Г.В.Погосова
ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава
Московский НИИ психиатрии Росздрава

Под редакцией:
Оганова Р.Г., академик РАМН, президент Всероссийского научного общества кардиологов
Краснов В.Н., профессор, председатель правления Российского общества психиатров

Содержание

Сокращения и условные обозначения. Литература

1. Введение

2. Психические расстройства, наиболее часто наблюдающиеся в общемедицинской сети и у больных ССЗ

2.1. Астенический синдром

2.2. Тревожные расстройства

2.3. Депрессивные расстройства

3. Использование психодиагностических инструментов

4. Лечение

4.1. Терапия астенического синдрома

4.2. Лечение тревожных и депрессивных расстройств

      4.2.1. Лечение тревожных расстройств

      4.2.2. Лечение депрессивных расстройств

5. Организационные вопросы оказания помощи больным психоэмоциональными расстройствами в условиях общемедицинской сети

6. Приложение

1.   Введение

Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности непсихотических психических расстройств в общемедицинской практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции [1-5]. Согласно данным масштабного, эпидемиологического, международного исследования, проведенного ВОЗ, различные расстройства психической сферы присутствуют у каждого четвертого (24%) пациента общемедицинской сети здравоохранения, расстройства депрессивного спектра - у каждого пятого (21%) больного [1].

Из расстройств депрессивного спектра чаще всего отмечаются собственно депрессивные (10,4%) и тревожные (10,5%) расстройства. По данным многолетнего, многоцентрового, популяционного исследования в территориальных поликлиниках нескольких городов России ~ 30% обращающихся за помощью к участковым врачам имеют нарушения, соответствующие критериям депрессивного эпизода по МКБ-10, а при учете тревожных расстройств и субсиндромальных депрессивных нарушений эта пропорция достигает 50% [2].

Высокая распространенность психических расстройств наблюдается, прежде всего, у больных СД, неврологическими (паркинсонизм, мозговой инсульт), онкологическими, гастроэнтерологическими заболеваниями и ССЗ. Особенно тесная коморбидность установлена между расстройствами депрессивного спектра и ССЗ.

По последним оценкам большой группы американских экспертов от 15% до 20% больных ИБС в США имеют т.н. большую депрессию, и гораздо большее число пациентов страдает от менее выраженной депрессивной симптоматики [6]. Два крупных эпидемиологических исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля) и КООРДИНАТА (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца), проведенных в России в 2001-2004 гг с общим числом > 12 тыс. включенных больных общемедицинской сети здравоохранения, показали, что симптомы депрессии и тревоги присутствуют у примерно половины больных АГ, ИБС и ХСН, а выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимых тревоги и депрессии, имеет место почти у каждого третьего больного: 28% - при АГ, 31% - ИБС, 38% - ХСН [7,8]. Особенно часто психопатологические нарушения отмечаются после перенесенного ИМ, МИ, операции АКШ, а также при СН.

Исследования показывают, что коморбидность тревоги/депрессии и ССЗ неслучайна. В ходе длительных, проспективных исследований были получены очевидные доказательства того, что депрессия и другие психологические факторы являются независимыми ФР развития ИБС, а по некоторым данным и АГ [9-14]. Симптомы депрессии даже малой степени выраженности увеличивают риск развития и повторения сердечно-сосудистых катастроф - МИ и ИМ [15-18].

По данным крупнейшего, международного, многоцентрового исследования INTER-HEART Study (Effect of potentially modifiable risk factor associated with myocadial infarctio in 52 countries) с участием 52 стран, 29 тыс. обследованных, проведенного в 2003 г с целью выявления ФР развития ИМ, было установлено, что независимо от географического региона, этнических, расовых и социальных различий заболеваемость ИМ во всем мире определяют 9 независимых ФР, среди которых третьим по значимости являются депрессия и стресс [19].

Получены очевидные доказательства того, что даже маловыраженная депрессивная симптоматика увеличивает риск кардиальной смертности, причем как у лиц без ССЗ, так и больных ССЗ. Совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных, без признаков депрессии [9,15-27]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф и смерти повышается у больных с аритмиями, а также у пожилых.

Сегодня установлен целый ряд механизмов влияния тревоги/депрессии на заболеваемость и смертность от ССЗ. Показано, что при стрессе, тревоге/депрессии нарушается эндотелиальная функция [28,29]; наблюдается активация процессов воспаления - увеличение СРВ, лейкоцитов, амилоида-А, IL-6 и IL-1β, а также агрегации и тромбообразования, дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, повышение уровня фибриногена, фактора IV, (β-тромбоглобулина [30-32]; отмечается гиперактивность СНС - гиперпродукция адреналина/норадреналина; снижение ВСР; гиперкортизолемия; снижение выработки омега-3 ЖК и фолиевой кислоты [33-36]. Все эти механизмы изолированно или в сочетании друг с другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу.

Необходимо отметить поведенческие механизмы влияния психических расстройств на ССЗ и прогноз. Исследования свидетельствуют о том, что у больных с депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают рекомендованное лечение, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [37-40]. В последних Европейских Рекомендациях по профилактике ССЗ стресс, тревога, депрессия рассматриваются как значимые барьеры к изменению образа жизни пациентов в желательном направлении [41].

Крайне важным в клиническом плане является тот факт, что независимо от того, страдал ли больной психическим расстройством до развития ССЗ, или оно развилось вторично как реакция личности на соматическое заболевание, психическое расстройство значительно отягощает клиническое течение ССЗ. Больные ССЗ при наличии тревоги/депрессии предъявляют большее число соматических жалоб, имеют худший функциональный статус и худшее качество жизни, они меньше удовлетворены результатами своего лечения [9,40]. Следствием такой ситуации становятся многократные обращения больных в медицинские учреждения, консультации у врачей различных специальностей, многочисленные, как правило, дорогостоящие, инструментальные обследования, частые повторные госпитализации. Все это необосновано увеличивает затраты на лечение больных ССЗ при малой клинической и прогностической эффективности подобных вложений.

Как ССЗ, так и психопатологические расстройства в значительной степени снижают работоспособность, трудоспособность больных, нарушают их социальное функционирование и являются тяжелым бременем для общества. По данным аналитического прогноза ВОЗ к 2020 г ИБС и депрессия станут лидирующими (1 и 2 места соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни жителей планеты [42]. Установлено, что у больных ССЗ в сочетании с депрессией показатели социального функционирования в 2 раза ниже, чем при наличии только одного из этих заболеваний [43].

Высокая распространенность расстройств депрессивного спектра в кардиологической и терапевтической практике, негативное влияние их на клиническое течение и прогноз ССЗ, показатели социального функционирования и качества жизни больных, а также уровни кардиальной и общей смертности ставят перед врачами общемедицинской сети здравоохранения новые задачи.

По данным на 2001 г общее число врачей-психиатров в РФ составило 16 596 [44]. Даже простое сопоставление числа врачей и количества больных с теми или иными признаками расстройств психического здоровья, а это ~ 50% всех обращающихся в территориальные поликлиники, свидетельствует, что силами психиатров проблема помощи пациентам данной категории не может быть решена, тем более при сложившихся в обществе предубеждениях в отношении психиатрии и стойком нежелании пациентов лечиться у психиатров. Необходимо также учитывать, что даже явные проявления депрессии и других психопатологических расстройств очень редко осознаются пациентами как связанные с психикой, в связи с чем большинство пациентов считает себя соматическими больными и обращается не в специализированные учреждения, а к врачам терапевтических специальностей, чаще всего к участковым врачам в обычные территориальные поликлиники.

Принимая во внимание эти факты, а также наметившуюся в стране тенденцию к расширению функций участковых врачей/врачей общей практики, становится очевидным, что именно врачи первичного звена должны будут сыграть приоритетную роль в своевременном выявлении и оказании надлежащей помощи больным с депрессивными, тревожными и иными непсихотическими психическими расстройствами. Такая практика принята во многих странах. В частности 74,6% больных в Нидерландах, 66% в Канаде, 43% в США, 37% в Германии лечатся по поводу психопатологических расстройств в общемедицинском секторе [45].

Постепенное внедрение такой практики в РФ потребует осуществления ряда организационных мероприятий:

• внедрения процедуры скрининга расстройств депрессивного спектра (желательно компьютеризированной) в работу территориальных поликлиник;
• обучения врачей первичного звена здравоохранения в рамках стандартизованной образовательной программы по вопросам диагностики и лечения наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике психопатологических расстройств;
• организации профессионального взаимодействия между участковым врачом/врачом общей практики и психотерапевтом/психиатром территориальной поликлиники (при наличии такого специалиста в поликлинике) или консультантом-психиатром из другого лечебного учреждения;
• информирования пациентов общемедицинской сети здравоохранения и общества в целом о характерных проявлениях наиболее часто встречающихся психопатологических состояний с целью облегчения распознавания самими пациентами проблем психического здоровья и последующего обращения по их поводу к врачу.