Испания, Италия, Франция), Западной Африке и в ряде других мест. Надо подчеркнуть, что в аспекте приоритета открытие переноса инфекции от больного человека здоровому (укусом комара Stegomya fasciata) и разработка системы мер борьбы и профилактики (1881-1894) принадлежит выдающемуся ученому Кубы врачу Finlay-Y-Barres Carlos Juan.

Приводимые в литературе данные позволяют судить об этих и других эпидемиях желтой лихорадки. За время с 1793 по 1900 г. в США переболело около 500 000 человек (Reed, Carroll и др.). В Испании в 1800 г. умерло до 60 000, а с 1851 по 1883 г. в Рио-де-Жанейро до 23 000 человек. На Кубе желтая лихорадка отмечена с 1649 г., причем в Гаване с 1853 по 1900 г. от нее погибло 35 900 человек (Theiler). При работах по прорытию Панамского канала от желтой лихорадки погибло свыше 10 000 человек из многих сотен тысяч заболевших. Работами Reed и др. в 1901 г. в Гаване было установлено, что вирус желтой лихорадки проходит через бактериальные фильтры, а позже, что возбудитель находится в крови больных в первые 3 суток лихорадки и что комар Аёdеs aegypti способен к передаче инфекции при укусе спустя 12 суток после питания на больном. Исходя из этих открытий, Gorgas добился в Гаване прекращения эпидемии желтой лихорадки, a Carter разработал теорию, по которой для эпидемических заболеваний необходимы два фактора: 1) достаточное число переносчиков-комаров и 2) большое число восприимчивых людей. Кроме этой передачи (по циклу больной человек - комар A. aegypti - человек), последующими работами Stokes, Bauer, Hudson (1928) и др. была установлена так называемая желтая лихорадка джунглей ряда мест Африки и Южной Америки, при которой обезьяны и другие животные являются резервуаром инфекции в природноочаговых условиях, в которых может заражаться и человек.

Этиология

Специфический возбудитель желтой лихорадки - фильтрующийся мелкий (размером 12-19-20-27 mμ) вирус - Viscerophilus tropicus (Reed и Carrol, 1911). Вирус малостоек, инактивируется за 10 минут при температуре 55°C; 0,5% раствор формалина при температуре 30° быстро убивает его, как и другие дезинфицирующие растворы. Однако в замороженном состоянии вирус сохраняется свыше года, в высушенном виде тоже длительно. По С. А. Ананян (1954), свыше 12 лет вакцинальный штамм 17 D сохранялся в запаянных ампулах с азотом. В 50% глицерине вирус выживает несколько месяцев, в организме инфицированных погибших комаров при температуре 26-30° - до 4 недель. Различают по типу поражающих свойств нейротропные и пантропные (сродство ко всем трем эмбриональным листкам) штаммы вируса. Последние сохраняются заражением в мозг однодневных белых мышей либо культивированием в ткани клеток почек обезьян. Вирус культивируется при введении в тестикулы мышей или в развивающемся курином эмбрионе. Многократными пассажами можно ослаблять патогенность вируса, что используется для получения вакцинальных штаммов.

Эпидемиология

Эпидемиологически следует различать два основных типа желтой лихорадки. При первом - антропонозном, встречающемся в поселках и городах, эпидемиологическая цепь состоит из трех звеньев: 1) больной человек, 2) переносчик - комар A. aegypti (подрод Stegomya), 3) человек, заражающийся через инфицированную самку комара. В свою очередь последняя заражается вирусом при насасывании крови заболевшего человека, что может произойти в конце инкубации и лишь в первые 3 дня болезни, ибо позднее вируса в крови уже нет. Самка комара не сразу после насасывания инфицированной крови, а лишь спустя несколько суток способна заражать людей. Этот срок зависит от внешней температуры: при 30° и более высокой температуре - около недели, при 21° - 18 дней, при 18° - 30 суток.

При втором - так называемая желтая лихорадка джунглей с крупной ролью комаров-передатчиков из рода Hemogogus. Эпидемиологическая цепь соответствует антропозоонозам, т. е. с поражением человека (вторично) (Theiler).

В природных очагах резервуаром инфекции служат дикие животные: обезьяны, броненосцы, сумчатые, ежи, муравьеды и некоторые грызуны (агути и др.). Человек восприимчив и к этой природноочаговой желтой лихорадке, включаясь в цепь в процессе охоты, переселений, экспедиций и т. д.

В Южной Америке отмечаются тот и другой тип желтой лихорадки, а в Западной Африке - преимущественно городской, при котором вспышки и эпидемии крупнее. Вирус желтой лихорадки, кроме основного переносчика - A. aegypti, могут передавать A. africanus, A. vittatus, A. fluvatilis, A. taylori, A. metallicus, A. stokesi, A. simpsoni, A. scapularis и A. geniculatus (последний встречается на территории СССР).

Ареал возможных переносчиков вируса желтой лихорадки гораздо шире границ природных ее очагов. В СССР заболеваний желтой лихорадкой нет, но комар A. aegypti встречается на Черноморском побережье от Сухуми до Батуми, что требует определенной настороженности, как и охрана от завозной инфекции самолетом, пароходом и др.

Патогенез и патологическая анатомия

В экспериментах на обезьянах Theiler установил, что внутрикожное введение вируса влечет затем его проникновение в регионарные лимфатические узлы с последующим размножением в последних. Отсюда вирус поступает в кровь, концентрируясь в печени, костном мозгу, селезенке и лимфатических узлах. Заражение человека может произойти не только через комара, но иногда при случайных заносах инфекта в лаборатории, на секциях и т. д.

У больных людей вирусемия с наличием вируса в периферической крови установлена до 3-го дня, а по данным других авторов, до 5-го дня болезни. Из лимфатических же узлов вирус удается выделить и позже. Кожные покровы трупов погибших людей характерно багрово-синюшны, что часто сочетается с желтухой и наличием геморрагий. Печень несколько увеличена или даже нормальных размеров, желтушна, с признаками жирового перерождения. Последнее обнаруживается со стороны мышцы сердца и почек. Почки заметно увеличены, желтушны, граница между мозговым слоем и корой их выражена обычно неясно. На слизистых оболочках желудка, часто содержащего измененную кровь, типичны эрозии и петехии. Геморрагические изменения обнаруживаются также со стороны слизистых оболочек кишечника, в легких, плевре и т. д.

Следует особо подчеркнуть, что кровь трупов долго не свертывается. Гистологически, по Da Bocha-Lima (1912), наиболее типичны изменения под микроскопом в печени. Клетки печени претерпевают белковую и жировую дегенерацию и гиалиновый некроз (образуются так называемые тельца Каунсилмена). При разбросанности некротических участков создается пятнистость печеночных долек, у выздоравливающих регенерация идет без развития цирроза. В почках почти во всех канальцах мутное набухание и жировое перерождение. В селезенке гиперемия, в мальпигиевых клубочках наиболее выражены дегенерация и некроз. Сходные изменения отмечены в лимфатических узлах. В головном мозгу отек и множественные мелкие кровоизлияния расположены периваскулярно, включая зону жизненно важных центров.

Клиника

Продолжительность инкубационного периода от 3 до 6, реже до 9 суток, при случайном загрязнении кожи - даже до 10 суток (Theiler). Клинически различают две фазы болезни. Первая характеризуется острым внезапным началом (продромы, как правило, нет) с очень сильным ознобом и быстрым повышением температуры, достигающей за 1-2 дня 39-40°. Эта так называемая стадия гиперемии сопровождается головной болью, разбитостью, общим тяжелым состоянием, сильной тошнотой, мучительной рвотой, беспокойным поведением больного. Характерны резкая гиперемия и одутловатость лица, налитые кровью глаза, припухшие губы, ярко-красный язык. Возможны ранние проявления кровоточивости, бред. Эта инициальная фаза длится 3-4 дня до кратковременного падения температуры. Затем наступает вторая стадия болезни, так называемый стаз. Гиперемия лица исчезает, сменяясь желтоватой бледностью, но температура вновь поднимается до 40° и выше, тошнота и рвота усиливаются. Десны кровоточат. Рвотные массы содержат кровь (черная рвота). Кровь нередко отмечается и в стуле (melaena). Нарастают геморрагические явления на коже. Усиливается относительное замедление пульса, достигая истинной брадикардии до 60 ударов и более именно во второй стадии болезни (симптом Фаже). При сильном падении кровяного давления возможна прострация.

Гипертермия держится 4-6 дней, сменяясь кризисом. Альбуминурия, отмечаемая еще в первую фазу, резко нарастает. Могут развиться азотемия, олигурия и анурия. Клинически возможен значительный полиморфизм. Со стороны крови к 5-6-му дню характерна лейкопения с нейтропенией (Theiler), билирубинемия (прямая и непрямая реакция на билирубин; в моче билирубин, уробилинурия). Со стороны нервной системы наблюдается токсический энцефалит. В легких случаях все явления болезни легче, а желтуха может отсутствовать. Она обычно нарастает с геморрагическими проявлениями параллельно тяжести болезни, особенно при более длительном течении, захватывая нередко и фазу реконвалесценции. У переболевших развивается иммунитет. В тяжелых случаях летальные исходы чаще отмечаются на 6-7-е сутки. Осложнения (пневмонии, паротит, миокардит и др.) бывают редко. Выздоровление довольно быстрое и полное.

Общая летальность, по данным Theiler, до 5%, а среди детей меньше. Однако, если взять только тяжелобольных, то в этой группе прогноз гораздо хуже, летальность до 60% и выше.

Дифференциальный диагноз

При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду: тяжелые формы эпидемического вирусного гепатита (болезнь Боткина), тяжелые формы желтушного лептоспироза, группу острых гемолитических желтух, билиарную форму тропической малярии, малярийную гемоглобинурию, иногда тяжелые геморрагические лихорадки, особенно с почечным синдромом, тяжелые формы сепсиса другого генеза, иногда лихорадку денге, паппатачи, септическую форму чумы, мелиоидоз и др. Практически большое значение при этом имеют уточнение эпидемиологического анамнеза, учет данных краевой патологии (нозогеография), симптомы клиники, взятые в динамике, и ряд лабораторных анализов.

Из лабораторных методов наиболее рекомендуются:

1. выделение вируса желтой лихорадки (введение крови либо сыворотки от больного до 5-го дня болезни включительно мышам или обезьянам резус в мозг);
2. выявление образования специфических антител (проба сравнением): а) в начале болезни и б) при выздоровлении, когда уже силой нейтрализации вируса подтверждается диагноз. Кроме того, применяют реакцию торможения гемагглютинации;
3. гистологическое исследование печени, материалов, добываемых, например, вис-церотомом, что обычно применяется лишь у умерших (при подозрении). Из взятых кусочков печени готовят препараты для гистологического исследования, фиксируя сначала в формалине и заливая парафином, а затем окрашивая гематоксилин-эозином, либо иначе. Доказательными являются описанные выше патоморфологические изменения.

Лечение

Специфическое лечение еще не разработано. Изучается применение лечебных сывороток от реконвалесцентов, но при развившихся формах болезни даже большие дозы не давали эффекта. Примерно те же результаты принесло испытание противожелтушной сыворотки от лошадей (по 25 мл) или от естественно иммунизированных обезьян. Госпитализация необходима со строгим постельным режимом, полноценным уходом, легкой диетой и обильным питьем. Из симптоматических средств используются сердечно-сосудистые препараты, витамины, вливание растворов глюкозы, физиологического раствора, переливание плазмы либо плазмозамещающих растворов, перистона и т. п.

Против рвоты рекомендуется глотание кусочков льда, приемы по 10 капель 1 % раствора солянокислого кокаина, раствора таблеток гуронзана и т. п. Антибиотики показаны лишь при наслоении вторичных осложнений (пневмония, рожа и др.).

Профилактика

Истребление комаров - переносчиков желтой лихорадки (A. aegypti и др.) - является одной из основных мер, на практике уже отправдавших себя в Панаме, Гаване, Бразилии и других местах. Уничтожение окрыленных комаров при помощи ДДТ и других средств в помещениях, уничтожение их личинок, обработка мест выплода, включая мелкие водоемы вблизи домов, входят в комплекс мер борьбы и профилактики. Транспорт всех видов (самолеты, пароходы, поезда), следующий из эндемичных мест, проходит тщательную дезинсекцию. Госпитали для подозрительных и выясненных больных полностью снабжены противомоскитными приспособлениями. По международной конвенции 1926 г. для санитарной охраны систематически осуществляется взаимная информация о заболеваемости желтой лихорадкой в странах.

Для вакцинопрофилактики используют два аттенуированных штамма вируса: американский 17 D (получен Theiler в 1936 г.) либо французский штамм типа Дакар (получен от больного в 1929. г. Pelletier и др.). Первую вакцину по растворении в физиологическом растворе вводят в дозе 0,5 мл под кожу, что вызывает небольшую реакцию на 4-7-й день примерно у 5% лиц, а с 7-9-го дня в крови уже образуются вирус-нейтрализующие антитела. Французскую вакцину вводят через скарифицированную кожу, приготавливая ex tempore взвесь мозговой вакцины в гуммиарабике, причем это можно делать одновременно с прививкой против оспы. По материалам Durieux, в ряде мест Африки такая вакцинация оказалась очень успешной. Однако вакцина из Дакара, обусловливающая иммунитет до 97% привитых, более реактогенна, что ограничивает контингенты, в частности детей до 10 лет. Ревакцинация обычно производится через 4 года. Для выезжающих в соответствующие страны сведения о прививках вносят в особое свидетельство (certificat), как и о ревакцинации. Срок действия свидетельства до 6 лет.

ЛИТЕРАТУРА [показать]