С.В.Иванов,
НЦПЗ РАМН, Москва

Заключительное сообщение имеет емкое и многообещающее название, однако всесторонне осветить весь спектр клинического применения антидепрессантов в современной медицине невозможно. Поэтому я позволю себе остановиться на отдельных аспектах применения этих фармакологических средств в клинической психиатрии и психосоматической медицине, с особым акцентом на современном антидепрессанте коаксиле (тианептине).

Коаксил обладает оригинальным механизмом действия и является селективным стимулятором обратного захвата серотонина (рис. [1]).

На рис. [2] представлен, конечно, далеко не полный перечень показаний к назначению антидепрессантов как в клинической психиатрии, так и в психосоматической медицине. Это прежде всего депрессивные состояния, а также тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства. В психосоматической медицине выделяются сходные показания к применению - преимущественно психопатологические нарушения депрессивного и тревожного спектра, которые в той или иной степени сочетаются с соматической патологией. Последнее обстоятельство определяет особые требования к психотропным средствам.

Начнем с такой важной проблемы лечения депрессий, как поддерживающая, или профилактическая, терапия - область, в которой наибольшее значение помимо собственно профилактического эффекта опять же приобретают показатели переносимости и безопасности, так как речь идет об амбулаторной терапии. В связи с этим назначаемый для длительного приема антидепрессант не должен оказывать негативного влияния на повседневную, в том числе и профессиональную, активность пациента, а также на процесс социальной адаптации.

На рис. [3] представлены обобщенные данные о профилактической эффективности различных антидепрессантов. Считается, что из числа трициклических антидепрессантов только имипрамин обладает достоверно подтвержденной способностью предотвращать повторные депрессивные состояния. В исследованиях амитриптилина были получены противоречивые результаты. Однако данное обстоятельство во многом может быть связано с тем, что отчетливая тенденция к применению антидепрессантов в качестве профилактических средств наметилась недавно, и основные усилия исследователей направлены на оценку препаратов новых поколений. В частности, получены данные, подтверждающие профилактическую эффективность СИОЗН (мапротилин), а также ряда СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и сертралин).

Обратимся к данным об эффективности коаксила в профилактике обострения текущего депрессивного эпизода и последующих депрессивных состояний. Оценка этих показателей проводилась в соответствии со стандартными временными критериями: обострение текущего эпизода квалифицируется при возобновлении симптомов в течение первых 6 месяцев ремиссии, манифестация следующего депрессивного состояния - через 6 месяцев ремиссии. Представленные значения свидетельствуют о достоверной эффективности коаксила как средства предотвращения обострений и повторных депрессивных эпизодов: по обоим показателям коаксил достоверно превосходит плацебо (рис. [4]).

Рассматривая вопрос применения антидепрессантов в терапии психосоматических расстройств, следует сначала остановиться на показателях безопасности этих препаратов (рис. [5]). В основу данной классификации заложено число летальных исходов на 1 млн назначений. К группе антидепрессантов первого выбора для лечения пациентов с соматическими нарушениями относятся тимоаналептики, которые считаются относительно безопасными - менее 10 случаев смерти от токсических эффектов препаратов на 1 млн назначений.

В доступной литературе представлено около 15 сообщений о случаях передозировки коаксила. Максимальная зарегистрированная однократная доза составила более 700 мг препарата. Во всех указанных наблюдениях исход передозировки коаксила был благоприятным. Лишь в одном случае зафиксировано коматозное состояние, после выхода из которого не наблюдалось никаких серьезных негативных последствий для жизни и здоровья пациента.

Кратко остановимся на результатах применения коаксила для лечения различных психосоматических расстройств, полученных в ходе исследований, проведенных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М.Сеченова под руководством академика А.Б.Смулевича совместно со специалистами в области кардиологии, пульмонологии и гастроэнтерологии в соответствующих клинических отделениях ММА им. И.М.Сеченова.

Результаты терапии коаксилом тревожно-депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца

Сочетание депрессии и сердечно-сосудистой патологии относится к наиболее серьезным проблемам здравоохранения. Данные современных публикаций свидетельствуют о том, что депрессия у больного с ишемической болезнью сердца сопряжена не только с дискомфортом, нарушениями режима терапии и снижением активности, препятствующим последующей реабилитации. Показано, что депрессия в 4-5 раз увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений в течение первых 6 месяцев постинфарктного периода. Учитывая этот факт, очевидна необходимость адекватной психофармакотерапии таких больных, страдающих депрессивными расстройствами.

Результаты последних исследований свидетельствуют о безопасности большинства современных серотонинергических антидепрессантов для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В частности, оказывается, что побочные сердечно-сосудистые эффекты СИОЗС ограничиваются лишь незначитальным замедлением ритма сердца у отдельных пациентов - не более, чем на 4-5 ударов в 1 мин.

Еще один интересный эффект СИОЗС, обнаруженный в ряде исследований, - усиление эффективности антиагрегантов на фоне терапии СИОЗС в постинфарктном периоде. Однако любое соматотропное действие реализуется не только положительными, но и негативными результатами: в рассматриваемом случае применение СИОЗС связано с повышением риска кровотечений и, следовательно, ограничением возможности их применения (например, при хирургических вмешательствах).

Применение коаксила не сопряжено с подобными проблемами. Коаксил не оказывает клинически значимого влияния на функции сердечно-сосудистой системы. При этом, как свидетельствуют представленные результаты исследования, коаксил высоко эффективен при тревожно-депрессивных расстройствах у больных с ишемической болезнью сердца. При использовании коаксила в стандартных дозах (25-37,5 мг в сутки) полная редукция депрессивной и тревожной симптоматики отмечалась у 83% пациентов уже через 4-6 нед (рис. [6]).

Три наиболее распространенных варианта органных неврозов, которые также сопряжены преимущественно с психической патологией тревожного и депрессивного спектра.

Применение коаксила для лечения пациентов с кардионеврозом обнаруживает высокие показатели эффективности препарата: доля больных с полной редукцией тревожно-депрессивных расстройств и функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы достигает 80%. Выраженный эффект коаксила в данной группе пациентов определяется такими преимуществами этого антидепрессанта, как значительный анксиолитический эффект без побочного седативного действия, а также выраженное благоприятное воздействие на соматовегатативные нарушения, сопутствующие тревожно-депрессивным состояниям (рис. [7]).

Гипервентиляционный синдром — органный невроз, который часто встречается в пульмонологической практике. Применение коаксила в суточной дозе 25-37,5 мг курсом 6 нед обеспечило эффективную редукцию тревожно-депрессивных расстройств и функциональных нарушений дыхательной системы у 72% больных с гипервентиляционным синдромом. Следует также отметить хорошие результаты, полученные при терапии коаксилом гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой, а именно — не только редукцию тревожно-депрессивной патологии, которая в значительной мере усугубляет общее состояние больного бронхиальной астмой и расширяет симптоматику заболевания, но и снижение частоты и интенсивности приступов бронхиальной астмы. При этом каких-либо неблагоприятных влияний на функции дыхательной системы и лекарственных взаимодействий с соматотропными средствами для лечения бронхиальной астмы не отмечено (рис. [8]).

Синдром раздраженной кишки — органный невроз, часто встречающийся в гастроэнтерологии. Установлено что 50% пациентов с хроническим многолетним течением данного синдрома, направляемых на госпитализацию в гастроэнтерологический стационар, страдают депрессивными расстройствами. Эффективная терапия в этих случаях предусматривает применение антидепрессантов. Как свидетельствуют данные сравнительного исследования, эффективность базисной соматотроп-ной терапии (прокинетики, спазмолитики, желчегонные средства, бактериальные препараты) у пациентов с депрессивной патологией не превышает 10%, тогда как применение современных антидепрессантов, таких как коаксил, оказывается эффективным у 63% больных (рис. [9]).

Следует отметить еще два важных аспекта фармакотерапии депрессии у больных с синдромом раздраженной кишки. Во-первых, монотерапия антидепрессантами оказывается недостаточной, так как функциональные нарушения кишечника при данном заболевании связаны не только с психической, но и с сопутствующей субклинической соматической патологией желудочно-кишечного тракта, что требует комбинированного применения антидепрессантов с препаратами базисной терапии. Об этом свидетельствуют данные дифференцированной оценки воздействия коаксила на составляющие симптомокомплекса синдрома. Во-вторых, учитывая особенности спектра коаксила, можно было бы ожидать усиления частоты и выраженности побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако применение этого препарата не сопровождалось учащением тошноты, рвоты, явлений диареи (рис. [10]).