Г.В.Погосова
ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава
Московский НИИ психиатрии Росздрава

Под редакцией:
Оганова Р.Г., академик РАМН, президент Всероссийского научного общества кардиологов
Краснов В.Н., профессор, председатель правления Российского общества психиатров

Содержание

Сокращения и условные обозначения. Литература

1. Введение

2. Психические расстройства, наиболее часто наблюдающиеся в общемедицинской сети и у больных ССЗ

2.1. Астенический синдром

2.2. Тревожные расстройства

2.3. Депрессивные расстройства

3. Использование психодиагностических инструментов

4. Лечение

4.1. Терапия астенического синдрома

4.2. Лечение тревожных и депрессивных расстройств

      4.2.1. Лечение тревожных расстройств

      4.2.2. Лечение депрессивных расстройств

5. Организационные вопросы оказания помощи больным психоэмоциональными расстройствами в условиях общемедицинской сети

6. Приложение

4.   Лечение

4. 2. 2.   Лечение депрессивных расстройств

За рубежом, а последние годы и в России, депрессии легкой и средней степени тяжести у соматических больных успешно лечат врачи общей практики, терапевты, кардиологи. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов, лишенных отрицательных побочных эффектов традиционных ТЦА.

Назначение ТЦА соматическим и особенно кардиологическим больным крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов РQ, QRS и QТ, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости.

Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА, - сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например, 1/4-1/2 таблетки амитриптилина в день), которые недостаточны для получения антидепрессивного эффекта; минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2-3 таблетки в сутки. Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью - влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (альфа₁-адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н₁-рецепторы).

Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств, характерных для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения. Из большого арсенала современных антидепрессантов у кардиологических больных с депрессивными расстройствами в наибольшей степени изучена эффективность и безопасность селективных стимуляторов и СИОЗС.

Из группы ССОЗС в общемедицинской и кардиологической практике в нашей стране широко используется Тианептин. По химической структуре препарат относится к атипическим ТЦА, а по механизму действия является ССОЗС. Препарат увеличивает количество и длину апикальных дендритов пирамидальных клеток гиппокампа, а также понижает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс. Тианептин обладает антидепрессивным, противотревожным и умеренно активирующим эффектами. Препарат хорошо переносится, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотонии, не влияет на уровень АД, ЧСС и другие гематологические показатели [4,5]. Рекомендуемая доза - 37,5 мг/сут. (1 таблетка 3 раза в сутки), у больных > 75 лет - 25 мг/сут. (1 таблетка 2 раза в сутки).

Использование в общей практике препарата в стандартных дозах позволяет добиться улучшения психологического статуса большинства больных, а также сопровождается положительной динамикой ряда соматических показателей [4, 5, 7, 8].

В крупных, клинических, многоцентровых исследованиях последних лет, в т.ч. плацебо-контролируемых, показана высокая эффективность и безопасность препаратов группы СИОЗС при лечении депрессивных состояний у соматических больных.

Препараты группы СИОЗС тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из-за своей большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере, в 10 раз). СИОЗС имеют незначительное сродство к альфа₁-адренорецепторам, м-холинорецепторам, гистаминовым Н₁-рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС, в отличие от ТЦА, не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз. Описаны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Побочные эффекты отмечаются не часто, как правило, на 1-2 неделе лечения и во многих случаях редуцируются самостоятельно.

Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем они эффективны у больных депрессией с сопутствующей тревожной симптоматикой, а также при панических расстройствах, фобических синдромах.

Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль: они не оказывают существенного влияния на важнейшие гемодинамические параметры, функцию проводимости и сократимости миокарда [66,67]. У них низок риск нежелательных межлекарственных взаимодействий с соматотропной терапией. Показана их безопасность у различных категорий соматических больных, в т.ч. больных АГ, нестабильной стенокардией, СД, аритмиями, а также больных, перенесших ИМ, МИ.

В группу СИОЗС входят флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Асентра), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Феварин), циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципралекс). Как и в случае с транквилизаторами принадлежность к одной фармакологической группе не исключает наличие у препараторов некоторых специфических особенностей. Так, различают СИОЗС с седативным (флувоксамин), стимулирующим (флуоксетин) и сбалансированным (циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин) эффектами, хотя этой группе антидепрессантов в целом присуще сочетание активирующего (тимоаналептического) и противотревожного (без выраженной седации) свойств. Очевидно, что "седативные" СИОЗС предпочтительны у больных депрессией с выраженным тревожным компонентом, при тревожно-депрессивных состояниях, выраженных нарушениях сна. Назначаются они в вечернее время суток, тогда как СИОЗС со стимулирующим и сбалансированным действием - чаще в первой половине дня.

Несомненным преимуществом СИОЗС является удобный режим приема препаратов (1 раз в сутки), отсутствие необходимости в постепенной титрации дозы и возможность применения в фиксированных суточных дозах, как правило, 1 таблетка в сутки.

Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее, отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также по степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, то есть по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам (Ципрамил) и его изомер эсциталопрам (Ципралекс). Высокая селективность обеспечивает хорошую переносимость и безопасность этих препаратов у наиболее уязвимых групп больных: пожилые больные ССЗ с органическими поражениями ЦНС. Согласно данным применение циталопрама в терапевтической дозе 20 мг/сут. (1 таблетка 1 раз в сутки) у больных ИБС, перенесших ИМ, не сопровождается кардиотоксическими эффектами - колебаниями АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости, в т.ч. по данным суточного мо-ниторирования ЭКГ [68].

Вместе с тем только один представитель группы СИОЗС изучен в плане его прогностического влияния на течение ССЗ. Это сертралин. В 2002г были опубликованы результаты исследования SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) [69]. Это крупное, многоцентровое, международное исследование по изучению эффективности, безопасности и прогностической значимости лечения сертралином больных, перенесших ИМ или другой ОКС и имеющих коморбидную депрессию. Всего в исследование были включены 3355 больных, 17% из которых имели симптомы большой депрессии. Полностью соответствовали критериям лечебной фазы исследования 376 больных, которые были рандомизированы в группу сертралина (n=186) или плацебо (n=183).

Исследование было двойным слепым, длительность лечебного периода составляла 6 месяцев. Сертралин назначался в дозе от 50 до 200 мг/сут. в зависимости от состояния пациента.

Установлен благоприятный кардиальный профиль (отсутствие влияния на все изучавшиеся кардиальные параметры) препарата, отсутствие нежелательных межлекарственных взаимодействий со средствами, назначенными по поводу ИБС (за период наблюдения каждый больной ИБС принимал в среднем 11 препаратов), а также высокая эффективность сертралина при лечении рекуррентной депрессии. На фоне приема сертралина установлено достоверно меньшее количество сердечно-сосудистых осложнений и снижение на ~ 20% совокупного кардиоваскулярного риска у больных ИБС с рекуррентной депрессией.

Эти данные нашли подтверждение еще в одном крупном, многоцентровом, рандомизированном исследовании с участием > 2400 больных с депрессией после перенесенного ИМ - ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease trial) [70]. Вторичный анализ результатов исследования свидетельствует о том, что лечение сертралином больных с депрессией после ИМ снижает последующие ССЗ и смертность.

Учитывая небольшой опыт кардиологов и врачей общей практики в лечении депрессий у больных ССЗ, целесообразно рекомендовать им придерживаться следующих основных принципов:

• отдавать предпочтение антидепрессантам нового поколения с благоприятным кардиальным профилем;
• не превышать рекомендуемые дозы антидепрессантов (таблица 5). Эти дозы являются начальными и одновременно терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести; в большинстве случаев титрации дозы не требуется (суточные дозы антидепрессантов, применяемые в общей практике, ниже используемых в психиатрии);
• учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного с тем, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;
• соблюдать определенную длительность курсового приема - не менее 1,5 месяцев. При выраженных, рекуррентных, а также затяжных депрессивных состояниях длительность лечения может быть увеличена до 2-6 месяцев и более, в зависимости от состояния пациента. Для антидепрессантов нового поколения привыкание, а также синдром отмены не характерны. Эта особенность действия позволяет проводить отмену антидепрессанта одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения;
• избегать комбинаций психотропных препаратов (из-за повышения риска побочных эффектов и возможной интеракции психотропных средств).