Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана канцлером Германии От то фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях. Солидарность была главным принципом социального страхования по Бисмарку. С 1980 года немецкая система здравоохранения реформировалась 14 раз. Основная цель модернизации отрасли - затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением. (В донной статье мы продолжаем обзор результатов реформы системы здравоохранения и обязательного государственного медицинского страхования в Федеративной Республике Германия).

Здравоохранение ФРГ с годовым оборотом в 250 миллиардов евро традиционно считается одним из лучших в мире. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан. Насчитывая 4 млн рабочих мест, система здравоохранения является крупнейшей сферой занятости в Германии. По данным Министерства здравоохранения Германии, в целом расходы на здравоохранение составляют 10,4 процента стоимости валового внутреннего продукта, что на 1,5 процента больше, чем в среднем по странам ОЭСР¹.

---

¹ Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) (Organization for Economic Co-operation and Development — ОЕСD) — международная экономическая организация развитых стран. Создана в 1948 году для координации проектов экономической реконструкции Европы в рамках плана Маршалла. В организацию входят 31 государство, в том числе большинство государств — членов ЕС. На долю государств-членов ОЭСР приходится около 60% мирового ВВП.

Последнее десятилетие Германия демонстрирует самый низкий рост расходов на душу населения в сфере здравоохранения среди всех государств ОЭСР. С 2000 по 2005 годы реальные расходы росли здесь на 1,3 процента в год, в странах ОЭСР -в среднем на 4,3 процента. Существенного сокращения расходов удалось добиться путем поэтапного реформирования организационных и финансовых основ системы здравоохранения, но, тем не менее, потребность в реформах по-прежнему остается (Рисунок 1).

Законодательство, регулирующее вопросы здравоохранения и государственного обязательного социального страхования в Германии, имеет 3-х уровневую систему. На общегосударственном уровне ключевую роль в проведении реформ здравоохранения, связанных с государственным обязательным страхованием, играют правительство, парламент и Федеральное министерство здравоохранения. Федеральные земли отвечают за планирование работы медицинских стационаров, финансирование больниц, частных лечебниц и учреждений социального обеспечения. Кроме того, они осуществляют надзор за деятельностью больничных касс и производителей фармацевтических препаратов на своей территории.

Органы власти федеральных земель широко применяют практику передачи полномочии по отдельным вопросам здравоохранения на уровень местного самоуправления (Рисунок 2).

В Германии действует старейшая в мире система социального страхования, которая послужила прототипом для многих других стран. Система социального страхования Германии не входит в налоговую систему и состоит из:

1. Государственного медицинского страхования ("Gesetzliche Krankenversicherung");
2. Государственного страхования по длительному уходу (по инвалидности и старости) ("GesetzLiche PfLegenver-sicherung");
3. Государственного пенсионного страхования ("Gesetzliche Rentenversicherung");
4. Государственного страхования от безработицы ("Arbeitslosenversicherung")
5. Государственного страхования от несчастных случаев ("Gesetzliche Unfallversicherung").

Страховые взносы на первые четыре типа государственного обязательного страхования уплачиваются в размере 50% работодателем и 50% работником. Работодатель выплачивает свою часть в качестве дополнительной суммы к окладу работника (Рисунок 3).

В соответствии с законодательством каждый гражданин Германии обязан иметь медицинскую страховку (с 2007 г.). Система медицинского страхования в ФРГ состоит из государственного обязательного медицинского страхования и частного медицинского страхования. Большинство жителей Германии застраховано в системе государственного обязательного медицинского страхование (приблизительно 89% населения или около 70 млн человек), частную страховку имеют около 9%. Оставшиеся 2% - это представители профессий, подлежащих особому виду страхования (пожарные, полиция, военные и т.д.), либо лица, вообще не имеющие страховки.

Государственное обязательное медицинское страхование законодательно является обязательным для всех работающих граждан, а также работающих на территории Германии иностранных граждан, с заработной платой менее 48600 евро в год (4050 евро в месяц). Страховой взнос в систему государственного обязательного медицинского страхования представляет собой фиксированный процент от заработной платы, установленный в 2009 году в размере 14,9%. Половину этого взноса (7,0%) платит работодатель, вторую половину (7,0%) оплачивает застрахованный. Дополнительно застрахованный выплачивает взнос в размере 0,9%, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс.

Важная особенность заключается в том, что полисы обязательного медицинского страхования являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга (супруг) и дети) застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях - до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного.

Обязательное медицинское страхование безработных осуществляется за счет средств федерального бюджета, пенсионеров - за счет средств фонда пенсионного страхования (Рис. 4).

Государственное обязательное медицинское страхование включает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели); выплату пособий по материнству, в связи со смертью и т.д.

При этом государственная страховка не предусматривает лечение у частных врачей и хирургов, отдельную палату в больнице, альтернативную (гомеопатическую) медицинскую помощь, стоматологические имплантаты, очки для взрослых (кроме инвалидов по зрению), получение страхового обеспечения за пределами Европейского Союза.

Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4050 евро в месяц, а также государственным служащим, самозанятым (предпринимателям), лицам, работающим неполный рабочий день и некоторым другим отдельным категориям граждан. Как правило, частные медицинские страховые программы дают более широкий выбор медицинского и стоматологического обслуживания.

Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия обычно выплачивается расчете на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что заработал больше, чем пороговая сумма дохода в течение каждого из 3 последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного обязательного медицинского страхования.

Это правило является результатом последних реформ и имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, остаться в государственной системе медицинского страхования в течение длительного периода времени. Работодатели имеют право (но не обязаны) компенсировать своим работникам часть стоимости страховой премии по частному медицинскому страхованию (Таблица 1).

Основой реформы здравоохранения Германии 2007-го года (Закон об усилении конкуренции) стало создание в системе обязательного медицинского страхования объединенного резерва финансов - Фонд здоровья (Gesundheitsfond), который функционирует с 1 января 2009 года.

Доходы Фонда формируются за счет страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны (средств, полученных от налогоплательщиков) и различных доплат пациентов (за лекарства, за посещение врачей и пр.). С 2009 года установлена единая величина страхового взноса по всей стране для всех государственных больничных касс, которая составляет сегодня 14,9% от дохода застрахованного.

Таблица 1. Сравнение государственного (обязательного) и частного медицинского страхования в Германии

	Обязательное медицинское страхование	Частное медицинское страхование
Тип страхования	Обязательное страхование по закону	Добровольное страхования по договору
Охват	85%: 75% обязаны по закону (работающие с низким уровнем доходов; неработающие; пенсионеры) и 10% добровольно застрахованные	10%: исключенные из ОМС (самозанятые, государственные служащие)
Страховое обеспечение	Единое для всех: стационарное лечение, амбулаторное лечение, лекарства, стоматология, реабилитация, транспорт и пособие по болезни Принцип индивидуального пособия в натуральной форме (за исключением выплат по болезни, пособия по материнству)	Объем страхового обеспечения по выбору застрахованного Принцип возмещения расходов
Финансовое обеспечение	Доля от ФОТ (2010: 14,9%): распределяется между работодателем (7,0%) и застрахованным (7,9%); не зависит от рисков	Размер премии определен рисками
Страховщики	~168 больничных касс (самоуправляемые некоммерческие юридические лица публичного права)	~50 частных страховщиков
Регулирование	Кодекс социального права	Страховое право
Поставщики мед. помощи	Выбор между всеми поставщиками (~ 97% в амбулаторной помощи, 99% койко-мест)	Свободный выбор
Перераспределение средств	от здоровых к больным от молодых к пожилым от одиноких к семьям от богатых к бедным от мужчин к женщинам	От здоровых к больным; Других перераспределений нет
Сострахование иждивенцев	Сострахование без дополнительных затрат	Сострахование до дополнительному договору с соответствующей премией
Возврат премии	Только для добровольно застрахованных	Да

Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в обязательном медицинском страховании Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, сельскохозяйственные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы Союза железнодорожников и моряков. В правовом отношении они относятся к публично-правовым образованиям, являются самоуправляемыми организациями и подлежат государственному надзору на уровне федеральных земель.

Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья по определенным критериям, общее количество которых 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того, дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчет осуществляется от базовой ставки (в 2010 году - 185,64 евро) по специальной методике, в зависимости от выше названных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке (Риc. 5).

Фактическая средняя сумма подушевого норматива в 2009 году составила 2285 евро на одного застрахованного.

В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счет кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95%.

Решение о повышении страхового взноса больничные кассы принимают самостоятельно (административный совет кассы по предложению правления). При этом их решения должны быть рассмотрены и утверждены наблюдательными органами - Федеральным ведомством по надзору за страховыми компаниями для касс, имеющим филиалы по всей стране, или Земельной контрольной службой для региональных касс.

Без проверки состояния доходов застрахованного размер взноса можно увеличить автоматически на восемь евро. Верхняя граница размера взноса ограничена законодательно - 1% от дохода застрахованного. Предельный доход, облагаемый взносами, составляет 3 750 евро в месяц. Таким образом, страховой взнос может быть повышен максимально до 37,5 евро в месяц. Застрахованные должны быть извещены больничной кассой не менее чем за четыре недели о предстоящем изменении размеров выплат, чтобы застрахованный располагал временем для перехода на обслуживание в другую больничную кассу, с более низким страховым взносом.

Средства дополнительного взноса направляются только на ликвидацию несоответствия между получаемыми кассой финансовыми средствами из Фонда здоровья и ее плановыми расходами.

После получения извещения о повышении страхового взноса застрахованный может воспользоваться особым правом расторжения договора. Если в течение четырех недель после получения сообщения из больничной кассы, застрахованный воспользуется этим правом, он может не платить дополнительный взнос, но обязан именно в этот период сменить кассу. Для расторжения страхового договора и смены больничной кассы в обычном порядке необходимо состоять членом кассы не менее 18 месяцев, при этом длительность процедуры расторжения договора составляет два месяца. Однако в случае изменения страхового взноса вступает в силу особое право расторжения договора, которое в данном случае может быть применено незамедлительно.

Дополнительный взнос представляет собой часть страхового взноса, который застрахованные лица должны оплачивать в обязательном порядке. Неплательщики взносов получают напоминание о необходимости уплаты и предупреждение, а затем средства удерживаются исполнительными органами. Обязанность по уплате дополнительного взноса не распространяется на детей и других членов семьи, застрахованных по семейной страховке. За получателей социальной помощи, базового обеспечения, безработных, пенсионеров доплату принимает на себя соответствующее ведомство.

В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам такие дополнительные услуги, как направление к известным специалистам, доступ к новым методам лечения, запись в медицинские лечебные центры, сокращение срока ожидания приема, оплата профилактических обследований.

В 2010 году ряд больничных касс уже объявили о повышении взносов на восемь евро, а некоторые установили максимально разрешенное законом увеличение до 1% от дохода застрахованных.

В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных из одной кассы в другую последнее десятилетие активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс. Так, в 1994 году было 1000 больничных касс, сейчас их всего 168, что приводит к сокращению административных расходов. Это создает преимущества для застрахованных небольших больничных касс за счет расширения списка медицинских услуг при слиянии с крупными кассами.

Для обеспечения застрахованных информацией о деятельности больничных касс существует специальный интернет-портал, где можно получить полную информацию о любой больничной кассе и независимое экспертное сравнение ее с другими. На портале представлен ежемесячно обновляемый перечень всех больничных касс, данные об основных и дополнительных медицинских услугах, тарифах, бонусах, взносах, возможностях слияний и прочем.

Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесенные в больничные планы (планируются 16 земельными правительствами), финансируются той или иной федеральной землей совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт.

Немецкий вариант австралийской системы клинико-диагностических групп заболеваний (DRG) является единственной системой оплаты расходов больниц (за исключением психиатрических). С января 2004 года все больницы осуществляют свою деятельность по системе DRG. Постепенно, начиная с 2005 года к 2009 году оплата текущих расходов больниц переведена от отдельных больничных бюджетов, значительно дифференцированных между собой, на систему единых базовых ставок. Система DRG внедрялась поэтапно и постоянно адаптируется при поддержке Института разработки системы оплаты больниц (Рис. 6).

Оплата деятельности врачей амбулаторного приема осуществляется при посредничестве врачебных ассоциаций. Региональные врачебные ассоциации ежегодно заключают коллективные контракты на амбулаторные услуги от имени всех врачей, состоящих в ассоциации и принимающих пациентов с полисами ОМС. Больничные кассы ежемесячно переводят ассоциациям фиксированную сумму, отпускаемую на человека с учетом количества застрахованных по ОМС, живущих в регионе; таким образом, формируются бюджеты амбулаторных медицинских услуг. Региональные врачебные ассоциации делят эти средства на отдельные фонды для семейных врачей (врачей общей практики), специалистов и распределяют среди своих членов в соответствии с единой федеральной шкалой расценок с учетом особенностей федеральной земли.

Врачи получают оплату от региональных врачебных ассоциаций, частных медицинских страховых компаний и из других источников по принципу гонорара за лечение определенного заболевания. Лимиты оказания услуг устанавливаются в зависимости от характера заболевания и возраста больного и контролируются региональными врачебными ассоциациями или объединенными комитетами их представителей или представителей больничных касс. Допускаются исключения, необходимость которых для пациента подтверждается документально (Рис. 7).

По прогнозам аналитиков ФРГ в 2010 году дефицит финансового обеспечения государственного обязательного медицинского страхования составит 7,45 млрд евро, часть которого, 3,9 млрд евро, будет погашена за счет дополнительных государственных дотаций. Недостаток средств, с учетом дотаций, составит 3,6 млрд евро или около 2% от ожидаемых расходов в 2010 году (174 млрд евро). В связи с этим государственные больничные кассы объявили о намерении повысить в 2011 году размер дополнительных страховых взносов.