Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме "свежих" очагово инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

В последние годы зарубежные специалисты предлагают рассматривать в данном разделе инфекционной патологии более широкое понятие – "пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи" ("healthcare associated pneumonia").

Категория пациентов с данной нозологической формой включает:

• пациентов с пневмонией, развившейся спустя 48 ч и более от момента госпитализации (собственно НП);
• пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП);
• пациентов с пневмонией, которые в предшествующие 90 дней находились в стационаре в течение 2 суток и более
• пациентов с пневмонией, находящихся в домах инвалидов и домах престарелых

Список сокращений: [показать]

Классификация

1. Ранняя НП - возникает в в течение первых 5 дней с момента госпитализации. Имеет благоприятный прогноз. Возбудители чувствительны к традиционно используемым АМП. При наличии у пациента факторов риска [показать]
   • АБТ в предшествующие 90 дней (до госпитализации);
   • высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;
   • госпитализация в течение ≥ 2 дней за предшествующие 90 дней;
   • пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
   • проведение инфузионной терапии на дому;
   • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
   • лечение ран в домашних условиях;
   • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;
   • наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия
   существует высокий риск выделения ПРВ. Такие пациенты должны получать эмпирическую АБТ, как при поздней НП.

2. Поздняя НП - возникает не ранее 6 дня госпитализации. Имеет менее благоприятный прогноз и высокий риск наличия ПРВ.

Факторы риска НП

Связанные с медицинскими манипуляциями

Со стороны пациента

длительная госпитализация; горизонтальное положение пациента на спине [показать] Горизонтальное положение пациента на спине может способствовать аспирации с развитием НП в ОРИТ, что можно в значительной степени снизить путем его перемещения в полулежачее положение. В рандомизированном исследовании было показано 3 кратное снижение частоты НП в ОРИТ у пациентов, находившихся в полулежачем положении (под углом 45°), по сравнению с горизонтальным положением на спине. Следует отметить прямую взаимосвязь частоты развития инфекций у пациентов в горизонтальном положении на спине с началом энтерального питания. Вероятнее всего, это связано с увеличением риска аспирации содержимого желудка. При раннем начале энтерального питания (например, с первого дня после интубации и начала ИВЛ) у пациентов, находящихся в критическом состоянии, при сравнении с поздним (например, на 5-й день интубации), риск развития ВАП в ОРИТ был значимо выше. Метаанализ показал значимое снижение риска развития НП в ОРИТ при постпилорическом кормлении (относительный риск 0,76) по сравнению с желудочным. интубация трахеи (длительность, реинтубация, периодичность аспирации мокроты, тип контура, трахеостомия); искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [показать] ; Имеются многочисленные доказательства 6–21 кратного возрастания риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью ИВЛ. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях нарушает многие защитные механизмы: затрудняет или полностью исключает отделение образующегося в норме бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля; нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи; эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т.е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями, и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в легкие Следует учитывать и возможность контаминации увлажнителя в контуре аппарата ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль. На поверхности интубационной трубки часто образуются биопленки. Источниками бактерий являются поверхность кожи самого пациента, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и пр. Биопленки усиливают аккумуляцию бактерий и обладают особыми механизмами устойчивости, снижающими эффективность АМП. Введение эндотрахеальных трубок и желудочных зондов через рот является более предпочтительным по сравнению с введением через нос за счет снижения риска развития нозокомиального синусита и, возможно, НП. К снижению вероятности аспирации бактерий из ротоглотки приводит ограничение использования седативных и подавляющих кашлевой рефлекс препаратов, а также поддержание давления в манжете эндотрахеальной трубки выше 20 см водного столба. Развитие ВАП также может быть связано с колонизацией контура аппарата ИВЛ, в связи с чем следует соблюдать осторожность при проведении ИВЛ с целью избежания попадания конденсата в НОДП медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, Н2 блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики и другая иммуносупрессивная терапия) [показать] ; Применение отдельных классов лекарственных средств сопровождается увеличением риска развития НП. Так, седативные препараты увеличивают риск аспирации, снижают кашлевой рефлекс, способствуя тем самым "застою" бронхиального секрета. Наиболее демонстративны эти эффекты у лиц пожилого возраста и у пациентов с дисфагией. Применение антацидов и Н2 блокаторов, назначаемых с целью профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений, приводит к повышению рН содержимого желудка, что благоприятствует бактериальной колонизации его слизистой оболочки. Применение сукральфата характеризуется меньшим риском развития ВАП. длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости) [показать] ; Общеизвестно, что риск развития НП возрастает после перенесенного оперативного вмешательства. Особенно это актуально для пациентов, перенесших вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, для которых характерны развитие ателектазов, а также послеоперационные боли, нарушающие мукоцилиарный клиренс фибробронхоскопия [показать] ; Бронхоскопия является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ. Отчасти это может быть связано с тем, что продвигаемый через ротоглотку бронхоскоп вызывает колонизацию НОДП потенциально патогенными бактериями. Бронхоскоп может смещать бактерии, локализующиеся на биопленках, выстилающих слизистую оболочку бронхов. Помимо этого, нередко большие объемы жидкости, вводимые через бронхоскоп, затрудняют клиренс бактерий из НОДП. И хотя связь между бронхоскопией и колонизацией НОДП не является безусловной, тем не менее, предлагается сдержанный подход к ее применению у пациентов, находящихся на ИВЛ. наличие желудочного зонда и питание через него; энтеральное питание; использование венозных катетеров; перекрестное инфицирование общий уход за больным

пожилой и старческий возраст (старше 60 лет); мужской пол; курение; заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), грипп; основное заболевание (перитонит, торакоабдоминальные ранения) прочие заболевания (например, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм); недостаточное питание; кома; травмы головы, другие нейрохирургические состояния, политравма; нарушение ментального статуса; ожоги; метаболический ацидоз; любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения; плохая гигиена полости рта тяжесть состояния по APACHE II ≥ 14

Эпидемиология [показать]

Основы патогенеза

Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1).

Обязательным условием развития НП (как и любой пневмонии) является преодоление защитных механизмов нижних отделов дыхательных путей (НОДП) (включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др.) при проникновении инфекции в НОДП различными путями (рис.2):

• аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП - основной путь [показать] ;

  Орофарингеальная колонизация и аспирация секрета ротоглотки

  Колонизация ротоглотки Streptococcus pneumoniae, анаэробами, реже Haemophilus influenzae характерна для многих здоровых людей. Напротив, колонизация ротоглотки другими грам(–) микроорганизмами и, прежде всего, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) увеличения степени тяжести заболевания. При этом вероятность развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грам(–) микрофлорой возрастает почти в 10 раз по сравнению с пациентами без грам(–) колонизации.

  Аспирация орофарингеального секрета может наблюдаться у здоровых лиц, особенно во время сна. Частота аспирации существенно возрастает при:

  • нарушении сознания;
  • расстройствах глотания;
  • снижении рвотного рефлекса;
  • замедлении опорожнения желудка;
  • угнетении двигательной активности ЖКТ
• аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка [показать] ;

  Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка

  Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого (низкие значения рН). Колонизация желудка может произойти в следующих ситуациях:

  • ахлоргидрия/гипохлоргидрия;
  • недостаточное питание/голодание;
  • энтеральное питание;
  • прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, Н₂ блокаторы, ингибиторы протонной помпы)

  Роль рефлюкса и аспирации нестерильного содержимого желудка в развитии НП существенно ниже, чем аспирация секрета ротоглотки

• ингаляция микробного аэрозоля;
• гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
• непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути

Диагностика НП

Клиническая диагностика

Микробиологическая диагностика

Появление на рентгенограмме "свежих" очагово-инфильтративных изменений в лёгких. Два из приведённых ниже признаков: - лихорадка > 38,3° C; - бронхиальная гиперсекреция; - РаО2/FiО2 < 240 Два из приведённых ниже признаков: - кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; - лейкопения (< 4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%); - гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении - х100) Nota bene! У пациентов, находящихся на ИВЛ, cходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные кровотечения, ОРДС и др. Указанные критерии могут оказаться слишком расплывчатыми и для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями. Для оценки вероятности наличия у пациента НП может использоваться шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS), которая представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров [показать] ; Расчёт баллов по клинической шкале оценки инфекции лёгких (CPIS, или шкала Pugin) Показатель Число баллов Температура ≥ 36,5° C или ≤ 38,4° C 0 ≥ 38,5° C или ≤ 38,9° C 1 ≥ 39,0° C или ≤ 36,0° C 2 Число лейкоцитов крови (в мм3 ) ≥ 4000 или ≤ 11 000 0 < 4000 или > 11 000 1 + 1 (при наличии юных форм ≥ 50%) Трахеальный секрет Отсутствие трахеального секрета 0 Наличие негнойного трахеального секрета 1 Наличие гнойного трахеального секрета 2 Оксигенация (PaO2/FiO2, мм рт.ст.) > 240 или наличие острого респираторного дистресс-синдрома (диагноз острого респираторного дистресс-синдрома ставится при соотношении PaO2/FiO2 ≤ 200 или при давлении заклинивания в лёгочной артерии ≤ 18 мм рт.ст. и наличии острых двухсторонних очагов инфильтрации) 0 ≤ 240 и отсутствие острого респираторного дистресс-синдрома 2 Рентгенография органов грудной клетки Отсутствие инфильтратов 0 Диффузный инфильтрат 1 Отграниченный инфильтрат 2 Прогрессирование инфильтратов в лёгких Отсутствие рентгенографического прогрессирования 0 Рентгенографическое прогрессирование (после исключения острого респираторного дистресс-синдрома и застойной сердечной недостаточности) 2 Культуральное исследование трахеального аспирата Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста 0 Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий 1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму) Общая сумма Оценка: общая сумма 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии рентгенография органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях для оцегки факта наличия очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации) и степени тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация), наличие плеврита. исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатурации (SaО2) (проводится у всех пациентов с НП).

Микробиологическая диагностика - установление этиологического диагноза НП. Включает исследование клинического материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости. До начала антибактериальной терапии! - забор 2-х образцов венозной крови из 2 разных вен (предпочтительно в специальные, коммерчески доступные флаконы для крови) с соблюдением правил асептики [показать] . Место забора крови обработать 70% этиловым спиртом, затем 1–2% раствором йода. Пункцию вены проводить только после полного высыхания антисептика. Не пальпировать вену после после дезинфекции кожи! Отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец. Nota bene! Микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую "находку" удается обнаружить и при исследовании образцов из НОДП. Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НОДП (проводится у всех пациентов с НП). исследование свободно откашливаемой мокроты [показать] Правила сбора мокроты больной должен быть подготовлен и информирован о процедуре - добровольность и информированность позволит ему более "ответственно" подойти к процедуре (повышение комплаентности); собирать мокроту утром, натощак; перед сбором мокроты почистить зубы и прополоскать внутреннюю поверхность щек; для получения содержимого нижних дыхательных путей необходимо глубокое откашливаиие, для чего следует проинструктировать пациентов или использовать специальные методы (постуральный дренаж, небулайзеры, физиотерапию); сбор мокроты производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в бактериологическую лабораторию в течение 2 часов после её забора - микроскопия окрашенных по Граму мазков [показать] , Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением x100 обнаруживается более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения. культуральное исследование (рост микроорганизмов, которые присутствовали в мазке) с целью выявления резистентных штаммов вероятных возбудителей НП. Nota bene! При интепретации результата проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов. исследование трахеального аспирата (его ценность возрастает при проведении совместного анализа данных микроскопии после окраски по Граму (наличие полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов) и культурального исследования (рост микроорганизмов, которые присутствовали в мазке). Основное значение исследования - исключение определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. При количественной оценке диагностически значимыми являются титры микробных тел ≥ 105 КОЕ/мл. исследованиe бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) - оценка микробной обсемененности альвеол. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр ≥ 104 КОЕ/мл. Метод БАЛ позволяет провести дифференциальную диагностику ВАП и ОРДС (оба процесса характеризуются острыми инфильтративными изменениями в легких), поскольку при ВАП в промывной жидкости из бронхов достоверно больше нейтрофилов, при ОРДС - общего белка и альбуминов. защищенная браш-биопсия. Забор гнойного отделяемого из бронхов производится с использованием "защищенной" щетки (ЗЩ), которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей [показать] . Данный метод заключается в использовании "защищенного" катетера щетки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева, где визуализируется гнойный секрет, в котором щетка проворачивается несколько раз; после взятия материала щетка втягивается во внутреннюю канюлю, та – в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа. После очистки канюли 70% раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр ≥ 103 КОЕ/мл. диагностический торакоцентез - показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм, прежде всего, для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического плеврита. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков, окрашенных по Граму, кислотоустойчивость бактерий, культуральное исследование.

Этиология и чувствительность возбудителей

Общие подходы к ведению пациентов с НП

Все мероприятия, необходимые при ведении пациента с НП, можно подразделить на три группы:

1. диагностические исследования, направленные на:
   • уточнение нозологического диагноза (исключение синдромо-сходных заболеваний) - тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска НП и наличия резистентных возбудителей;
   • идентификацию возбудителя;
   • оценку тяжести заболевания [показать] ;

     Критерии тяжелого течения НП:

     • потребность в ИВЛ;
     • многодолевое поражение или деструкция легочной ткани или быстрая отрицательная динамика на рентгенограмме;
     • признаки тяжелого сепсиса или шока;
     • показатели артериального давления (АД) меньше 90 мм рт. ст. – для систолического АД и меньше 60 мм рт. ст. – для диастолического АД;
     • признаки острой почечной недостаточности (диурез менее 20 мл/ч и/или креатинин крови больше 177 мкмоль/л и/или потребность в гемодиализе);
     • потребность в вазопрессорах более 4 ч;
     • ОРДС;
     • выраженная гипоксемия PaO₂ меньше 60 мм рт.ст., SaO₂ меньше 90% или PaO₂/FiO₂ меньше 240);
     • нарушение сознания

     Для оценки тяжести пневмонии и прогноза возможно также использование шкалы CPIS (см. выше) или APACHE II (табл. 7).

     Если НП расценена как тяжелая, лечение пациентов целесообразно проводить в ОРИТ.

   • уточнение динамики состояния пациента в процессе лечения [показать] ;

     Диагностические мероприятия в процессе лечения НП определяются исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента в процессе лечения, наличием сопутствующей патологии.

     • oбщий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты) - выполняется регулярно с интервалом 2–4 дня;
     • биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, альбумин и др.) при тяжелом течении НП – с интервалом 2–3 дня или по мере необходимости, при нетяжелом течении – через 5–7 дней в случае изменений в первом из анализов.
     • исследование газов артериальной крови или пульсоксиметрия - при тяжелой НП следует проводить ежедневно.
     • повторное проведение микробиологического исследования мокроты у пациентов вне ОРИТ нецелесообразно. В случае неэффективности АБТ показано выполнение ЭТА или БАЛ.
     • повторная рентгенография органов грудной клетки - в случае ухудшения состояния или неэффективности АБТ по решению лечащего врача; в случае эффективности лечения - через 2–3 недели
     • cпециальные методы исследования (томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) используются для исключения кавитации и плеврального выпота

2. неотложное начало адекватной АБТ

   Краткая характеристика антибиотиков для лечения НП [показать] .

   Пенициллины	Из пенициллинов в настоящее время нет препаратов, обладающих достаточной активностью против основных возбудителей НП
   Антистафилококковые пенициллины (например, оксациллин)	обладают клинически значимой активностью только в отношении Staphylococcus spp., однако во многих ОРИТ отмечается высокая частота выделения MRSA, резистентных ко всем β-лактамам и ко многим другим классам АМП (так называемые полирезистентные стафилококки).
   Ингибиторозащищенные пенициллины - aктивны как против пневмококков, так и пенициллинорезистентных S. aureus. Кроме этого, они активны против анаэробов, что следует учитывать в тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный синдром. Микробиологические ограничения: все ингибиторозащищенные пенициллины не действуют на MRSA, Legionella spp. Они обладают активностью in vitro в отношении БЛРС продуцирующих грам(–) бактерий, однако нет достоверных данных об их клинической эффективности
   Амоксициллин/клавуланат
   Ампициллин/сульбактам	активен против Acinetobacter spp., что обусловлено антимикробной активностью сульбактама в отношении данного микроорганизма
   Тикарциллин/клавуланат	активен в отношении P. aeruginosa, S. maltophilia и некоторых штаммов B. cepacia
   Пиперациллин/тазобактам	кроме высокой активности против P. aeruginosa, является самым активным препаратом этой группы в отношении Enterobacter spp.
   Цефалоспорины - при лечении НП используются только препараты III-IV поколений. Микробиологические ограничения: не действуют на MRSA, на БЛРС продуцирующие грам(–) бактерии. Наибольшей активностью in vitro в отношении БЛРС продуцирующих микроорганизмов обладает цефепим, однако клиническое значение этого феномена остается неясным. Кроме того, цефалоспорины неактивны против Legionella spp. Цефалоспорины с практической точки зрения целесообразно разделить на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия антисинегнойной активности
   Не обладают антисинегнойной активностью	Цефотаксим и цефтриаксон
   обладают антисинегнойной активностью	Цефтазидим, цефоперазон и цефепим. По антисинегнойной активности последние можно расположить следующим образом: цефоперазон < цефтазидим = цефепим. К достоинствам последнего следует отнeсти его более высокую активность в отношении Staphylococcus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp. и Serratia spp., по сравнению с цефалоспоринами III поколения, что следует принимать во внимание в стационарах с преобладанием этих возбудителей
   Ингибиторозащищенные цефалоспорины	Данная группа представлена только одним препаратом – цефоперазоном/сульбактамом, который имеет более широкий спектр активности, чем цефоперазон и другие цефалоспорины. In vitro он действует на многие БЛРС продуцирующие микроорганизмы, анаэробы, Acinetobacter spp. (за счет сульбактама).
   Карбапенемы	В России из препаратов данной группы при лечении НП используются имипенем и меропенем. С практической точки зрения важнейшее значение имеет активность этих препаратов в отношении БЛРС продуцирующих микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. Кроме того, они активны в отношении Acinetobacter spp., P. aeruginosa и анаэробов. Их нельзя применять совместно с другими β-лактамами, но можно комбинировать с фторхинолонами, амикацином, линезолидом. Новым препаратом этой группы является эртапенем, преимуществом которого является возможность однократного применения. Следует помнить, что он не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Микробиологические ограничения: не действуют на MRSA и Legionella spp.
   Другие β-лактамы	Из других β-лактамов может применяться азтреонам, обладающий активностью только против грам(–) бактерий, включая P. aeruginosa. Следует помнить, что он, как пенициллины и цефалоспорины, разрушается БЛРС.
   Аминогликозиды	Наиболее важный - амикацин, т.к. в России грам(–) бактерии в большинстве случаев обладают перекрестной резистентностью к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину, за исключением амикацина. В последнее время применение снизилось из-за роста резистентности, появления данных, свидетельствующих о неэффективности терапии аминогликозидами, а также сложности дозировки (доза рассчитывается в мг/кг, с учетом массы тела, функции почек и пр.) и необходимости проведения терапевтического лекарственного мониторинга, который недоступен большинству лабораторий. Следует помнить, что всю суточную дозу аминогликозидов можно вводить однократно внутривенно капельно, что снижает риск проявления ото- и нефротоксичности.
   Фторхинолоны - широкое распространение получили ципрофлоксацин и левофлоксацин, которые обладают хорошей активностью против грам(–) аэробных бактерий, P. aeruginosa, Staphylococcus spp. (за исключением MRSA), Legionella spp.
   левофлоксацин	более активен в отношении Staphylococcus spp., S. pneumoniae, Chlamydia spp., Chlamydophila spp. и Mycoplasma spp., чем ципрофлоксацин
   моксифлоксацин	самый активный в отношении S. pneumoniae и Staphylococcus spp., не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa
   Макролиды	Значение этих препаратов при лечении НП невелико: они могут использоваться только при доказанной "атипичной" (легионеллезной) этиологии заболевания в качестве одного из компонентов комбинированной терапии. Однако и эта сфера их применения сокращается в результате использования в клинической практике фторхинолонов, спектр активности которых включает как типичных, так и "атипичных" возбудителей
   Ванкомицин	Ванкомицин обладает доказанной активностью в отношении MRSA. Единичные ванкомицинорезистентные S. aureus описаны в США, однако в России выделение подобных штаммов S. aureus неизвестно
   Оксазолидиноны	Линезолид - активен в отношении полирезистентных грам(+) микроорганизмов, включая MRSA и ванкомицинорезистентные Enterococcus spp. (VRE). Преимуществом этого препарата является наличие парентеральной и пероральной лекарственных форм, причем биодоступность последней составляет около 100%
   Препараты других групп
   ко-тримоксазол	Основное значение ко-тримоксазола заключается в его активности в отношении S. maltophilia, обладающей природной полирезистентностью, включая карбапенемы. Кроме этого, данный препарат иногда обладает активностью в отношении MRSA, но его назначение в случае инфекции, вызванной этим возбудителем, возможно только после подтверждения чувствительности in vitro.
   полимиксин В	Значение полимиксина В определяется его уникальной активностью в отношении полирезистентных штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Однако проблемой его применения являются ото- и нефротоксичность, а также отсутствие доказательных данных по клинической эффективности при НП. В настоящее время также идут работы по оптимизации режима дозирования и разработке критериев чувствительности к полимиксину В.

   При уточнении нозологического диагноза НП следует НЕМЕДЛЕННО начать эмпирическую антибактериальную терапию [показать] так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается достоверным ухудшением прогноза и повышением летальности. При неадекватном выборе стартового режима антибактериальной терапии его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП. При сомнительном диагнозе НП - отказ от проведения АБТ.

   При выборе эмпирической терапии следует учитывать:

   • данные о наиболее вероятных возбудителях НП в данном лечебном учреждении (подразделении больницы) и их чувствительности к АБ;
   • тяжесть состояния больного;
   • продолжительность госпитализации и/или ИВЛ до момента развития пневмонии;
   • предшествующую антибактериальную терапию (по каким показаниям назначалась и каков был её характер);
   • фармакокииетические и фармакодинамические особенности назначаемого в данный момент антибиотика (антибиотиков), спектр активности;
   • первичную микробиологическую оценку биологических субстратов - микроскопия с окраской по Граму (мокрота, промывные воды бронхов и т. д.)

   Эмпирический выбор антибиотиков для терапии НП с учетом вероятного возбудителя и спектра активности

   Вероятный возбудитель	Комментарий
   P.aeruginosa Klebsiella spp. E.coli	Назначение антисинегнойных препаратов перекрывает других вероятных грамотрицательных возбудителей пневмонии
   S.aureus (MSSA / MRSA)	Не рекомендуется в схемы эмпирической терапии специально добавлять анти-S.aureus (MSSA / MRSA) препараты, например ванкомицин, поскольку стафилококки не являются наиболее вероятными возбудителями внутрибольничной пневмонии, а назначение гликопептидов приведет к риску селекции (особенно в ОРИТ) ванкомицин-резистентных штаммов
   Serratia spp.	Данный возбудитель редко обуславливает развитие пневмонии; антисинегнойные препараты также активны в отношении Serratia spp.
   Enterobacter spp.	Enterobacter spp. не является возбудителем нозокомиальной пневмонии
   Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia	Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia часто выделяют из бронхиального секрета, однако в качестве возбудителей пневмонии они актуальны только у больных с бронхоэктазами и муковисцидозом
   Орофарингеальные анаэробы	Роль этих возбудителей в развитии нозокомиальной пневмонии не доказана, однако возможна смешанная, аэробно-анаэробная флора при аспирационных пневмониях

   Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний

   	Монотерапия	Комбинированная терапия
   Нозокомиальная пневмония, развившаяся в общесоматическом отделении*	Ингибитор-защищенные пенициллины Цефотаксим (Цефабол) Цефтриаксон (Цефтриабол) Цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф) Левофлоксацинa Моксифлоксацинаa	Цефуроксим (Цефурабол) + аминогликозид Цефоперазон (Цефоперабол) + аминогликозид
   Нозокомиальная пневмония, развившаяся в общесоматическом отделении (у пациентов с множественными факторами риска**)	Цефепим (Максицеф) Меропенем (Меропенабол) Левофлоксацинаa Моксифлоксацинаa	Цефтазидим (Вицеф) + аминогликозид (амикацин), Цефепим (Максицеф) + аминогликозид Цефоперазон (Цефоиерабол) + аминогликозид
   При длительном приеме глюкокортикоидовc	При применении базисных препаратов для лечения нозокомиальных пневмоний (цефалоспорины III-IV поколения) используются комбинации с макролидами (кларитромицин, спирамицин)c
   Ранняя ВАП*	Ингибитор-защищенные пенициллины Цефотаксим (Цефабол) Цефтриаксон (Цефтриабол) Цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф) Левофлоксацинаa Моксифлоксацинa	Цефотаксим (Цефабол) + аминогликозид Цефтриаксон (Цефтриабол) + аминогликозид Цефоперазон (Цефоперабол) + аминогликозид
   Ранняя ВАП* (у пациентов с множественными факторами риска**)	Цефепим (Максицеф) Меропенем (Меропенабол) Левофлоксацинаa Моксифлоксацинa	Цефтазидим (Вицеф) + аминогликозид (амикацин) Цефепим (Максицеф) + аминогликозид
   Поздняя ВАП*	Цефепим (Максицеф) Меропенем (Меропенабол) Пиперациллин/тазобактама Левофлоксацинаa Моксифлоксацинa	Цефтазидим (Вицеф) + аминогликозид (амикацин) Цефепим (Максицеф) + аминогликозид или левофлоксацин или азтреонам (Азтреабол) Меропенем (Меропенабол) + левофлоксацин или азтреонам (Азтреабол) или аминогликозид (амикацин) Цефепим (Максицеф) + ванкомицинb Меропенем (Меропенабол) + ванкомицинb
   Аспирационная пневмония	Цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф) Ингибитор-защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/клавуланат и др.) Левофлоксацинаa Моксифлоксацинa	Цефтазидим (Вицеф) + клиндамицин Цефепим (Максицеф) + клиндамицин или метронидазол Клиндамицин + азтреонам (Азтреабол), Цефепим (Максицеф) + ванкомицинb Меропенем (Меропенабол) + ванкомицинb
   Пневмонии у пациентов на фоне сахарного диабета (ОРИТ), комы различной этиологииd	Используется сочетание базисных препаратов для лечения пневмоний (цефалоспорины III-IV поколения, меропенем (Меропенабол)) в комбинации с ванкомициномd
   Обозначения: а - препараты резерва; b - при высоком риске инфекции, вызванной стафилококками (МRSA) - по данным микробиологического мониторинга (отделения, стационара); с - высок риск инфекции, вызванной Legionella spp.; d - высока вероятность участия МRSА в развитии пневмонии. * - при составлении схем эмпирической терапии НП у больных после абдоминальных и торакоабдоминальных вмешательств к комбинации ЦФ-III-IV +/- аминогликозид следует добавлять антианаэробные препараты - метронидазол или клиндамицин или использовать ингибитор-защищенные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф), пиперациллин/тазобактам); ** - факторы риска: состояние после абдоминальных или торакоабдоминальных вмешательств, фактор аспирации содержимого ЖКТ, длительный прием глюкокортикоидов, нейтропения, предшествующая антибактериальная терапия, бронхоэктазы, муковисцидоз. Примечание. При положительной динамике процесса, нормализации дыхательного коэффициента и при инфекциях (не вызванных синегнойной палочкой) достаточно 7-8 дневного курса антибактериальной терапии.

   Рекомендации по выбору эмпирической терапии НП у пациентов с наличием нейтропeнии и без нее
   по The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2003

   Нозологическая форма	Рекомендации по антибактериальной терапии		Комментарий
   	Терапия выбора	Альтернативная терапия
   Госпитальная пневмония и ВАП у пациентов без нейтропении Замечание: в схему инициальной эмпирической терапии НП не следует включать препараты, активные в отношении МRSА, до тех пор, пока данные микробиологического исследования не укажут на этиологическую роль грамноложительных кокков в развитии заболевания	Препараты, активные в отношении колиформных бактерий, пневмококков и анаэробов: Меропенем (Меропенабол) - 1,0 г в/в каждые 8 часов; или Имипенем - 0,5 г в/в каждые 6 часов; или Антисинегнойные пенициллины + антисинегнойные аминогликозиды (амикацин); или Цефтазидим (Вицеф) 2.0 г в/в каждые 8 часов + антисинегнойные аминогликозиды (амикацин) + клиндамицин; или Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам + ципрофлоксацин или Цефепим (Максицеф) + клиндамицин	Препараты, активные в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, колиформных бактерий и анаэробов: Тровафлоксацин - 300 мг в/в однократно, затем 200 мг в/в 1 раз в сутки; При подозрении на Legionella spp.-ассоциированную пневмонию: Гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин или тровафлоксацин в качестве монотерапии или в комбинации с азитромицином	Лихорадка и появление в легких инфильтратов не всегда свидетельствуют о развитии НИ у пациентов на ИВЛ. Дифференциальная диагностика проводится с использованием количественного культурального исследования: БАЛ (больше 104 КОЕ/мл) или защищенная браш-биопсия (больше 103 КОЕ/мл)
   НП у пациентов с нейтропенией (нейтрофилов в общем анализе крови меньше 500/мм3) Замечание: установлено, что в развитии НП нередко участвуют патогенные грибы	Тот же выбор препаратов, что и для лечения НП у пациентов без нейтропении; не следует включать анти-МRSА препараты в инициальную схему терапии, за исключением случаев, когда предполагается (доказана) этиологическая роль грамположительных кокков в развитии НП (например, у пациентов с бактериемией, вызванной S.aureus, велика вероятность гематогенной диссеминации в легкие или в случае высокой вероятности развития НП, вызванной резидентными пневмококками (менингит)); не следует использовать антигрибковые препараты (амфотерицин) при недоказанной роли грибов в этиологии НП или до тех пор, пока не будет клинически доказана безуспешность инициальной антибактериальной терапии (через 48-72 ч)		Неэффективность терапии иногда обусловлена участием резистентных пневмококков в этиологии НП. Схема лечения НП, в принципе, может базироваться на схемах терапии нейтропенической лихорадки

   Дополнительно: см. Антимикробная терапия

   До первого введения АМП необходимо взять материал для микробиологического исследования!

   При ранней НП, развившейся у пациентов без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии [показать] .

   Следует избегать монотерапии ципрофлоксацином, имипенемом и цефтазидимом ввиду высокого уровня уже имеющейся резистентности (ципрофлоксацин) или селекции рeзистентных штаммов в процессе лечения (имипeнeм и, в меньшей степени, цефтазидим), особенно среди Pseudomonas aeruginosa

   При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с факторами риска (находящихся в домах престарелых, отделениях гемодиализа), а также у пациентов с высокой вероятностью НП, вызванной ПРВ, использование комбинации АМП [показать] до идентификации возбудителя и определения его чувствительности.

   В случае использования комбинаций цефалоспоринов с аминогликозидами препаратом выбора считается амикацин (высокая чувствительность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa), с фторхинолонами - левофлоксацин (также высокая антисинегнойная активность). Следует избегать использования комбинаций с гентамицином, ципрофлоксацином и имипенемом.

   Лечение тяжелых форм НП, особенно ВАП, обосновано начинать с цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов (в виде моно- или комбинированной терапии с азтреопамом, амикацииом или левофлоксацииом), соблюдая принцип деэскалационной терапии.

   В эмпирическую схему антибактериальной терапии НП не следует включать препараты, целенаправленно действующие на резистентную грамположительную кокковую флору (МRSА). Только тогда, когда этиологическая роль данных возбудителей подтверждена данными микробиологического анализа, а также в случаях явной гематогенной диссеминации инфекции в легкие (например, при бактериемии, вызванной S.aureus) при типичной клинической и рентгенологической картине оправдано назначение ванкомицина или препаратов из группы оксазолидонов (линeзолид)

Пути введения
Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов [показать] .

В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать АМП внутривенно, в том числе методом постоянной инфузии. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ возможно пероральное назначение препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида), т.е. проведение "ступенчатой" терапии.

В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина В. Использование аэрозольного пути введения не повышает эффективности терапии ВАП, однако он может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с НП, вызванной полирезистентными грам(–) микроорганизмами, и при неэффективности системной АБТ.

Оценка эффективности терапии - через 48 часов от начала терапии

В течение 48 часов от начала лечения стартовую терапию НП не менять! Исключение составляют случаи прогрессирующего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ.

Клиническую оценку эффективности контролировать по наличию лихорадки, количеству и характеру мокроты, лейкоцитозу или лейкопении, оксигенации крови. Существенную помощь в клинической оценке динамики состояния пациента с НП может оказать использование шкалы CPIS [см. выше] или APACHE II.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжелой НП, так как при этом часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения.

Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются: поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

Положения, требующие рассмотрения при безуспешности инициальной антибактериальной терапии [показать] .

При получении результатов исследования - коррекция эмпирической антибактериальной терапии - деэкскалация терапии (смена режима АБТ широкого спектра на более узкий) [показать] ; сокращение общей длительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.

Длительность терапии
Традиционно рекомендуемая длительность терапии НП составляла 14–21 день. В то же время было показано, что при ВАП значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых 6 дней терапии, а увеличение ее длительности до 14 дней приводило к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.

В исследовании, проведенном с использованием оценки состояния пациентов с ВАП по шкале CPIS в динамике, при назначении адекватной терапии заметное улучшение наблюдалось к 3–5 дню терапии, что было подтверждено соответствующими изменениями показателя PаО₂/FiO₂, достоверно лучшими, чем в группе пациентов с неэффективностью терапии. Возможность сокращения длительности терапии НП подтверждается и другими результатами исследований, показывающими, что назначение адекватной эмпирической терапии в течение 8 и 15 дней у пациентов с ВАП приводит к одинаковой эффективности лечения.

Т.о., при эффективной эмпирической АБТ ее длительность может быть сокращена до 7 дней. В случае использования аминогликозидов для эмпирической терапии их применение может быть прекращено через 5 дней у пациентов с клинической эффективностью лечения.

3. дополнительные мероприятия:
   • профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования;
   • симптоматическая и патогенетическая терапия [показать] ;

     Некоторые симптомы, возможное развитие которых у пациентов с НП требует интенсивной терапии

     Симптомы	Поддерживающая терапия	Меры в случае безуспешности первичной терапии
     В динамике прогрессирующее ухудшение состояния вплоть до нарушения ментального статуса ЧДД более 30 в мин Диастолическое АД менее 60 мм рт. ст Мочевина крови более 7 ммоль/л Гипоксия - РаО2 < 8 кРа Гиперлейкоцитоз > 3ОООО мм3 Альбумины крови < 30 г/л Появление эпизодов фибрилляции предсердий Прогрессирующие сливные лобарные очаги в легких	Подача кислорода через маску В/в введение жидкости Инотропная поддержка	Перевод больного в ОРИТ для терапии сердечной и дыхательной недостаточности + мониторинг

     Nota bene! Развитие критического состояния в случаях, если оно не связано с приемом антибиотиков, не требует отмены антибактериальной терапии.

     В связи с отсутствием аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, нет необходимости использования в терапии НП иммуномодуляторов (Т-активин, тималин, тимоген, ронколейкин, вобэнзим), ингибиторов протеаз, синтетических эндорфинов (даларгин), актовегина, цитохрома С, иммуноглобулинов для подкожного и внутримышечного введения.

   • профилактика (коррекция) полиорганной недостаточности и/или септического шока

Типичные ошибки ведения пациентов с НП
Ошибки, допускаемые при ведении пациентов с НП, можно условно разделить на две группы: ошибки диагностики [показать] и терапии [показать] .

Профилактика НП

В настоящее время врачи располагают данными большого числа контролируемых исследований, доказывающих преимущества того или иного метода профилактики НП. Большой популярностью пользуется предложенная Center for Diseases Control and Prevention (CDS) система рекомендаций по профилактике НП как в обычных отделениях больниц, так и ВАП в отделениях интенсивной терапии. Однако для практического здравоохранения система научной аргументации различных методов профилактики, вокруг которой и строятся рекомендации, несколько громоздка.

В "A Guide to infection Control in the Hospital" (2002) даются конкретные рекомендации по профилактике НП в целом [показать] и ВАП в частности [показать] .

Относительно новым направлением в предотвращении ВАП является использование методов, снижающих колонизацию ротоглотки и ЖКТ патогенными микроорганизмами - селективной деконтаминации (СД) ЖКТ.

Режимы селективной деконтаминации ЖКТ у пациентов ОРИТ

Препараты	Режимы использования
Полимиксин 2% Гентамицин 2% Амфотерицин В 50 тыс. ЕД	1 г густой пасты смазывать слизистую полости рта 4 р/день
Полимиксин 0,1 г Гентамицин 0,08 г Амфотерицин В 150 тыс. ЕД	По 10 мл 4 раза в день вводить в желудок через назогастральный зонд

Наряду с местной профилактикой, рекомендуется системное использование антибиотиков, таких, как цефтриаксон по 1 г 1 р/сутки в/в или цефотаксим по 1 г 2 р/сутки в/в или 2 г 1 р/сутки в/в капельно медленно. По данным исследований использование режимов селективной деконтаминации вместе с системным введением антибиотиков снижает летальность от респираторных инфекций среди пациентов ОРИТ с 30% до 24%.

Антибиотико профилактику ВАП целесообразно разделять по продолжительности проведения на

• длительный курс - весь период ИВЛ - режим селективной дeконтаминации вместе с системным использованием антибактериальных препаратов
• короткий курс - системное применение антибактериальных препаратов не более 24 часов. Данных, доказывающих преимущество короткого курса еще недостаточно.

Источники конспектирования:

1. Нозокомиальная пневмония: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Пособие для врачей, 2004
2. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей, 2005